临床经济学评价课件

1、10临床经济学评价36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。马克吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。威皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。爱献生10临床经济学评价10临床经济学评价36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。马克吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。威皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。菲力普斯39、一个

2、判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。爱献生临床经济学评价3内容一、问题的提出二、经济学评价的基本概念与方法三、经济学评价举例四、临床经济学评价研究质量标准如果说节奏是音乐的生命,那么节奏感则是呼吸,打击乐是气管。因为如果没有节奏感,音乐再美也只是形式而言,而节奏再强的音乐,没有节奏感同样不能欣赏。打击乐种类丰富、音色各异,演奏方法简单易学,演奏方便,幼儿会拍手就能掌握。所以,用打击乐活动来培养幼儿节奏感符合幼儿的心理特点,是一种很好的教学方法。但是目前各幼儿园几乎不开展打击乐活动,主要原因是教师在课前需要准备大量的教具,如各种打击

3、乐器、节奏图谱等,而且打击乐活动组织过程较复杂,有一定难度,还有一些幼儿园缺少打击乐器。其实,日常生活中有很多现成的物品,我们可以利用自然物来教幼儿学打击乐,既简单也方便。 一、日常生活中寻找节奏,激发幼儿对音乐节奏的兴趣 节奏是将长短和强弱不同或相同的音,按一定的规律组合起来,这一概念比较抽象,幼儿难于理解,但幼儿对节奏却最敏感,而节奏就存在于我们周围的生活中因而要让幼儿理解节奏,对节奏感兴趣,必须从幼儿现实生活入手,挖掘节奏,寻找节奏。通过教师的引导,让幼儿能找出各种各样的声音;当幼儿寻找出了各种有趣的节奏时,就产生了模仿节奏的兴趣,如摇铃、用小棒敲打东西、玩响罐罐等等。在捕捉各种有节奏的

4、声音和动作时,教师要引导幼儿注意聆听它的特点并说出感受。如时钟的滴嗒声和钟摆的摆动,待幼儿说出感受后,教师可告诉他们时钟的滴嗒声和钟摆的摆动都是按一种节奏进行的并让他们尝试用语音和动作来表现时钟的节奏。接下来告诉幼儿音乐中的节奏也是这样按一定速度有规律地进行的,让幼儿听音乐在钟表店里,感受音乐的节奏和音乐对时钟节奏的表现。通过寻找和模仿节奏,进而开始模仿各种叫声,模仿简单的节奏,并对音乐的节奏产生浓厚的兴趣,为幼儿学习节奏打好基础。 二、运用多种自然的方法让幼儿感受节奏 1、通过身体动作来感受节奏 国外有人曾做过这样的调查,让一些女大学生回忆最早是在什么情况下意识到节奏的,在所收到的答案中,有

5、3/4的人都是在与身体动作有关的情况下感受到节奏的,许多是在敲打、走、跑等动作时感受到的。以上调查资料表明,身体动作是感受音乐节奏的生理基础,它对幼儿节奏感的发展起着极其重要的作用。因而,在音乐活动中,我们应该先引导幼儿静静地听音乐,感受音乐的节拍、强弱及其表现的音乐形象和渲染的气氛,而不是直接要求幼儿去演唱、演奏这些音乐。在幼儿听懂音乐之后,我们让幼儿合着音乐的节拍,做一些拍手、拍腿、拍肩或模拟某种情景的动作来逐步培养幼儿的节奏感。 2、利用图形图谱来敲击节奏 幼儿以无意注意为主,一切学习欲望从兴趣出发,将乏味的节奏谱用图形的形式来表现,不但能集中幼儿的注意力,而且易于理解。如用一个苹果表示

6、一拍,半个苹果表示半拍,幼儿一次就能记住,而且不会忘。图形谱的特异功能是可以用图形来表示打击乐的配器布局。我在打击乐小松树的图谱制作中,就尝试用香蕉表示双响筒,西瓜表示三角铁,草莓表示碰铃,葡萄表示摇铃。刚出示图谱,幼儿就有很高的兴趣,很快就掌握了节奏。可见,图谱的具体形象让幼儿很容易理解,符合幼儿的年龄特点,对幼儿掌握节奏、了解整首乐曲的节奏安排有明显的提示作用。图形谱的利用可以自然降低教师对幼儿学习的干预程度,同时也能充分调动幼儿学习的主动性和积极性。 3、创设情景引导幼儿创编节奏 幼儿掌握了一些基本节奏型后,可以创设情景引导幼儿来改编、创编节奏,使幼儿的节奏素质进一步提高,学习更加主动。

