诊断病理学复习课件

1、诊断病理学diagnostic pathology绪论诊断病理学概念诊断病理学的任务诊断病理学的检查方法及评价临床医生如何应用诊断病理学病理学常用研究方法诊断病理学概念病理诊断：泛指应用病理学理论和技术，对取自机体内生前或死后的病变组织、细胞进行形态学观察、分析作出的疾病诊断诊断病理学（外科病理学）：指临床上由于诊断和治疗的需要，对取自病人活体内的病变组织、细胞，进行病理诊断的一门医疗实践科学病理学的一个分支诊断病理学的任务确定疾病的诊断为临床选择治疗方案提供依据提供疾病的严重程度和预后的信息帮助临床判定病情取向及疗效为科学研究积累宝贵的资料、发现新病种等诊断病理学的检查方法及评价活体组织检查

2、术前活检：创伤小，绝大多数能帮助临床确诊术中活检：确定病变性质、了解病变、确定所取标本是否含有预定的组织器官或病变术后活检：检查全面、细致，诊断更可靠细胞学检查通过对患者病变部位脱落、刮取和穿刺抽取的细胞进行病理形态学观察，作出定性诊断。目前主要应用于肿瘤诊断食管癌发病情况：我国高发，40岁以上中年男性病因和发病机制： 1.环境因素：微量元素缺乏 2.饮食因素：发酵霉变食物 3.病毒感染：HPV好发部位：食管中段多见遗传学食管鳞状细胞癌（SCC）1.食管炎 低级别上皮内肿瘤：P53突变2.低级别 高级别上皮内肿瘤：P53突变、FHIT基因缺失3.高级别上皮内肿瘤 浸润型癌： Cyclin D1

3、过表达、EGFR扩增、c-myc扩增前列腺素水平降低为胃粘膜疾病的重要因素胃粘膜自身能合成多种前列腺素前列腺素能够保护粘膜免受有害物质的侵袭，减少非甾体类抗炎药物所致的粘膜损伤生长抑素、神经降压素和脑啡肽等通过刺激前列腺素的生成而实现保护细胞的作用补充外源性前列腺素有保护和治疗胃粘膜病变的作用幽门螺杆菌感染为胃粘膜疾病的另一重要因素Hp与慢性胃炎、消化型溃疡、胃癌、胃食管反流病等有关Hp致病机制：1.动力因素：动力强的Hp菌株致病力强并能产生空泡毒素，动力弱的致病力弱也不产生空泡毒素2.粘附作用： Hp具有较强的嗜组织性，一旦穿过粘膜层，就特异的粘附并定居在胃粘膜上皮细胞表面，胃窦部多见（粘附

4、分泌细胞）3. Hp的尿素酶：对Hp的生存起重要作用。可催化尿素分解为氨和CO2，氨中和Hp周围的胃酸，对Hp起保护作用；氨能降低粘液中粘蛋白的含量，削弱屏障功能4.脂多糖（LPS）：Hp产生的LPS能抑制层连蛋白与其受体的结合5.空泡毒素（VacA）：引起细胞空泡化6.细胞毒素相关蛋白（CagA）：所有的Hp 均有VacA基因，但只有60% 的 Hp 有CagA。 CagA 基因仅出现于VacA 产生细胞毒效应时小肠型完全肠化：由小肠吸收细胞、杯状细胞、Paneth细胞组成小肠型不完全肠化：由粘液柱状细胞、杯状细胞组成，无成熟吸收细胞、 Paneth细胞大肠型完全肠化：由大肠吸收细胞、杯状细

5、胞组成，无Paneth细胞大肠型不完全肠化：由粘液柱状细胞、杯状细胞组成，无成熟吸收细胞年龄和性别：30岁以后呈快速且稳定增长，老年高发。男性多于女性地域特点：60%发生在发展中国家，日本、中国为高发区好发部位：胃窦，近小弯侧症状和体征：50%的患者可能主诉有非特异性胃肠道消化不良，但早期胃癌常不引起症胃癌早期胃癌形态隆起型表浅型凹陷型进展期胃癌癌组织浸润超过粘膜下层达肌层以下预后差，5年生存率约10%大体形态分三型 息肉型溃疡型浸润型-革囊胃管状腺癌（最多见）显著扩张或呈裂隙样和分支导管腺泡状结构分化差的实体癌细胞呈柱状、立方状、透明细胞 组织学类型WHO分类管状腺癌分级高分化：腺癌具有规则

