《阻断院感注射传播-让注射更安全(2015-2018年)》

1、阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）专项工作指导方案注射是医院感染传播的重要途径。安全注射是阻断医院感染传播，保障患者安全和医务人员职业安全的基本路径和有效措施。长期以来，全球范围内因不安全注射导致的医疗保健相关感染问题一直存在。采取有效措施改善安全注射状况，通过实施安全的注射来保障注射安全目标的实现已经成为全球医疗服务领域在思想上、行动上的共识。就加强医院感染与医疗保健相关感染防范的角度而言，阻断感染经注射途径传播是保障注射安全的首要目标和核心任务。它不仅包括阻断接受注射患者可能获得的感染，也包括阻断注射操作者或参与者因职业暴露而可能获得的感染，还包括阻断因接触处理不当的注

2、射用具而可能获得的感染。为有效阻断卫生保健服务中经注射途径传播感染发生。在全国范围内广泛推行安全注射理念和实践，推动血源性病原体职业接触防护导则、静脉治疗护理技术操作规范、医疗废物管理条例的有效落实，致力于减少因非必要注射、非安全注射导致的医疗保健相关感染和医务人员相关职业暴露事件的发生，保障患者安全和医务人员职业安全，遵循世界卫生组织（WHO）关于安全注射的规范，结合国情实际，从医院感染防控角度出发，特实施本专项工作指导方案。本方案中所指的安全注射，特指注射操作的安全性以及注射产生废物的管理（相关名词释义见附件1）。一、工作主题阻断院感注射传播，让注射更安全。二、工作目标（一）总体目标推动安

3、全注射理念建立与规范执行，实现安全注射持续改进，推动和促进我国医院感染管理整体能力和水平的提升。（二）具体目标.开展基线调查，掌握医疗卫生机构安全注射基本情况；.加强安全注射知识宣传教育与技能培训，提升医务人员安全注射的意识、知识和技能；面向患者普及安全注射常识，鼓励患者积极参与，提倡对出院后居家注射操作的患者或家属进行安全注射教育；倡导医疗卫生机构加强多部门合作，优化安全注射环境；.建立、完善安全注射制度、操作规范及规程，并着力推进安全注射操作规范及规程的落实；强化不安全注射风险识别、评估与干预，防范因非安全注射导致的医院感染以及医务人员职业伤害事件的发生；.探索符合实际的安全注射最优模式和

4、最佳实践，制定并实施安全注射持续改进长效机制。（三）量化指标.医疗卫生机构安全注射环境、设施条件、器具配置等合格率100%；.医务人员安全注射培训覆盖率100%；.医务人员安全注射知识知晓率三95%；.医务人员安全注射操作依从率三90%；.规范使用一次性无菌注射器实施注射率100%（硬膜外麻醉、腰麻除外）；.医疗卫生机构对注射后医疗废物正确处理率100%；.医疗卫生机构内部安全注射质控覆盖率100%；.医务人员注射相关锐器伤发生率较基线下降加；各省级医院感染与护理专业质量控制机构紧密配合，根据专项工作指导方案统一部署，共同开展以下工作：（一）第一年（2015.07-2016.06）.完成安全注

5、射全国基线抽样调查对本区域的医疗卫生机构安全注射现状开展调查。调查基本内容至少应包括医疗卫生机构内安全注射用品配置；注射后医疗废物管理；医务人员安全注射知识培训率、知晓率、操作正确率、因注射所致锐器伤发生率等，安全注射现状调查表见附件2。每个省级地方参与现状调查的医疗卫生机构数不少于80所，其中，二、三级综合医院各15所（其中县级医院不少于5所）；二、三级专科医院各5所；农村一级医院、城镇社区卫生服务机构、门诊部和诊所各10所。.制定并实施第一年度工作方案，主要内容包括：（1）本地区、本单位实施安全注射的工作方案、考评细则，有计划地开展安全注射的宣传、教育和培训；（2）立足安全注射现状，查找存