7、在打击乐活动新年好中,我就采用花来表示:大花表示二分音符,小花就表示四分音符;黄花表示四分音符,蓝花表示八分音符;花瓣多的表示四分音符,少的表示八分音符。这些符号简单易记,而且幼儿自己能制作节奏卡,当掌握好了以上的节奏符号后,就可以进行创编活动,幼儿可以按花朵的大小来编节奏,按花的位置高低来编节奏,按花的颜色来编节奏,按花辨的多少来编节奏。所以,同样是一朵花,按其不同,有的把它当作四分音符,有的把它当作八分符,信号各异,百花齐放,幼儿积极主动地创编出了自己喜欢的节奏。 三、因地制宜,动手自制乐器 很多幼儿园由于规模小,师资不理想,音乐教学设备缺乏,使幼儿学习音乐处于 “饥渴”的状态。而打击乐教

8、学又是幼儿音乐教学的重要内容之一,为了更好地完成音乐教学计划,我们可以因陋就简,根据实际条件,利用生活用品资源,因地制宜地开辟自己独特的、很有创意的一种学习音乐的方式。如:锯一段竹筒,用筷子击打“响筒”。把橡皮筋一头咬住一头手拉,另一只手来回拨动有混响效果的弦类乐器。敲打装着不同份量的水的碗边音高掌握在自己手中的铝板琴。把汽水瓶盖穿起来摇晃手铃。摇动里面装着沙子的塑料瓶沙球。敲打铝质饭盒声音特殊的镲等等。自制打击乐器后,可以根据歌曲的情绪和特点,选择合适的自制乐器,感受节奏,编排节奏。关于儿童活动的最有利地点,苏霍姆林斯基曾这样说:“到艺术语言发源地去,即到大自然,到美的世界中去”。若有条件,

9、可带幼儿到溪滩、树林里聆听和体验大自然淳朴、真实的声响。使幼儿身心愉悦,思维清晰。 四、教师要具备良好的音乐素养 教师在利用自然物进行打击乐教学活动中,应不断提高自己的音乐素养,这样才能使自己的音乐知识更全面,对节奏教学活动更加灵活运用。幼儿园教师必须掌握最基本乐理知识,具有理解、感受、欣赏音乐艺术的能力,具备表演方面的素养,掌握正确的歌唱方法和弹奏方法,并能正确处理和表现歌曲,用自己的歌声、动作感染、激励、教育幼儿,同时又能为幼儿的歌舞、打击乐器作即兴伴奏。另外,还应具备改编音乐作品、创编歌舞以及为自制打击乐配器的能力。这样才能体现和发挥音乐对幼儿的教育作用。 五、结语 美国著名的音乐教育心

10、理学家詹姆士?莫塞尔曾说过:“打击乐教学可以说是通往更好的体验音乐的桥梁,事实上它本身就是一个广泛的音乐学习领域,在这一领域内,它为我们音乐教学提供了独特而令人高兴的音乐教育价值。儿童充满着喜悦的心情,在教师的指导下,一定能将音乐逐渐变成自己的东西。”这精辟的论述,道出了打击乐教学的宝贵价值与意义。所以,幼儿园教师在音乐教学活动中,应尝试不断更新打击乐活动的教学方式,更进一步探究如何在打击乐活动中培养幼儿的节奏感,为他们获得良好的音乐素养奠定基础。 分层次教学是教师根据小学生心理特征和个性差异，为促使每一位学生都能在自己原有基础上有所收获、进步、发展而采取的教学方法。在信息技术这一学科上，有的

11、学生基础好、接触多、兴趣浓；而有的学生基础差、接触少、兴趣淡。因此，在信息技术课中运用分层次教学有它的必要性。经过多年的教学实践，我认为分层次教学应做好以下几方面的工作。 一、充分了解小学生的个性差异 1.知识基础、技能方面差异。由于每一位学生家庭环境不同，有的学生家中拥有电脑，接触时间长，又有着电脑打字、画画方面的培训经历，因而对于计算机操作较熟练。能打字、插图，利用画图工具画画；而有的学生从未接触过计算机，一切都是陌生的，需要手把手从头开始学起。 2.兴趣爱好方面差异。有的学生酷爱玩电脑、打游戏；有的学生喜欢练习打字、画画。当然，学生的兴趣爱好也与只重视统考主科而忽视其他非统考学科的学习有