6、的腺体结构中分化：介于高分化与低分化之间的腺癌低分化：腺癌由难以辨认的、高度不规则的腺体组成；或单个细胞孤立排列、或多个细胞形成实性条索，其中可见黏液分泌高或中分化：低度恶性低分化：高度恶性乳头状腺癌为高分化癌具有伸长的指状突起，表面被覆柱状或立方细胞，轴心为纤维血管结缔组织部分显示管状分化乳头状管状 组织学类型WHO分类印戒细胞癌超过50%的成分由孤立或小团状、包含有细胞内黏液的恶性细胞组成细胞表浅性分散于固有层中，使胃小凹与腺体之间的距离加大 组织学类型WHO分类组织学类型Lanren分类肠型胃癌：主为腺体结构，间质结缔组织相对较多弥漫型胃癌：黏附力差的细胞弥漫性地浸润胃壁，可见少量腺体或

7、无腺体形成混合性癌：肠型和弥漫型比例大致相同概念：一组来源于原始间充质细胞的非定向分化的肿瘤发病年龄：5070岁（6080岁）性别：男女之比1.1：1发生部位：60%70%发生在胃（占恶性胃肿瘤的2.2%）20%30%发生在小肠10%在结肠、直肠、食管（食管和结肠的GIST极为罕见）特殊部位：阑尾、胃肠道外（腹腔其他脏器、肠系膜、盆腔脏器、腹膜后）临床特点：临床症状变化多端，从无症状到非特异性的腹部不适、腹痛或触及腹部肿块（主诉的症状常是腹部存在位置不清的不适）肿瘤较小时常无症状，往往在普查和其他手术时无意中发现常见症状为消化道出血（黏膜溃疡形成）少数可伴发热、体重下降、晕厥、肿瘤破裂致急腹症

8、恶性者最常的远处转移是肝，其次是肺和骨胃GIST以黑便和腹部不适为主小肠GIST以便血、腹痛和腹部肿块为主直肠GIST以便血和排便习惯改变为主发生急腹症的病例虽少，但常为小肠GIST破裂所致伴发疾病：普通伴发疾病同时或先后合并其他肿瘤性或非肿瘤性疾病（文献报道约27%的患者同时具有第二个和第三个肿瘤，常为消化道上皮性肿瘤，如胃癌、食管癌等）提示在消化道肿瘤诊治过程中，要考虑到体内肿瘤发生的多样性，避免漏诊和漏治伴发疾病：特殊伴发疾病Carneys三联征：胃GIST、肺软骨瘤、肾上腺外副神经节瘤神经纤维瘤病型：NF型相关的GIST多发生于小肠家族遗传性GIST：伴发皮肤色素过度沉着和系统性肥大细

9、胞增生症大体特点：20%30%病例伴溃疡形成多数境界清楚、孤立性，呈膨胀性生长表面血供丰富，切面平坦，灰白、灰红色。体积大者可有出血、坏死、囊性变、钙化等继发改变多结节腹膜种植是恶性GIST的典型表现大体特点：分型：腔内型：肿瘤向腔内突出，呈息肉状，表面粘膜隆起，可继发溃疡壁内型：在肌壁内呈膨胀性生长腔内外型（哑铃型）：自胃肠壁固有肌同时向内外生长，呈哑铃型腔外型：肿瘤向外、向浆膜下生长，肿瘤主体在壁外胃肠道外型：完全表现为肠系膜或大网膜肿块镜下特点：细胞形态由梭形细胞和圆形或多角形上皮样细胞组成梭形细胞胞界不清，核梭形，核端钝圆。可见核端空泡细胞，推挤细胞核，似电灯泡样上皮样细胞胞界清楚，呈

