呼吸机相关肺炎临床处理和控制措施课件

1、呼吸机相关肺炎的临床处理和预防控制复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所何礼贤呼吸机相关肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP） 高发病率 高病死率 高医疗资源浪费国外资料 VAP累积发病率1860 呼吸机日（VDs）校正发病率 内外科ICU（成人）：1520例次/1000VDs ARDS患者：42例次/1000VDs 归因病死率 2454国内一组调查 医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33，占医院感染构成比的33.1，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。MV3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍。VAP的定义

2、 机械通气（不包括非创伤性）48h后，或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症，并以发病时间在MV启动后240或ARDS 0 38.5-39.0 1指数 240或未证明ARDS 2 36.5或39.0 2X线 无浸润 0白细胞 4.0-11.0 0 弥漫性(或片状) 1(109/dl) 11.0 1 局部浸润 2 带状核500 +1气管分泌物 无病原菌生长 0气管分泌物 6分符合VAP诊断ARRD 1991;143:1121CPIS评价CPIS与BAL细菌指数二者相关性0.8；CPIS6分时BAL微生物学检查有93达到肺炎诊断标准；6分时BAL无一达到肺炎微生物诊断肺炎的

3、标准； CPIS6分诊断敏感性93，特异性和阳性预测值100；尸检对照，CPIS敏感性77，特异性42；CPIS可用监测疗效和尽早停用抗生素，如果在怀疑肺炎应用抗生素3天仍持续低积分，则可停用或减少抗生素。争议 反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性率高、影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗费用增加）； 2.影响VAP预后的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌； 3.决策分析表明：只要临床诊断可能性50%，侵袭性诊断的敏感率38或36；白细胞降低或增高；脓性气管分泌物；PaO2降低如鼻窦炎、血管内装置相关感染等尚无循证医学或专家共识表明

4、其临床结果优于经验性治疗，亦不能证明侵袭性技术优于非侵袭性技术，但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义结果者可免用抗生素，从而改善抗生素治疗的特异性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于研究，一般临床处理中可用非侵袭性采样。 2.诊断方法VAP诊断的“金标准”是组织学和来自组织标本确定的病原学证据，而这是临床上不可能做到的。本建议不拟定诊断标准，而倡导分级诊断方法，并按此报告医院感染监测部门。临床诊断：参考临床诊断和X线诊断节（肺泡浸润，支气管充气征，新的或进展性的浸润病灶）病原学诊断：注明方法和结果。 VAP的抗菌治疗一、经验性治疗与针对性抗微生物治疗（目标治疗）的统一二、经验性治

5、疗的依据和推荐意见1.经验治疗的依据： 影响VAP病原菌类型的主要因素：发病时间、某些特殊病体的特殊危险因素、先期抗生素治疗、局部环境污染情况和ICU内流行菌株。 当地或所在医院（甚至ICU）细菌耐药性的流行病学监测资料； 基础疾病或影响抗生素治疗的因素如肝、肾功能、肥胖、极度消瘦或严重低蛋白血症等； 其他侵袭诊疗技术应用的情况； 患者免疫状态。 3.VAP初始经验性抗菌治疗表2 VAP的初始经验性抗菌治疗临床类型常见病原体抗生素早发性、轻中症肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（MSSA）肠杆菌科细菌代或非抗假单胞菌代头孢菌素；-内酰胺类+ -内酰胺酶抑制剂；“呼吸”喹诺酮类（左氧氟沙星，加

6、替沙星、莫西沙星）；氨曲南+大环内酯类晚发性、重症铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌（MRSA）不动杆菌肠杆菌喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞菌-内酰胺类之一：抗假单胞-内酰胺类*碳氰霉烯类（亚胺配南、美罗培南）氨曲南可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万古霉素、替考拉宁） * 左氧氟沙星、环丙沙星 * 抗假单胞青霉类（替卡西林、哌拉西林、美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）或其联合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦） 避免与喹诺酮类联合三、目标治疗和调整用药1.目标治疗的可靠基础： 依据血液、胸液或侵

7、袭性技术下呼吸道采样培养阳性和药敏试验结果，结合药理学知识，确立目标治疗用药和制订合理方案与疗程， 2.调整用药 （1）气管吸引标本培养结果作为参考，根据临床初始经验性治疗反应，调整用药。 （2）缺少可参考的病原学诊断资料而初始经验性治疗反应不佳，或初始经验性治疗前已接受抗生素治疗者的调整用药十分困难，仍然是经验性的。 表3 已用抗生素患者的经验性调整治疗已用药物首选可选青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺配南喹诺酮类碳氰霉烯类碳氰霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类头孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟（？），头孢哌酮/舒巴坦（？）阿米卡星美罗培南，头孢吡肟（？）* 依据本地药敏