12、关。 3.智力、非智力因素。如，学习态度、情感、意志等方面的差异。有的学生爱动脑，喜欢探索计算机奥秘，常问老师问题，因而对这一学科有始终如一的学习兴趣；有的学生刚开始学电脑时有兴趣，但时间一长，便渐渐觉得学不学无所谓，以至于成天只想上网吧打游戏而忽视计算机基础知识、技巧的学习。当然，这也与教师自身水平差，教师指导方法、教学手段单一有关。 二、异步分层教学法的实施 1.情境导向，分层定标 异步分层教学开始时，教师要利用电脑的开放性，以实例演示、设问等多种方法导入新课。要利用各种现成的教学软件、学习软件以及自制软件创设恰当的学习情境，通过网络教学系统分组广播的功能，为各层学生呈现适合于本层学生水平

13、的学习目标与学习内容，激发各层学生的学习兴趣，使学生产生强烈的学习动机，引导学生自主学习。 2.分层练习，探讨生疑 “情境导向，分层定标”后，学生对照各自的目标分层自学。期间教师要鼓励学生主动实践，自觉地去发现问题、探讨问题、解决问题。这一过程是不断给学生设置“门槛”，学生不断跨越“门槛”的过程。对于学生自学、讨论后仍无法逾越的“门槛”，教师要作为下一步回授与释疑的重点。根据建构主义理论，学生只有通过自主学习，才能够巩固旧知识、发现新问题、跨越新障碍、建构新知识，提高自身的素质与能力。 在学生自学的同时，教师巡回作个别辅导，主要围绕A层学生“吃不饱”与C层学生“吃不了”的问题，重点辅导A层与C

14、层学生。对A层学生，教师的“帮导”目标是拔尖，加大知识的深度与广度，要求他们“立志向、善思考、自己走”，鼓励善思考、善提问；对C层学生，目的是达标，重点为“抓基础、养习惯、带着走”，鼓励他们敢实践、敢操作、敢提问；对大多数的B层学生，目标是整体提高，教师要引导他们将心理活动集中于相应的教学目标或形成具有共性的问题，为下一个教学进程做好准备，重点是“促内化、助迁移、渐放手”，鼓励多思考、多提问。 3.集体回授，异步释疑 “集体回授”主要是针对人数占优势的B层学生（或还有部分A层与C层学生），为解决具有共性的问题而组织的一种集体教学活动。尔后，教师为那些来不及解决的、不具有共性的问题分先后在层内释

15、疑即“异步释疑”，同时学生可利用这段时间进行矫正、感悟或继续探索。“集体回授，异步释疑”是实施异步分层教学的重要步骤，“教”中有“学”，“学”中有“教”，是“教”与“学”的一个动态过程。 4.整体评价，齐头并进 整体评价分为层内评价与综合评价。层内评价贯穿于巡回辅导、异步释疑的全过程，教师要结合各层学生的不同学习特点，采用不同的方法。通过层内评价，利用对个体的关注、肯定成绩、鼓励上进、张扬个性，学生会增添学习各种软件的自信与勇气，激发对信息技术课的兴趣，有利于良好班风和学习信息技术氛围的形成。综合评价是在学生各自原目标达成后，对学生的练习、作品做出客观、公正、科学的总体评价，它既是教学反馈的有

16、效途径，更是促进学生进一步学习的有效手段。利用好整体评价，对于促进学生学习，推动各层齐头并进，在下一个教学目标实施中取得更大进步是非常重要的。 异步分层教学法有它的优势，但并不是只有异步分层教学法才是最优秀的教学法，我们要根据目前所具备的软、硬件条件，结合对信息技术课具体内容的分析、对学生特点的充分了解，结合“任务驱动法”“自主探索法”“讲解法”“启发式”等其他优秀的方法实施教学，以更好地优化信息技术课教学。 10临床经济学评价36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而临床经济学评价临床经济学评价内容一、问题的提出二、经济学评价的基本概念与方法三、经济学评价举例四、临床经济学评价研究质量标准3

17、内容一、问题的提出33、完整和不完整经济学评价比较同时评价成本和效果否是效果+成本-效果-成本+2种或以上方案比较否效果描述成本描述成本-效果描述是效力/效果评价成本分析完整经济学评价：成本最小化分析成本-效果分析成本-效用分析成本-效益分析43、完整和不完整经济学评价比较同时评价成本和效果否是效果+效4、常用经济学分析类型成 本结 果分析方法成本最小法分析(Cost Minimum Analysis, CMA)直接成本间接成本假定或已验证各方案的结果相同成本分析成本效果分析(cost effectiveness analysis, CEA)同上各方案统一的结果指标自然单位：中间指标， 终点指

