以循证医学为基础的静脉输液实践指南课件

1、 以循证医学为基础的静脉输液实践指南1980, 1990, 1998, 2000, 2006, 2011, 2016随着输液护理的科学和研究的发展和技术的进步，临床实践因不断进行的研究而不断发展，而输液治疗实践标准为我们提供一个指导临床实践的框架，且具有重要循证意义.32016 INS输液治疗实践标准概述42016 INS新指南中国行( 2016/5/28 - 6/6 )目标认识最新标准以及所做的变化 2016 INS输液治疗实践标准更新2016年最新修订版本（第七版）以循证为基础，更新输液理念 更具实际操作指导意义以最新临床研究为依据的操作指南2016 INS输液治疗实践标准输液护理实践标准

2、更名为输液治疗实践标准静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与 到 治疗实践中的每个临床医务人员的责任。即不仅仅是护理人员的工作和责任，药剂师，医生等都有责任【2016版】标准3. 实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责 任医疗保健团队之间合作主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的 辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【2011版】标准5. 实践范围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的 辅助护理人员2016 INS输液治疗实践标准概述主要结构目录一、输液治疗实践 附

3、录：新增标准 二、护患安全 静脉输液团队 三、感染预防与控制 新的插图四、输液装置 扩展的专业词汇五、血管通路装置的选择与植入六、血管通路装置管理七、血管通路装置相关并发症八、其他输液装置九、输液治疗方法A参考文献：增加350篇CV级降低至46%（最低等级）BI 级占比增长至5.8%（最高级别）2016 INS输液治疗实践标准102016 INS输液治疗实践标准概述证据体的强度循证依据的分级强度证据的描述*随机对照试验或至少三个设计良好的随机对照试验为基础的荟萃分析， 系统性文献表述、指南。IAP包括撰写期间，所掌握到的解剖学、生理学和病理生理学方面的事实进展。两个设计良好、随机对照试验、2个

4、或更多中心非随机的设计良好临床试验，或多样前瞻性研究设计的系统文献综述。一个设计良好的随机对照试验，若干个非随机的设计良好的临床试验或专注于相同问题的准试验设计的若干研究。包括2个或更多的设 计良好的实验室研究。设计良好的准试验设计的研究、病例对照研究、群组研究、相关研究、时间序列研究、描述性和定性研究的系统性文献综述、或叙述 性文献综述和心理测量学研究。包括1个设计良好的实验室研究。临床文章、临床专业书籍、共识报告、病例报告、统一的指南、描述性研究、设计良好的质量改进方案、理论基础、评审机构和专 业组织的建议、或产品或服务厂商的使用说明。包括普遍接受的实 践标准，但它没有研究基础（如，患者身

5、份的识别），也记为“委 员会的共识”，尽管几乎不用。法规具有强制执行能力的机构指定的常规和其他准则，如美国血库协会（AABB），医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）、职业安全与健康 管理署（OSHA）以及国家护理学会。*对于增强证据强度的支持分析，优先需要足量的循证依据样本量。中英文术语对照表 英文 中文PN (Parenteral nutrition)肠外营养TNA（Total nutrient admixtures)全营养混合液CR-BSI (Catheter-relatedbloodstream infection)导管相关性血流感染USP (Preservative-free 0.9%

6、sodium chloride)不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液CVAD（Central vascular accessdevices）中心静脉通路装置PICC（Peripherally insertedcentral catheter)经外周静脉置入中心静脉导管中英文术语对照表 英文 中文VAD（Vascular access devices）静脉通路装置MARSI（Medical adhesive-related skin injury)医用粘胶相关性皮肤损伤ESD（Engineered stabilization device)固定装置CLABSI (Central line-associ

7、atedbloodstream infection)中心导管相关性血流感染LIP (Licensed independentpractitioner)具有独立执业资质的专科护理师DVT（Deep vein thrombosis）深静脉血栓11标准1. 患者护理u 可适用于所有血管通路装置置入，维护或实施输液治 疗的场所u 实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案u 关注患者的安全和护理质量2-DEHP新生儿和儿童患者应考虑：识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻 苯二甲酸二（ 乙基）己酯 考虑到年龄、身高、体重或体表面积对 给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作

8、用、副作用和不良反应；参 数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）标准42. 给药装置的更换 实施细则 IV.胃肠外营养C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻 苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃取到 脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研究表明 脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长期需要家 庭护理的患者。11,13（III）标准2. 专科患者群体穿刺人员的变化任何人专业人员14新增标准u 适用于满足患者和医疗机构需求的服务u 血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团

9、队(I)u 为了扩展并提升证据等级，还需要更多的研究标准4. 静疗输液团队标准18. 危险废弃物和锐器物的安全标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案u 使用安全设计装置预防针刺伤（法规）u 使用自动激活安全设计装置预防 u 临床工作者参与手卫生产品的评价 u 不可把皂液加到未满的皂液瓶中 u 应该教会患者手卫生方法u 告诉患者/看护着/代理人进行手卫生的时间和方法标准26.血管通路装置选择u 选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件o 治疗方案o 治疗时间o 血管条件o 年龄，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装置位置偏好o 管理输液设备的能力和资源