8、监测资料四、策略上的一些考虑 抗生素轮换或循环使用策略 “降阶梯”（de-escalation）策略欧洲多中心随即研究(N=401)VAP抗生素治疗：8d Vs 16d疗程疗效相似；而短程治疗组无抗生素组天数多，其后出现多耐药G-杆菌感染频率显著减少。 AJRCCM 2003;167:A21五、其他有关问题遵循药动学/药效学原理制订用药方案。单药治疗与联合治疗： 重症和晚发性VAP经验性治疗应当是联合治疗，确定病原学诊断的目标治疗以及早发性、轻中症VAP经验性治疗可以单药治疗，但多耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌例外。 气道局部给药：不主张。 关于疗程27例VAP临床和气管吸引物培养的研究，全部

9、接受合理和足够的最初抗生素治疗。肠杆菌科N14铜绿假单孢菌N7，金葡N6，流感N3，肺链N1所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善；流感和肺链全部清除，而肠杆菌科细菌、铜绿、金葡持续，尽管体外药敏显示敏感。新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第2 W提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新的定植出现在第2 W，成为VAP复发的前奏。 AJRCCM 2001;163:1371VAP的预防和控制一、职工教育和感染调查对医务人员的教育（A）ICU调查，信息反馈（ A ）不必对病人及其呼吸治疗设备或配件等带菌状态常规细菌培养检测（ A ）二、阻断病原菌传播呼吸治疗器械消

10、毒消毒前彻底清洁（ A ）；凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物品均需灭菌或高水平消毒（A）；高水平消毒：7630min加热，或化学消毒剂（如2戊二醛浸泡20min）。要防止再污染（B）；内机部分不必常规灭菌、消毒（A）同一病人使用的呼吸机其回路管道更换时间不要48h)轮换方法：早发性VAP(7d) 阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟头孢曲松头孢匹罗晚发性VAP(7d) 头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南替卡西林/克拉维酸头孢他啶每月轮换每月轮换结 果 VAP发病率VAPP95-96年97-98年99-01年2315.716.30.002早发性13.59.15.90.02晚发性86.691.694.00.0

11、2耐药GNB42.234.541.7NS洋葱伯克菌11.77.43.70.005结论：轮换用药有助于避免VAP，改善晚发性VAP-GNB对抗生素的敏感性(特别是Pip/Taz和CFP)(Critcar Med 2003;31:1008)ICU内经验性轮换抗菌治疗对病死率的影响Virginia大学医学中心ICU轮换前后各1年对照(1997-1999).1456例连续性病例，540例感染。方案肺炎腹膜炎和不同原因Sepsis1-3月环丙克林碳青霉烯类4-6月Pip/Taz吡肟+甲硝唑7-9月碳青霉烯类环丙+克林10-12月吡肟克林Pip/Taz结 果轮换用药对预后的影响未轮换轮换P感染数17514

12、2粗病死率38.115.50.001归因病死率54.434.80.035GPC感染死亡 例数/100 ICU例次4.01.20.006 例数/1000 ICU例日8.93.10.04GNB感染死亡 例数/100 ICU例次3.40.30.001 例数/1000 ICU例日6.70.70.0002VAP粗病死率33.318.60.04轮换用药对耐药的影响(耐药菌感染/100例次)病原体未轮换轮换PGPC MRSA3.41.60.02 MRSE7.04.60.05 GRE2.40.80.01 VRE1.60.80.17GNB Sten.M1.41.30.86 PA2.91.10.01 Acin.s

13、pp3.00.50.0003 Burk.c0.40.00.07 E.coli0.30.00.14ICU内医院感染死亡相关因素的Logistic分析因素OR95ClP值恶性肿瘤10.174.11-27.960.0001肺部疾病5.121.86-18.080.003实体器官移植9.502.01-52.210.006年龄1.031.01-1.060.02APACHE 评分1.061.01-1.130.05抗生素轮换0.160.07-8.350.0001结 论 ICU经验性抗生素轮换使用是减少感染病死率和抗生素耐药率的一种方法，是影响预后的独立因素。需要在一个地区多中心研究进一步证明抗生素干预策略减少

14、耐药的初步研究Clin Infect Dis 1996;23:118124.在 VeteransAffairs Medical Center in Cleveland, 9394爆发耐头孢他定的肺炎克雷伯杆菌，耐药率从6%增加到28%。控制头孢他定用哌拉西林/三唑巴坦替代，头孢他定的用量下降50%，耐药率在1年内下降10%，而在观察的20个月内没有看到哌拉西林/三唑巴坦耐药的增加。抗生素干预策略减少耐药的初步研究Study design: Prospective before - after studyPatients: 680 with cardiac surgeryLocation: IC