10、圆形、多边形，胞浆丰富，可透亮。可有印戒样细胞、多核细胞、浆细胞样细胞镜下特点：组织结构梭形细胞呈交叉束状、旋涡状或栅栏状排列上皮样细胞弥漫片状、巢索状、器官样、假菊形团样、血管外皮瘤样等排列镜下特点：间质变化易出现出血、囊性变和微囊变可有广泛黏液变性、显著胶原化偶尔可有钙化、骨化等 免疫组化：大部分细胞（85%100%），呈CD117阳性（膜、浆）50%80%呈CD34阳性30%40%呈灶性或弥漫性平滑肌肌动蛋白阳性5%结蛋白阳性 5cm，肠间质瘤4cm核分裂象：胃间质瘤5/50HPF，肠间质瘤 1/50HPF肿瘤性坏死核异型明显瘤细胞丰富，细胞密度大，生长活跃上皮样间质瘤中出现小细胞、腺泡

11、状结构或细胞球样结构非整倍体DNA含量高，PCNA、Ki67高表达等结直肠癌发病年龄：6070岁，50岁以下不到20%，年青人结直肠癌应排除溃疡性结肠炎癌变或家族性结直肠癌分类：遗传性：家族性腺瘤性息肉病癌变（APC基因突变）；遗传性非息肉病性结直肠癌非遗传性（散发性）临床：贫血、消瘦、大便次数增多、粘液血便、腹痛、腹部肿块或肠梗阻等病因学：富含动物脂肪的高热量食物及缺乏运动的生活方式使结直肠癌发生率增高；吃肉、吸烟及饮酒是危险因素；慢性炎症性肠病结直肠癌发生的机制四条通路：1.经腺瘤癌变：即腺瘤腺癌顺序2.锯齿状病变通路：增生性息肉病、锯齿状腺瘤的恶变3.溃疡性结肠炎相关的结直肠癌通路：上皮

12、增生阶段就有P53基因的改变4.幼年性息肉病癌途径临床病理联系：右半结肠肠腔大，癌肿多呈蕈伞型 可长时间无症状左半结肠浸润性生长,肠壁增厚, 管腔狭窄 肠梗阻直、乙状结肠大便习惯改变 粪便表面有血斑附着预后及预测因素：形态学：肿瘤浸润肠壁深层、特别是各层被广泛浸润、浸润边缘呈侵袭性生长、肿瘤呈低分化，预示预后不良淋巴结转移：出现淋巴结转移的数目较多、接近肠系膜边缘、远离原发肿瘤出现转移与肿瘤的不良预后有关血管生成：微血管密度较高则预后不良炎症反应：大量的炎细胞浸润及明显的结缔组织生成说明预后较好遗传性预测标记物：DCC基因表达减少、突变型P53过表达、细胞周期蛋白A高表达、ras基因突变等具有

13、评估预后的价值肝脏常见的病理变化肝细胞的坏死局灶性坏死：点状坏死，嗜酸性小体融合性坏死：相邻成群的细胞坏死桥接坏死：碎屑样坏死：界板肝细胞坏死全小叶和多小叶坏死：大块坏死和亚大块坏死：弥漫性坏死累及肝小叶1/4-1/2为亚大块坏死，累及肝小叶1/2为大块坏死肝脏常见的病理变化肝细胞内病理性色素沉积毛细胆管淤胆：急性淤胆慢性淤胆：胆盐淤积脂褐素：铁铜和铜结合蛋白肝脏常见的病理变化肝细胞内的包涵体Mallory小体：酒精性肝病的特征表现巨大线粒体：常见于酒精性肝炎糖原核：核呈空泡状1抗胰蛋白酶小体：1抗胰蛋白酶缺陷症支链淀粉小体：无色或轻度嗜伊红病毒包涵体：慢性病毒性肝炎的GS分期炎症活动度(G)纤维化程度(S)分级汇管区及周围小叶分期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点灶状坏死1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点灶状坏死或嗜酸性小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成