501内科护理学【讲义】 2

1、第七节心脏瓣膜病病人的护理本节考点护理措施、临床类型、临床表现及并发症心脏瓣膜病（valvular heart disease）是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏 死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、犍索、乳头肌）的功能或结构异常，导致 瓣口狭窄和（或）关闭不全。心室扩大和主、肺小动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对 性关闭不全。二尖瓣最常受累；其次为主动脉瓣。风湿性心脏瓣膜病（简称风心病），是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，与A族乙型溶血性链球菌反复感染 有关。主要累及40岁以下人群，女性多于男性。近年来由于人民生活水平的日益提高，居住与工

2、作条件的 不断改善以及青霉素等药物在预防和治疗链球菌感染的广泛应用，我国风心病的人群患病率已有所下降， 但仍是我国最常见的心脏病之一；瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国呈日益增多趋势。一、常见临床类型临床表现（-）二尖瓣狭窄.病理生理（1）左房衰竭期：在心室舒张时，由于二尖瓣狭窄，使左心房不能正常排空，引起左心房压力增高，左心 房通过扩张和肥厚来代偿，一旦失代偿便发生左房衰竭。（2）右心衰竭期：随着左房压力增高，肺静脉及肺毛细血管压力亦升高，引起肺淤血，严重时可致肺水肿、 肺动脉高压及右心室压力增高、右心室肥大至右心衰竭。同时因通过二尖瓣口的血流减少，心排出量降低 导致冠状动脉及外周动脉灌

3、注减少。.临床表现劳力性呼吸困难为最常出现的早期病症，伴有咳嗽、咯血，随着瓣膜口狭窄加重，出现阵发性 夜间呼吸困难，严重时可致急性肺水肿，此时咳大量粉红色泡沫痰。因心律失常（尤其是房颤）可致心悸。 因心功能减退，心排出量减少可致乏力、疲劳。右心衰竭时，可因胃肠道淤血和体循环淤血，出现食欲减 退、腹胀、肝区疼痛、下肢浮肿。.体检在心尖区可触及舒张期震颤；心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征；心尖区第一心音 亢进及二尖瓣开放拍击音；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂；此外，尚可出现面颊紫红、唇轻度发绢，称“二尖瓣面容”。（二）二尖瓣关闭不全.病理生理 留神室收缩时，由于二尖瓣不能完全关闭，大局部

4、血液进人主动脉时，局部血液返流到左心房, 使左心房的充盈度和压力增加，而左心室的排血量降低。心室舒张时，由于左心房流入左心室的血量较正 常增多。导致左心房和左心室肥大，最后引起左心衰竭，左心衰竭使左心室舒张末期压力增高，左心房压 力进一步增高，以致肺淤血和肺动脉压力增高，引起右心室肥大和衰竭，最后开展为全心衰竭。.临床表现 轻者可无病症，较重者出现疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等左心功能不全的表现，后期可出现 右心功能不全的表现。.体检心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征；心尖搏动增强并向左下移位；第一心音减弱；肺 动脉瓣区第二心音亢进。（三）主动脉瓣关闭不全.病理生理 主动脉瓣关闭不全时，

5、左心室在舒张期不仅接受左心房流入的血液，还要接受由主动脉反流 回来的血液，使左心室负荷增加，肥厚扩张，产生左心衰竭，继后可引起右心衰竭。假设反流量大，主动脉 舒张压显著降低，可引起冠状动脉灌注缺乏而产生心绞痛。.临床表现早期因心排出量增加，病人常主诉心悸，头部强烈的震动感，亦可出现心绞痛，病情开展到 最后可发生全心衰竭。.体检第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音，颈动脉搏明显，脉压增大而产生周围血管征，如毛 细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音等。（四）主动脉瓣狭窄.病理生理 由于主动脉瓣狭窄，排血受阻，使左心室后负荷加重，久之使右心室肥大，导致左心功能不 全。.临床表现 因左心室排血量显著降