15、U-St. Louis, Missouri Barnes-Jewish Hospital (900 beds)Intervention: During 12-months period (8/95-8/96) empiric treatment - first 6-months period: ceftazidime - second 6-months period: ciprofloxacinKollef MH. AJRCCM 1997; 156:1040 A strategy to decrase the incidence of ventilator-associated pneumon

16、ia 抗生素干预策略减少耐药的初步研究Incidence of VAP: Before 11.6% (n = 327)After 6.7% (n = 353)VAP with resist. GNB:4.0% versus 0.9%Bacteremia due to ARGNB: 1.7% versus 0.3%Conclusion:These data suggest that a scheduled change of antibiotic classes can reduce the incidence of VAP attributed to ARGNB.Kollef MH. AJRC

17、CM 1997; 156:1040ResultsKollef et al.AJRCCM 1997:165:1040-48抗生素干预策略减少耐药的初步研究1990s初, 产ESBL菌肺炎克雷伯杆菌的增加试图通过减少第三代头孢菌素的应用来控制。(JAMA 1998;280:1233-37)1995y1996y月平均使用量(g)头孢他定38366亚胺培南197474头孢他定耐药肺克 (nososcomial)15084亚胺培南耐药绿脓杆菌(nosocomial)67113抗生素干预策略减少耐药的初步研究J Mebis, H Goossens, et al Leukemia (1998) 12, 16

18、271629对象：中性粒细胞缺乏出现发热的起始治疗 时间：9597年初始耐药情况： 75的肠杆菌科耐头孢他定措施：原来：头孢他定糖肽类改变：头孢吡肟+阿米卡星，48h后决定是否加用糖肽类结果： 3年间肠杆菌属和枸缘酸杆菌耐药率 减少80100抗生素干预策略减少耐药的初步研究对象：18-个床位的内外科 ICU 时间：1年初始耐药情况： 93%的金葡菌和79%CNS耐甲氧西林 67%的铜绿假单胞菌耐PIP/TZ措施：用 头孢吡肟加甲硝唑替代哌拉西林/三唑巴坦 用TMP/SMX替代AM/CL 结果：金葡菌耐甲氧西林从 93 降低至 73%, P0.003 CNS耐甲氧西林79降低至 64% 铜绿假单

19、胞菌耐PIP/TZ 从67降低至 29%, P0.001 亚胺培南耐铜绿假单胞菌从24增加vs. 41%P0.06). Journal of Hospital Infection (2002) 52: 136-140抗生素干预策略减少耐药的初步研究报告者Kollef，MH等（1997）Mebis, J等（1998）Struelen, MJ等，（1998）耐药耐药GNB引起医院感染传播（败血症，肺炎）头孢他啶耐药的可诱导的肠杆菌传播头孢他啶和环丙耐药产气肠杆菌传播临床SICU血液科病房ICU干 预环丙沙星取代头孢他啶头孢吡肟阿米卡星取代头孢他啶头孢吡肟取代头孢他啶和环丙结果6月间GNBVAP抗生

20、素耐药率降低783年间肠杆菌属和枸缘酸杆菌耐药率减少801001年间肠杆菌耐药减少75，产气肠杆菌耐药减少10倍抗生素干预策略减少耐药的初步研究报告者Rice，LB等(1996)Quale, J等（1996）耐药耐头孢他啶肺克爆发耐糖肽类，粪肠球菌传播临床VA医院VA医院 干预哌拉西林/三唑巴坦取代减少头孢噻肟、克林、万古应用代之以哌拉西林/三唑巴坦和氨苄西林/舒巴坦结果9月间耐药率减少758月间粪肠球菌耐药率降低70重 点 介 绍 限制抗生素使用 轮换用药和策略性换药 降阶梯治疗降阶梯( 一步到位) 治疗De-Escalation Therapy什么是经验治疗不是凭个人经验不是凭推销商的介绍

21、不是单纯的用药习惯更不是个人偏好抗生素治疗1.目标治疗2.经验治疗什么是经验治疗(续)在获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据的感染，经验治疗根据下列原则： 参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况 可能病原体的判断 根据病人病情的轻重 必要的抗菌素药理学知识 最好有循证医学的证据(国内、外)影响VAP病原菌耐药的因素先期抗生素治疗机械通气持续时间其他耐药菌导致VAP的危险因素135例次VAP患者细菌耐药率84例次多耐药VAP(第IV组)选择性联合ATM的有效率Am J Respir Crit Care Med 1998;157:704)SHAP最初经验性治疗必须到位最初经验性抗菌治疗不足(

