201x年护理安全分析(上传文档)课件

1、2015年护理安全分析护理部2016年1月主要内容2015年护理安全情况2015年护理不良事件特征原因分析启示一、2015年护理安全情况welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience概况全年未发生护理安全事故压疮发生率0接报护理不良事件22起1月 12:30，某病房卫生间，患者如厕后即将离开坐便器时突感头晕后跌倒。当时家属在旁陪护，未告知医护人员，将其扶上床。医生次日查房时患者诉右肩部疼痛，并告知医生跌到经过。后果：患者右锁骨骨裂。一、2015年护理安全情况 17:40， 某病

2、房，患者准备上厕所时跌倒在床旁地面上，当时无家属陪伴。后果：患者左股骨粗隆间骨折。3月 13:50，某病区，当班护士给某床患者从右小腿静脉采血后未松止血带。后果：患者右足中度水肿，原止血带压迫处瘀紫。一、2015年护理安全情况 20:46，某病房，家属到护士站告知患者自行拉下床栏下床小便，不慎跌倒。后果：患者前额处有一长约3cm三角形伤口。 13:20,某手术间，手术结束后，护士未及时取下刀片，将手术刀放置在治疗车边缘，推车至污洗间，准备终末处理，护工经过时不慎被刀片划伤腰部。后果：护工划伤腰部，伤口约3cm。6月一、2015年护理安全情况 20:00，某病区公共卫生间，患者在家属陪同下到公共

3、卫生间解小便，后被蹲位便器突出部分绊倒。后果：患者肱骨内、外踝骨折。7月 19:40，某病房卫生间，患者在家属陪同下上厕所，从马桶上起身时臀部着地。后果：患者诉腰部疼痛，有其他部位潜在损伤的危险。一、2015年护理安全情况 12:00，某病区，护士分发处方药，未仔细核对处方，把一出院病人的药分发给在院病人。潜在后果：病人发生药物不良反应。 00:30，某病房，患者上厕所途中不慎跌倒。后果：患者头部有6cm外伤，CT显示皮下血肿，未有颅内出血病变。10月 06:00，某病房，患者在家属陪同下如厕后回床，自行上床时体力不支跌倒，头部磕碰于床栏。后果：患者左额部1.5cm外伤。一、2015年护理安全

4、情况 17:20，某病房，护士交接班时病人在床，精神一般，沟通无异常，18:25家属发现患者不在床。后果：处理不当会有医疗纠纷。 02:00 ，某病房，护士巡视病房，发现患者坐于床旁椅上，劝其上床不听。02:45患者从椅子上摔倒。 后果：患者左侧眼眶外侧伤口长约1.5cm。表1 2015年护理不良事件发生月份（n=22）分类例数占总例数百分比1月29.09%2月00.00%3月313.64%4月313.64%5月313.64%6月29.09%7月313.64%8月00.00%9月00.00%10月627.27%11月00.00%12月00.00%二、2015年护理不良事件分布特征二、2015年

5、护理不良事件分布特征二、2015年护理不良事件分布特征二、2015年护理不良事件分布特征表3：2015年护理不良事件性质分类表（n=22）分类例数占总例数百分比跌倒940.91%用药错误418.18%非计划拔管418.18%操作/流程错误29.09%烫伤14.55%其他29.09%二、2015年护理不良事件分布特征表4：2015年护理不良事件发生场所分布表（n=22）分类例数占总例数百分比病房1359.09%卫生间627.28%处置室14.55%护士站14.55%门诊输液14.55%二、2015年护理不良事件分布特征二、2015年护理不良事件分布特征表5：2015年护理不良事件责任护士工作年限

6、分布表（n=22）分类例数占总例数百分比累积百分比1年418.18%18.18%2年1045.45%63.63%3年29.09%72.72%4年14.55%77.27%5年及以上522.73%100.00%二、2015年护理不良事件分布特征2014年2015年护理不良事件环节对比有家属77.8%，无家属22.2%；直接摔倒地面77.8%，碰到床栏11.1%，被突出物绊倒11.1%。跌倒事件简要分析5 WWHAT跌倒/坠床用药错误非计划拔管操作/流程错误烫伤其他病房、卫生间、处置室等WHENWHEREWHOWHY3-7月，尤其是10月；18:00次日7:45病人；低年资护士加强18:00至次日07:45 护理质量控制和护理安全防范及保障。加强对低年资护士培训督促考核，尤其是三查七对制度执行、病情观察判断、风险评估能力等。加强对就诊环境设施的检查，杜绝安全隐患。四、启示HOW加强对患者及家属环境和基础设施使用方法的宣教，尤其注重对60岁以上、服用特殊药物、接受特殊治疗措施病人的宣教，及