6、低，使冠状动脉及脑的血流量减少，可出现心绞痛、眩晕、昏厥甚至 猝死。当左心功能不全时，出现疲乏、劳力性呼吸困难。.体检主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征，可向颈部传导。主动脉瓣区触及收缩期震颤。（五）联合瓣膜病同时具有两个或两个以上瓣膜受损时，称为联合瓣膜病。风湿性心瓣膜病以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不 全较常见。二、并发症（一）充血性心力衰竭风湿性心瓣膜病最常见的并发症，是本病就诊和致死的主要原因。常因风湿活动、妊娠、感染、心律失常、 洋地黄使用不当和劳累而诱发。（二）心律失常以心房颤抖最多见，并发心房颤抖后常诱发或加重心力衰竭。（三）亚急性感染性心内膜炎可

7、见于主动脉瓣关闭不全病人，常见致病菌为草绿色链球菌。临床上常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进 行性贫血，病程长的病人可出现脾大、杵状指等全身感染的表现。心内膜赘生物脱落引起周围动脉栓塞， 其中以脑动脉栓塞最多见。（四）栓塞多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞最为常见。止匕外，长期卧 床的心力衰竭病人有下肢静脉血栓形成时，如血栓脱落可导致肺栓塞。三、治疗原那么.一般治疗预防风湿热复发，定期随访。.手术治疗人工瓣膜置换术为严重主动脉关闭不全的主要治疗方法，应在不可逆的左心室功能不全发生之 前进行。四、护理措施（-）减轻心脏负担.活动与休息按心功能分级安排适当的活动，

8、防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止 便秘。合并主动脉病变者应限制活动，风湿活动时卧床休息，活动时出现不适，应立即停止活动并给予吸 氧 34L / min0.合并主动脉瓣病变应限制活动，风湿活动时卧床休息。（二）风湿的预防与护理风湿活动时应注意休息，病变关节应制动、保暖，并用软垫固定、防止受压和碰 撞，可用局部热敷或按摩，增加血液循环，减轻疼痛，必要时遵医嘱使用止痛剂如寒痛乐外敷、口服非留 体抗炎药如阿司匹林等。（三）心衰的预防与护理预防呼吸道感染及风湿活动、注意休息、保持大便通畅、严格控制人量及静脉输液滴速，如发生心力衰竭 置病人半卧位，给予吸氧，给予低热量、易消化饮食，少量

9、多餐，适量补充营养，提高机体抵抗力。（四）防止栓塞发生L指导病人防止长时间盘腿或蹲坐、勤换体位、肢体保持功能位，腿部常活动保持肌肉张力，以防发生下 肢静脉血栓。.合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。.防止剧烈运动或体位突然改变，以免附壁血栓脱落，动脉栓塞。.观察栓塞发生的征兆脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫；四肢动脉栓塞可引起肢体剧烈疼 痛、皮肤颜色及温度改变；肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛；肺动脉栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发 绢、咯血、休克等。（五）亚急性感染性心内膜炎的护理严格执行无菌操作规程完成各项无菌操作，预防风湿复发；出现亚急 性细菌性心内膜炎时应注意休息，作血培养以查

10、明病原菌；注意观察体温、血红蛋白、新出血点、栓塞等 情况。合理饮食，补充营养和铁，提高抗病能力。五、健康教育注意休息及活动的安排，合理饮食，坚持治疗，防风湿复发，加强自我保健，防寒保暖，加强锻炼，监测 体温。反复扁桃体炎者，手术切除。练习题：1.患者女性17岁，诊断为风湿热1年，医生考虑患者病变已侵犯到心脏，风湿性心脏瓣膜病最常见的并发 症是A.充血性心力衰竭B.心源性休克C.室性心律失常D.下肢静脉血栓E.贫血2.慢性风湿性心脏瓣膜病最常受累的瓣膜是A.二尖瓣B.肺动脉瓣C.三尖瓣D.静脉瓣E.主动脉瓣3.在我国，目前引起心房颤抖最常见的病因是A.剧烈运动后B.情绪激动C.急性酒精中毒D.风