22、覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组如果最初经验性抗菌治疗不足， 即使后来根据培养和药敏调整抗生素， 其病死率仍有增加的危险欧洲的研究 西班牙ICU内530例565次NP(91.9%接受MV)；根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。 标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定 量培养；可供评价430例次，其中214例次更改抗生素治疗；更改指征：未覆盖分离菌(62.1%)、临床疗效提示治疗失败(36.0%)、治疗中出现细菌耐药(6.5%)、其他11.7%。病死率：足够组16.2% Vs 不足组24.7%(p=0.04)。抗生素治疗不足对重症医院获得性肺炎预后的影响(Alva

23、rez-Lerma等)(Intensive Care Med.1996)南美的研究 (阿根廷，Luna等)内外科ICU 132例 VAP全部病例行BAL，49.2%细菌阳性。细菌培养阳性和阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人随后根据BAL培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物；病死率(71.4% Vs 69.6%,p=0.899);治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBL)和MRSA的存在有关；BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关(p0.05);病死率：足够组37.5% Vs 不足组91.2% (p0.01)。Chest 1997 111: 676-685 Ches

24、t 1997 111: 676-685 南美的研究 (阿根廷，Luna等)Chest 1997 111: 676-685 南美的研究 (阿根廷，Luna等)美国的研究（MH Kollef , S Ward ）130例内科ICU内 VAP，mini-BAL阳性46.2%;细菌阳性60例中73.3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药)，7例未予经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够(N=9)；MH Kollef ，S Ward ，Chest 1998 113: 412-420 美国的研究（MH Kollef , S Ward ）MH Kollef ，S Wa

25、rd ，Chest 1998 113: 412-420 美国研究（Robert A. Fowler, MD, MS）目标: 评估抗生素起始治疗和死亡相关性。设计: 前瞻性队列研究对象: 2个医学中心的内外科ICU。病人: 1998年5月至2000年8月， 7,030 个ICU病人，156个怀疑VAP。结果: 平均年龄 62 y，平均 APACHE 评分14，死亡率 34%。53% 的病人联合抗生素治疗。主要的病原体是铜绿假单胞菌和金葡菌。 死亡相关因素为起始治疗用抗假单胞菌的青霉素内酰胺酶抑制剂( OR=0.41; 95% CI 0.21-0.80; p=0.009). 氨基糖苷 (OR=0.

26、43; 95% CI 0.16-1.11; p=0.08)结论：起始治疗必须覆盖假单胞菌。CHEST 2003; 123:835844美国的研究 （Marin H. Kollef）目标：策略性换药作为经验性治疗是否足够作为医院感染的治疗。设计： 前瞻性研究.对象：内科 (19-bed)和外科 (18-bed)ICU在教学医院。病人：总计 3,668 个病人在研究期间进入ICU。干预：每个时期选择一个抗生素作为革兰阴性杆菌的经验治疗。 第一间期：头孢他定1,323个病人。 第二间期：环丙沙星1,243 个病人。第三间期：头孢吡肟 1,102 个病人结果：抗生素轮换治疗后，医院肺炎抗生素起始治疗不

27、足没有减少 (6.1%、4.7、 4.5% P 0.15)。 但革兰阴性杆菌的治疗不足减少 (4.4%、2.1%、 and 1.6%、p 0.001)。 3个时期的死亡率没有明显变化(15.6%, 16.4%, and 16.2%; p 5 .828) ，但(APACHE) II s评分有下降 (15.3 6 7.6,15.7 6 8.0, and 20.7 6 8.6; p .001). 结论：策略性换药作为抗生素的经验治疗可避免抗生素起始治疗的不足。Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 10美国的研究 （Marin H. Kollef）美国的研究 （Marin H

28、. Kollef）美国研究（Robert A. Fowler, MD, MS）SHAP最初经验治疗与病死率最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体金黄色葡萄球菌( MRSA 10%-63%)不动杆菌( 50%- ？)绿脓杆菌(55%-？) 首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善NP/VAP患者的预后。延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAP将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。 细菌培养仍是非常重要的，但其目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的提示 其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体 最初治疗的基本原则： 猛击(hitting hard) 或称“ 降阶梯治疗”(De-Escalation) 即“一步到位” 最初治疗应针对包括G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素。最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的提示 参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。选择针对G-杆菌(碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹诺酮类或氨基甙类)和针对MRSA的万古霉素联合作为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP提示抗生素治疗不足时I