10、u 选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小 的导管u 大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管u 对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降 至最低u 对于儿童患者 选用最可能在规定的全程治疗中能保留的静脉位置，考虑手部、前臂 及肘窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域 对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉标准26.血管通路装置选择标准26. 血管通路装置计划：u 考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（IV）u 头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置（IV） 外周静脉短导管：少于6天，持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗

11、透浓度900 mOsm/L 的液体不应应用中长度导管：1-4周，避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度900 mOsm/L 的液体不宜应用中心静脉导管：1周以上，病情不稳定、间歇化疗、血流动力学监测， 外周穿刺失败，对药物的性质没有限制。u 建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表(IV)u 识别经外周穿刺中心静脉导管相关的风险静脉血栓导管相关性血流感染 对于癌症患者或危重症患者，由于经外周穿刺的中心静脉（PICC）有静脉血栓和感染的风险，应当谨慎使用。置入中心静脉导管前应进行风险告知并签属知情同意书标准26. 血管通路装置计划：标准27.穿刺部位的选择u 外周静脉短导管选择最可能完成全程

12、治疗的穿刺部位(IV)在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛， 有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静 脉炎和溃疡(IV)对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用 超声技术(I)外周静脉置管首选穿刺部位变化从末梢到近端INS标准33：应在上肢的末梢 区域按常规开始部位选择，后 续插管应接近以前的插管部位首选前臂前臂INS标准27：在前臂部位可以增加留 置时间，减少留置期间疼痛，有助 于护理，并防止意外脱落和血栓标准33：穿刺部位的准备和导管置入标准33：穿刺部位的准备和导管置入标准34. 无针输液接头u 目的是通过去除针头和间

13、歇性输液时预防针刺伤的风险u 无针输液接头每次使用前应消毒u 在每次血管通路装置连接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯 己定酒精溶液，采用机械方法用力擦拭无针输液接头u 消毒擦拭时间根据无针接头的设计和消毒剂性能(II) 5-60秒u 在血管通路装置导管座和持续性输液的给药装置之间是否需要留置无 针输液接头尚不确定u 含消毒剂的被动式消毒帽可减少内腔微生物污染，降低中心静脉相关血流感 染 在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用u 一次性使用物品(II) 一旦移除就应该立即丢弃u 中心静脉导管应用的无针接头更换时间不少于96小时u 外周静脉导管应用的无针接头时间没有相关的研究

14、指引 无针连接针头在每次进入血管通路装置前，用力擦拭5-15秒标准34. 无针输液接头u 附加装置应该是螺口连接或一体化设计保证安全连接减少操作最小化脱落风险如果遇到有血液或药液残留时应可以随时更换u 临床指征(V)增加长度增加过滤装置加强输液系统功能（例如连接延长管来减少短导管装置移动/脱出）标准36. 附加装置u 任何可能的时候都应该限制附加装置的使用减少导管操作次数意外脱落或连接错误降低成本(IV)u 更换附加装置新的血管通路装置置入每次更换给药装置时产品完整性遭破坏(V)标准36. 附加装置限制使用标准36. 附加装置-滤器电镜下看到霉菌电镜下看到杂质u 固定方法不影响对穿刺部位的评估

15、不影响血液循环或既定药物治疗u 考虑通过固定装置 (IV)u 避免使用胶布或缝线(II)胶布：有可能会被污染缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤标准37. 血管通路装置的固定u 不要使用卷绷带固定不稳定掩盖并发症的指征和症状破坏血液循环或输液速度u 了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤（MARSI）的风险(I)更换装置时对皮肤进行检查预计由于年龄、关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤的粘性，从而导致固定 装置拔除时的皮肤损伤标准37. 血管通路装置的固定皮肤损伤37.血管通路装置的固定 更换敷料前，皮肤消毒剂应充分干燥；氯己

16、定乙醇溶 液，至少干燥30秒；碘伏应至少干燥1.5 - 2分钟。 委员会共识 如果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换 外周短导管的敷料，至少每5 - 7天更换一次。 输液港每4周维护一次 标准40. 冲管和封管 Flushing 冲管将输液装置中的液体、药物、血液和血液制品从血管通路装置进入血液用于评估和保持导管通畅防止因溶液/药物的不相容而出现的沉淀 Locking 封管把封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用之间保持通畅，减少导管相关性血流感染发生的风险标准40. 冲管和封管最小为导管的系统容积的2倍1、外周导管为5ML2、中心导管为10ML3、抗菌盐水不超30ML/24H

17、1、预冲液3、当药物与盐水不相溶时，先用5%的葡萄糖冲管后再用0.9%生理盐水冲管4、抗菌盐水标准40. 冲管和封管封管液的选择：外周静脉导管：1、成人不含防腐剂的0.9%氯化钠2、儿童、新生儿应用0.510U/ML的肝素盐 水 或不含防腐剂的0.9%氯化钠中心静脉导管：目前无研究，推荐1、应用肝素盐水或不含防腐剂的0.9%氯化钠2、家庭护理的患者，PICC使用10U/ML的肝素3、抗菌封管液封管液的量：为导管和输液附加装置的容量再增加20%标准40. 冲管和封管 在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（VAD）并抽回血以评估导管功能预防并发症在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输