11、湿性心脏病二尖瓣狭窄E.缩窄性心包炎第八节感染性心内膜炎病人的护理木节考点病因、并发症及护理一病因:主要由链球菌和葡萄球菌感染,急性感染性心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起,亚急性感染性心 内膜炎由草绿色链球菌感染最常见二临床表现：（一）病症.发热:是感染性心内膜炎最常见的病症.非特异性病症:脾大、贫血、杵状指.动脉栓塞：脑栓塞发生率高（二）并发症：心脏并发症最常见，细菌性动脉瘤多见于亚急性感染性心内膜炎，神经系统受累表现有1/3 病人发生三、辅助检查：尿常规显微镜下有血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死；红细胞管型和大量蛋白尿提 示弥漫性肾小球肾炎；血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最有价值

12、的方法四、治疗原那么：早期应用，充分用药，静脉用药为主，青霉素敏感的细菌治疗至少用药4周五、护理措施：饮食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食，注意补充蔬菜、水果；高热病人应卧 床休息，给与物理降温和温水擦浴、冰袋等，采集血标本对于开始治疗的亚急性心内膜炎病人应在第一日 每间隔1小时采血1次，共3次，假设次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗 第九节心肌疾病病人护理本节考点临床表现、体征一、扩张型心肌病常见的心肌病，主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病 常伴有心律失常、血栓栓塞、病死率极高，也是导致心力衰竭最常见的病因。（一）临床表现：心

13、脏扩大为主要体征（二）辅助检查：X线检查：心影明显增大，心胸比0.5,肺淤血；心电图可见心房颤抖，传导阻滞；超 声心动图有心腔轻度扩大，以左心室扩大显著，后期各心腔均扩大，室壁运动减弱，提示心肌收缩力下降（三）治疗原那么：针对充血性心力衰竭和各种心律失常，预防栓塞赫猝死，提高生活质量和生存率；病症 治疗选用受体阻滞剂,从小剂量开始;外科治疗可以心脏移植二、肥厚型心肌病是以心室非不对称性肥厚，并累及室间隔使心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下 降为基本病态的心肌病，为青年猝死的常见原因（一）临床表现：劳力性呼吸困难，有胸痛、心悸、多种形态的心律失常；室性心律失常、室壁过厚、左

14、室流出道压力阶差大、常是引起猝死的主要危险因素（-）体征：心脏轻度增大，能听到第四心音，流出道有梗阻的病人可在胸骨左缘第3-4肋间听到粗糙的 喷射性收缩期杂音，心尖部也常可听到收缩期杂音（三）辅助检查：心电图最常见左心室肥大，病理性Q波；超声心动图是主要诊断手段，室间隔的非对称 性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比21. 3（四）治疗：药物治疗建议用受体阻滞剂第十节心包疾病病人的护理本节考点：临床表现、体征、穿刺术配合一、急性心包炎（一）临床表现;心前区疼痛是纤维蛋白性心包炎主要病症，疼痛常与呼吸有关，常因咳嗽、深呼吸、变换 体位或吞咽而加重；呼吸困难是心包积液时最突出的病症；全身病症有干咳、

15、声音嘶哑、吞咽困难（二）体征：心包摩擦音：是纤维蛋白性心包炎的典型体征，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间、座 位时身体前倾，深吸气最为明显；心前区听到心包摩擦音就可诊断心包炎。急性心脏压塞可因动脉压极度 降低、奇脉难以发觉出来（三）辅助检查：X线对渗出性心包炎有一定价值，可见心影向两侧增大、心脏波动减弱或消失，尤其肺 部无明显充血而心影显著增大是特征性表现二、缩窄性心包炎是心脏被纤维化或钙化的心包致密厚实的包围，使心室舒张期充盈受限而引发一系列循环障碍的疾病（一）病因：结核性心包炎最常见，其次化脓或创伤性心包炎（二）临床表现:常见病症劳力性呼吸困难,疲乏,食欲缺乏,上腹胀满或疼痛,体征可见颈静脉怒张,肝大、 腹水、下肢水肿，心率增快，可见Kussmaul征（吸气时