18、标成本效果比率增量成本效果成本效用分析(cost-utility analysis, CUA)同上单个或多个结果指标，各方案不一定相同质量调整生命年(QALYs)失能调整生命年(DALYs)成本效用比率增量成本效用成本效益分析(cost benefit analysis, CBA)同上单个或多个结果指标，各方案不一定相同结果的货币价值：人力资本法，意愿支付法净现值法效益成本比率内部收益率法54、常用经济学分析类型成 本结 果分析方法成本最小法分析直接三、临床经济学评价举例58岁女性身高1.56m，体重65k。BMI=26.7主诉“口渴、多饮、多尿、乏力半年，加重1月”。体格检查未见异常空腹血糖

19、7.8mmol/L，口服糖耐量试验结果显示空腹血糖7.5mmol/L，餐后两小时血糖12.3mmol/L。血压、血脂正常，血尿常规、肝肾功、心电图、肝胆脾双肾B超未见异常诊断为2型糖尿病 6三、临床经济学评价举例58岁女性6治疗流程“中国糖尿病防治指南” 20057治疗流程“中国糖尿病防治指南” 20057二甲双胍2005年国际糖尿病联盟（IDF）发布了2型糖尿病全球指南EASD/ADA共同发布的2型糖尿病治疗新共识 推荐二甲双胍是众多口服降糖药物中的一线用药把二甲双胍的使用时间进一步提前，建议新确诊糖尿病患者在采取生活方式干预的同时应用二甲双胍联合用药时，只要患者能够耐受，联合治疗的方案都应

20、包括二甲双胍 8二甲双胍2005年8二甲双胍优势：降糖作用明显Cochrane review、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）减少心血管并发症 Cochrane review、UKPDS研究、Presto研究控制体重UKPDS研究、Cochrane review改善胰岛素的敏感性UKPDS研究、DPP研究、Cochrane review 安全性好常见不良反应为胃肠道反应乳酸酸中毒罕见（120% of ideal bodyweight), FPG: 6.0 -15 mmol/lwithout symptoms of hyperglycaemiano any long-term complica

21、tions16研究对象Newly diagnosed with type 血糖控制目标usual care policy：FPG15 m mol/l (6.115.0 m mol/l) avoiding symptoms of hyperglycaemia.Intensive treatment policy with metformin:near-normal FPG (i.e., 120% of ideal bodyweight)FPG: 6.0 15 m mol/l without symptoms of hyperglycaemia when following a diet not

22、have any long-term complicationsI：intensive blood glucose control with metforminaimed at obtaining near-normal FPG (i.e., 6.0 m mol/l)C：usual care:每3个月一次的临床门诊饮食建议 (UKPDS 34)aimed at maintaining FPG below 15 m mol/l (6.115.0 m mol/l)O： Cost-effectiveness24研究目的/研究问题Objective： To evaluat2）是否阐明经济学分析的角度p

23、erspective of a health care system考虑了二甲双胍强化治疗与以饮食控制为主的常规治疗的直接医疗成本和效用 252）是否阐明经济学分析的角度perspective of a3）是否证实了干预措施的效果?是否通过随机对照试验来确认效果?还是通过临床试验的系统评价或meta分析证实？还是利用观察性数据或假设？结果是否有潜在的偏倚？263）是否证实了干预措施的效果?是否通过随机对照试验来确认效果效果数据来源：The effectiveness data：发表的系列英国前瞻性糖尿病研究（如UKPDS 34和UKPDS 62）各个健康状态之间的转化概率（transition

24、 probability）和各个并发症发生的风险比（risk ratio）主要来自专家意见。无系统评价证据未报告所用效果数据文献的检索方法和具体纳入排除标准和临床试验的研究设计及质量，可能存在部分偏倚 是否适合中国情况？27效果数据来源：The effectiveness data：QALYs不同健康状态的效用值主要来自文献（如UKPDS 62研究）“并发症F：肾衰”和“严重并发症”状态的效用值来自专家估计。效用采用3%进行贴现未报告具体的文献检索方法和纳入排除标准等中国（包括研究地北京）和英国在人口学特征和政治、经济、文化等方面可能存在差异，导致可能英国数据不是对中国情况最恰当的模拟，而带来

