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文档简介

1、PAGE PAGE 3新表2 厦门市工伤保险待遇审核表（适用：5-10级伤残、轻伤或申请单项医疗费用者，填写前应认真阅读表后须知）用人单位（盖章）： 待遇审核号：申 请 人性 别受 伤时 间相片(一吋彩照)身份证号受 伤部 位伤残等级鉴 定时 间医 疗起 止选择工伤保险待遇，申请转入账户：医疗、康复费，劳鉴费，一次性伤残补助金，辅助器具费，其他待遇 ；属内项目申请转入，本单位开户银行 账号 ；医疗费、康复，一次性伤残补助金，辅助器具费，停工留薪期待遇，其他待遇 ；属内项目申请转入，工伤职工 银联卡 ；医疗及康复费用医疗费（元）康复费（元）项目单位已付社保核定项目单位已付社保核定门诊住院门诊住院

2、药 费药 费治疗费治疗费检查费检查费床位费床位费手术费手术费诊察费诊察费鉴定费鉴定费其 他其 他小 计小 计共计:共计:停 工留 薪期 的待 遇住院伙食补助费住院天数： 伙食补助标准： ；小计： 元异地就医费用交通费往返交通费： 等待期交通费： 小计： 元伙食补助天数： 伙食补助标准： 小计： 元住宿费等待期间天数： 住宿限额标准： 小计： 元一次性伤 残补助金一次性伤残补助金，按本人缴费工资 元/月，给予 个月，合计￥: 元.本人缴费工资=( 元/月 月) （ 元/月 月） 月= 元辅 助器 具辅助器具名称： 金额：￥: 保修时间及内容：工伤保险基金应支付各项待遇： 金额(大写) 拾 万 仟

3、 佰 拾 元 角 分；共计金额（小写）￥：（属轻伤事故且医疗终结后，无留下后遗症的，应让工伤职工在本栏目内，亲笔声明：放弃劳动能力鉴定）声明内容：工伤职工（签名及指印）：年 月 日用人单位意见（盖章） 年 月 日社保机构经办人：年 月 日社保机构复核人：年 月 日(社保待遇审核章)年 月 日申请工伤待遇填表须知此表一式一份，用蓝黑墨水填写。此表适用于：5-10级伤残、轻伤职工工伤待遇、工伤医疗待遇、工伤康复待遇、医疗依赖医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇申请。申请工伤待遇时,应认真填写厦门市工伤保险待遇审核表，填明各待遇项目申请转入的账户，在项目后内打选择：转入单位开户行、

4、账号，或转入工伤职工银联卡；若转入其他人账户的，需有用人单位的说明书或其他证明；属轻伤且医疗终结后，经工伤职工认可，明确达不到伤残等级（无后遗症）的，方可声明“放弃劳动能力鉴定”，直接申请医疗费等工伤待遇。申请工伤待遇需提交材料：工伤与职业病认定书复印件一份；劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份；医疗费发票、住院总费用清单；门诊病历及出院小结复印件；转入本人账户的，提供厦门开户带有银联标志的银行卡及复印件一份；身份证及复印件一份。其他特殊情形需提交材料：交通事故（或第三者责任），应提供经济赔偿调解书或法院判决书；配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；延长医疗期限的，应提供市劳鉴办证明；转外就医的，应提供转外就医审批表；旧伤复发的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；医疗依赖的，应提供病历复印件与市劳鉴办

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