6、在风险和隐患，借鉴国内外成功经验和实践，制定符合本地区、本单位实际的安全注射制度，明确安全注射规范、标准操作规程及质量控制要求；（3）对影响安全注射的内部环境、设施和流程进行改造。（二）第二年（2016.72017.06）制定并实施第二年度工作方案，主要内容包括：（1）医疗卫生机构安全注射环境、设施条件、器具配置等全部符合要求；（2）促进医务人员建立良好安全注射意识，提高安全注射行为依从率，降低安全注射相关职业暴露风险;（3）建立完善、适用、可操作的安全注射质量控制与持续改进工作机制，有效实施内部质量控制；（4）省级医院感染、护理质量控制机构共同对本区域专项工作指导方案执行情况开展调研。督导调

7、研内容参照安全注射工作现场督导调研表（附件3），督导范围、方式和频次可根据本地区实际情况确定。（三）第三年（2017.072018.06）1.制定并实施第三年度工作方案，主要内容包括：（）制定并实施安全注射质量控制与考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索安全注射最优模式和最佳实践，建立安全注射质量持续改进长效机制；（2）对专项工作指导方案推进过程中的成功经验和实践进行总结、普及和推广，促进安全注射行业共识的达成和操作规程的建立；（3）制定并实施国家安全注射目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施。（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。

8、2.实施效果评价抽取不同地区、级别的医疗卫生机构开展干预后的安全注射工作状况调查。调查内容和方法与第一年度的现状调查相同，具体评价：（1）工作总体目标、具体目标和量化指标的完成情况；（2）医疗卫生机构安全注射质量管理与控制工作开展情况；（3）推进安全注射工作的经验、措施、方法及质量持续改进建议等；（4）对全球推进安全注射的贡献。（一）第一年（2015.07-2016.06）.医疗卫生机构安全注射环境、设施条件、器具配置符合安全注射指南规定，合格率三60%；.区域内医疗卫生机构安全注射培训覆盖率100%；医疗卫生机构内安全注射相关人员培训覆盖率100%;.相关人员安全注射知识知晓率三75%；安全

9、注射行为依从率三75%；操作正确率三75%。(二)第二年(2016.72017.06).医疗卫生机构医务人员安全注射知识知晓率三90%；行为依从率三80%；操作正确率三85%；.医疗卫生机构安全注射用具选用正确率100%；注射后医疗废物正确处理率100%；.医务人员注射相关锐器伤发生率较基线下降三10%；.医疗卫生机构内部安全注射质控覆盖率100%。(三)第三年(2017.072018.06).医疗卫生机构医务人员安全注射知识知晓率三95%；行为依从率三90%；操作正确率三95%；.医务人员注射相关锐器伤发生率较基线下降三20%；.完成本地区、本单位安全注射专项工作执行报告和结果评估报告。附件

10、：1.相关名词释义.安全注射现状调查表.安全注射工作现场督导调研表.现场观察表.注射：注射是指采用注射器、钢针、留置针、导管等医疗器械将液体或气体注入体内，达到诊断、治疗等目的的过程和方法。本方案中所指的注射，不仅包括肌内注射、皮内注射、皮下注射、静脉输液或注射、牙科注射；还包括使用以上医疗器械的其他操作（如采血和各类穿刺等介入性操作）。.安全注射：安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险、以及注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。.安全注射行为依从率：实际工作中符合操作要求与依从安全注射要求行为之比的百分率。.医疗保健相关感染（healthcare-assoc

11、iatedinfections）：医疗保健相关感染是指患者或就诊者在诊断、治疗和预防等医疗保健活动活动中所获得的感染。提供医疗保健活动的场所包括医院（门急诊和住院部等）、体检中心、预防保健门诊、家庭护理单位等。附件附件 安全注射工作现场督导调研表本表适用于各级医院感染质量管理与控制中心等机构和组织对医疗卫生机构安全注射实际情况进行督导，也可供医院机构内部督导参照使用。一、医疗卫生机构基本信息.医疗卫生机构名称：.所在区域：省（市、自治区）市（区）县（区）乡（镇）.医疗卫生机构类型：A综合医院B专科医院（具体专科名）C基层医疗卫生机构.医疗卫生机构级别：A三级B二级C一级及以下.医疗卫生机构性质

