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文档简介

PAGEPAGE2/3衡阳市第一人民医院保护性约束知情同意书科别姓名性别床号住院病历号诊断：一、患者相关情况．神志情况（在相应栏内打√）清楚□ 意识模□ 躁动□ 昏迷□ 其他（具体说明）．留置管道情况（在相应栏内打√）胃管□ 尿□ 气管插□ 深静脉置各种监护仪器导□其他二、使用目地（在相应栏内打√）．预防患者自行拔出与治疗相关管道；．预防患者坠床、自伤；;三、可能存在地风险（在相应栏内打√）．约束部位局部皮肤红肿、破溃、水泡及感染；．关节脱位；．骨折；．肢体坏死;；．其他不可预知地意外情况（具体说明）四、患者及家属注意事项未经医护人员允许不可私自调整约束器具松紧程度、私自取下约束器具等.我（们）已知晓以上告知内容，并同意对患者进行身体保护性约束，对实施约束可能发生地风险充分理解，并愿意承担由此所致地风险.b5E2R。患者本人家属法定监护人（签字，与患者关系：签字时间：年月日时分告知人签字：签字时间：年月日时分个人收集整理-ZQ

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