25、偏倚28QALYs不同健康状态的效用值主要来自文献（如UKPDS 64）成本和结果的识别与测量是否恰当？分析时各方案中是否包括了有关成本和结果的所有重要信息?成本和结果是否采用了合适的度量单位来测量？成本和结果的赋值是否可信？成本和结果是否据不同的时间作了校正？折现率是否合理？294）成本和结果的识别与测量是否恰当？29成本数据收集：The costs：仅考虑了直接医疗成本糖尿病常规管理成本（如咨询、教育、医生访视、血糖监测、生化指标检测、尿常规、糖尿病足和眼科检查等成本）药物成本并发症转换成本（从一种健康状态转化到另一种健康状态的成本）某种健康状态（包括并发症状态）的治疗成本未考虑不良事件成

26、本，作者提及是因为该项成本可能仅为总成本的很小一部分。多数成本数据来自专家意见，部分来自发表文献成本贴现率为3%。该研究考虑的卫生服务相关成本较为全面，但主要的成本数据都来自专家估计，且仅通过8个北京专家的面对面访谈或电话访谈获得数据，可能会影响专家估计数据的可靠性。30成本数据收集：The costs：仅考虑了直接医疗成本30成本Costs of General Diabetes Management (RMB)31成本Costs of General Diabetes MaCosts (RMB) of drugs and induced costs in the two treatment

27、 arms* Based on weighed market share, and a daily dose of 1500 mg or 2550 mg32Costs (RMB) of drugs and inducTransition (event) cost (RMB) of complications33Transition (event) cost (RMB) State (annual) costs (RMB) of complications34State (annual) costs (RMB) of 效果State utility values based on UKPDS 6

28、2*35效果State utility values based o折现：we discounted both future costs and QALYs by 3% per year to reflect the higher value of spending a dollar now as opposed to a year from now36折现：we discounted both future c5）经济学分析类型是否合适？Incremental Cost-utility analysis采用了马可夫模型（Markov model）进行经济学分析模型以1年为周期，分析了11年和

29、整个生命周期里2型糖尿病超重患者采用二甲双胍强化治疗和以饮食控制为主的常规治疗的成本效用假设以北京市人均GDP的3倍作为是否具有成本效果的阈值 375）经济学分析类型是否合适？Incremental Cost真实性评价小结采用了马可夫模型（Markov model）从卫生服务系统角度评价了二甲双胍强化治疗与以饮食控制为主的常规资料比较的增量成本效用该研究依据英国UKPDS 34研究进行，未详细陈述其干预措施的具体实施方法，干预效果数据主要来自发表的系列英国前瞻性糖尿病研究仅考虑了直接医疗成本，且较为全面；由于主要成本数据来自专家估计，且该专家法存在局限，可能会影响数据的可靠性。该经济学评价采用

30、了恰当的成本效用分析。该经济学分析总体而言质量较好，但由于效果数据主要来自英国，由于研究人群和两国临床实践的差异，可能不是最佳的效果数据来源；同时成本数据主要来自专家估计，可能会带来偏倚38真实性评价小结采用了马可夫模型（Markov model）3证据结果是什么? (证据的临床重要性) 增量成本效果是多少？各亚组的增量成本效果有无不同？不确定因素对研究结果影响的大小？39证据结果是什么? (证据的临床重要性) 增量成本效果是多少？二甲双胍强化治疗与常规治疗的增量分析结果 随访时间干预措施Cost（万元）CQALYs（E）增量成本效果比（ICER，万元/QALY）11年常规治疗5.66.59二

31、甲双胍强化治疗40.2512.6620年5.10.579.0130年7.00.947.4340二甲双胍强化治疗与常规治疗的增量分析结果 随访时间干预措施C成本效果可接受曲线 假设以2005年四川GDP（8 465元）为例，则该阈值为2.54万元，该强化治疗措施具有更优成本效果的概率约为55% 41成本效果可接受曲线 假设以2005年四川GDP（8 465元敏感性分析结果 因素金额（元）增量成本效果比（ICER，万元/QALY）贴现率 0% 5%-10.56-17.10其他药物成本强化治疗组1 0004.68 00033.2常规治疗组07.63 00016.5糖尿病常规管理成本50013.15 00016.1二甲双胍成本11310.61 91817.0“健康”状态效用值 0.61-11.4-18.242敏感性分析结果 因素金额（元）增量成本效果比贴现率 0%-1如何将经济学证据结果用于自己的病人PatientsInterventionsResource use43如何将经济学证据结果用于自己的病人Patients43四、判断临床经济学评价研究质量的标准1. 提出问题 一个恰当、很具体地定