18、 入的药物减少不相容药物相互接触的风险输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管 可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（CR-BSI）的风险标准40. 冲管和封管 脉冲式技术1、推注的速率应相同2、推注的力度约为每频幅约1ML为佳 使用正压冲洗技术，尽可能减少血液回流至血管通路 装置内在传统注射器内保留少量（如0.5-1毫升）冲管液，防止注射器 引起的血液回流，或可用专用预防此类回流设计的预充式冲洗器先冲管后封管、封管时夹闭和断开连接的正确的操作顺序可预防断开连接时血液回流（顺序：封管先关闭夹，再移除注射器）标准40. 冲管和封管标准41.血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料u 观察整套

19、输液系统，从输注溶液容器到血管通路装置 的穿刺部位u 清晰的输注液说明系统完整性（即渗漏情况，螺口连接安全性）和敷料流速准确度输注液和给药装置的有效期血管通路装置与皮肤连接部位(V) 肉眼观察发红压痛肿胀渗出 触诊及患者主诉 疼痛感觉异常麻木麻刺感标准41.血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料标准41.血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料评估频率 中心血管通路装置和中等长度静脉导管 至少每天检查一次 外周静脉短导管至少每4小时检查一次对于危重症/麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者，应每1-2小时检查一次新生儿/儿童患者应每小时检查一次进行发疱剂药物输液时检查频率应更高 评估敷

20、料下的皮肤预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险 注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）风险与以胶 粘剂为基质的固定装置（ESDs）的使用有关标准41.血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料41.血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料委员会共识更换频率： 1、透明或半透明贴5-7天2、纱布2天3、穿刺口压纱布视为纱布，2天更换4、输液港伤口愈合后，纱布作为垫蝶型安全针翼， 外贴透明贴的视为透明贴 ，5-7天更换 5、当敷料出现潮湿、卷边或破损时立更换41.血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料u 当出现未能解决的并发症、终止治疗或确实不需要 时，应该拔除血

21、管通路装置u 血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置时间，因为 目前并未确定最佳留置时间标准41.血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料 41.VAD评估、护理及更换敷料 2011版 2016版46.C首选洗必泰溶液作为皮肤消毒 剂，也可使用碘酊、聚维酮碘 70%酒精。对于小于2个月的婴 儿不建议使用洗必泰消毒液 （） 41.F.1首选洗必泰溶液作为皮肤消毒剂（）41.F.2对洗必泰有禁忌证时，可选用碘酊、聚 维酮碘和70%酒精（）41.F.4对于早产儿及小于2个月的婴儿，慎用使 用洗必泰消毒液。（）46.G大于2月龄的婴儿留置短期 CVADs时使用含洗必泰的敷料来 预防CRBSI。 41

22、.J使用含洗必泰的敷料来预防CRBSI（主要感 染源来源于导管外）。1.对CHG过敏者勿用。（）2.早产儿、皮肤脆弱和或复杂皮肤病患者慎用（）3.使用时，监测皮肤发红、皮炎情况。（） 42.给药装置的更换 2011版 2016版43.A输注非脂质类的营养液时，VAD应每96h更换。（）42.A输注PN（TNA、氨基酸/葡萄糖制剂），VAD至少24h更换一次。也有推荐在每瓶新营养液更换时更换VAD。（）43.C主要输液装置用于输注静脉脂肪乳剂后，必须每24h更换VAD。（） 42.B输注静脉脂肪乳剂后应每12小时更换一次VAD。因为脂肪乳剂利于微生物滋生。（）VAD43.C输注丙泊酚时必须每12

23、h随VAD一起更换。（法规）42.A输注丙泊酚时应6-12h更换VAD或随输液瓶一起更换。()43.A必须用包含滤器的输血专用装置输注血液或血制品，每4小时更换VAD。() 42.A必须用包含滤器的输血专用装置输注血液或血制品，每4小时或每个单位血更换VAD。 42.给药装置的更换42.B对乳胶过敏者，避免使用含乳胶成分VAD。（见 标准14，乳胶敏感或过敏）14.C移走患者周边含乳胶成分的产品，降低暴露在乳 胶中的风险（）14.F评估患者有无乳胶过敏，婴幼儿患者应询问母亲 有无乳胶过敏史。指导患者如何避免接触乳胶（） 42.D记录置管时间及更换时间；标注药品输注途径 及特殊通路，将标签置于装置连接处。（）u 若不再属于护理计划的一部分或已有24小时或更长时间未用过，应拔除外周静脉短导管 (IV)u 根据部位评估结果和并发症的症状和体征，判断临床上有指征时，拔除外周静脉短导管和中等长度导管(I)u 及时拔除中心血管通路装置(IV)由多学科团队每日查房使用标准化工具由指定的输液/血管通路护士进行评估标准44. 血管通路装置（VAD）的拔除 VAD拔除 外周及中等长度导管 2011版 2016版 4