12、A公立医院B民营医院C个体诊所D其他（请注明）.医疗卫生机构规模（填写2014年数据）指标数目指标数目实际开放床位（张）平均住院日（天）出院人次数在岗医生总人数门诊人次数在岗护士总人数二、安全注射用品配置情况.询问医疗卫生机构中是否重复使用注射器（硬膜外麻醉、腰麻除外）：口是口否.医疗卫生机构中是否重复使用采血器：口是口否.医疗卫生机构使用注射器中一次性使用无菌注射器所占比例为%。.医疗卫生机构输液中留置针所占比例为%。.现场查看手卫生设施和锐器盒配备情况（治疗车抽查至少10辆、治疗室抽查至少10间；以上数量不足10时则全部查看；注射室全部查看）速干手消毒液（）流动水洗手池（%）洗手池配备洗手

13、液（）洗手池配备干手设施（）锐器盒（）治疗车治疗室注射室采用不定项选择题就以下知识点书面抽查医师（生）、护士各至少20人（医疗卫生机构中医师（生）或护士人数不足20人时，则应对该类别全部人员进行调查）。医师（生）的知晓率为%，护士的知晓率为%。调查的问题如下（需全部回答正确，方作为知晓）：（一）无菌操作技术方面.注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。.疑似有污染的药品不可以使用。.消毒剂在有效期内使用。.一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到一人一针一管一用）。.皮肤消毒后应完全待干后再进行注射。.使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器

14、和针头抽取溶媒。.注射操作前应进行手卫生。.皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。.必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。.操作后应进行手卫生。（二）锐器伤防护方面.禁止双手回套针帽。.禁止用手分离注射器针头.接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。.禁止手持锐器随意走动。.禁止将针等锐器随手传递。.进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。（三）医疗废物处置方面.锐器盒需防渗漏、防穿透。.锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。.锐器盒放置的位置醒目且方便使用。.锐器使用后应立即放入锐器盒内。.应正确使用锐器盒。分别抽查包含注射

15、、输液、采血三项的操作共计至少15次（三项中各单项抽查均不少于5次），以上三种操作没有全部具备的医疗卫生机构，每缺一项，抽查总次数相应减少5次。抽查包括无菌操作技术和利器、锐器伤防护两个方面（现场观察表见附件4）。此外，查看治疗车和治疗室配置锐器盒情况、停止使用的锐器盒的转运过程及其储存地点、医疗废物处置单位的资质等。（一）无菌操作技术和利器、锐器伤防护方面现场观察共次（注射次、输液次、采血次）安全注射执行共次（注射次、输液次、采血次）安全注射依从率%（注射%、输液%、采血%）（二）医疗废物处置方面.锐器盒是否防渗漏、防穿透（查看个）：口是口否（全部符合才勾是）.锐器盒是否满3/4时及时封闭（

16、查看个）：口是口否（全部符合才勾是）.是否每个可能产生锐器的处所（查看处）均配置有锐器盒：口是口否.是否每辆治疗车均配置有锐器盒（查看辆）：口是口否.是否未发现一次性使用锐器盒有重复使用情况：口是口否.锐器盒在转运过程中，是否确保密封（查看_个）：口是口否口未查见.医疗废物处置单位是否具有相应资质：口是口否医疗卫生机构注射后废物是否规范：口是口否（注：以上1-7任何一项勾否，此处则勾否）医院名称病区/科室日期20年月日操作者：口护士口医生操作类型：口注射口输液口抽血（一）无菌操作技术方面项目是否观察到（是，打）是否执行（是，打）1.是否使用一次性使用无菌注射器进行注射操作2.是否使用一次性使用无菌注射器或真空采血针进行采血3.是否使用一次性输液器进行输液4.是否无复用一次性使用无菌注射器的情况5.是否无只换针头不换注射器的情况6.查看一次性使用无菌注射器，其是否处于有效期内7.注射用药及溶媒是否处于有效期内8.一次性使用无菌注射器或输液器外包装是否无破损9.是否没有使用疑似有污染的的药品10.本应单剂量使用的药品是否没有分次使用或多人次使用11.必须使用多剂量用药时