从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地平的临床地位65张课件

1、从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地平的临床地位_张宇清46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地平的临床地位_张宇清从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地平的临床地位_张宇清46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地

2、平的临床地位中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清心肌梗死心衰终末心脑肾病斑块硬化器官损害高血压高脂血症糖尿病冠心病心脏重构高血压内皮功能紊乱从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地平的临床地位_张宇清4从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地平的临床地位65张课件从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地平的临床地位65张课件从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地平的临床地位65张课件从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地平的临床地位65张课件从高血压进展到心血管病无症状期正常高值血压（高血压前期）明确的高血压亚临床症状期 蛋白尿肾动脉硬化左室肥厚视网膜病变损伤 肾功能不全 冠心病 心绞痛心脏收缩功能

3、舒张功能不全 AF心律失常 TIA ESRD AMI CHF VT/VF 脑卒中 死亡症状期多症状终末期疾病靶器官疾病从高血压进展到心血管病无症状期正常高值血压（高血压前期）明确 高血压前期高血压+器官损害高血压+临床疾病疾病进展10-15年 心血管危险 用药数目治疗指南临床试验年轻人高血压脂质紊乱糖调节异常无靶器官损坏无心血管疾病老年人心血管疾病CHD/CHF脑卒中/TIA痴呆肾脏疾病疾病恶化死亡靶器官损害LVH血管结构损害收缩期高血压左室舒张功能不全脑小血管病变微量白蛋白尿/eGFR 中间终点硬终末终点从代谢综合征 到糖尿病药物治疗+/-+/-+/- 高血压前期高血压+器官损害高血压+临床

4、疾病疾病进展10高血压治疗策略研究的主要进展 治疗益处及获益的主要来源(why) 血压目标水平(what) 治疗方案(which)优化、简化 治疗对象(who)高血压治疗策略研究的主要进展 治疗益处及获益的主要来源(wh降压治疗的获益源于血压的降低why？降压治疗的获益源于血压的降低-10-4-21CVDCHD卒中-40-30-20-100-18-22-38CVDCHD卒中-40-30-20-100-22-20-28CVDCHD卒中-40-30-20-100-21-16-39CVDCHD卒中-40-30-20-100 降压治疗可减少心血管事件 BPLTTG, Arch Int Med 2005

5、利尿剂/阻滞剂 vs 安慰剂ACEI vs 安慰剂钙拮抗剂 vs 安慰剂ARB vs 其他药物* P0.05, 有统计学意义 BP （mmHg）-10-12/-5-6-5/-2 BP （mmHg）-8/-4-3/-2*%-10-4-21CVDCHD卒中-40-30-20-100-BP Lowering Trialists Collaboration. Lancet 2003SBP difference between randomized groups (mmHg)1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750

6、.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajor CVDCHDCVD deathTotal mortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024Relative risk of outcome event降压达标与CVD危险降低的相关性BP Lowering Trialists Collabo血压目标水平What?血压目标水平2007 ESH/ESC指南 血压阈值/目标值 (mmHg) 普通高血压 人群14

7、0/90140/90 阈值: 目标值: 2007 ESH/ESC指南 普通高血压 人群阈值: 血压控制更严格心血管保护作用更强的证据更严格的BP 较低的BP目标值 较低的BP阈值糖尿病 脑卒中 冠状动脉疾病蛋白尿心力衰竭血压控制更严格心血管保护作用更强的证据更严格的BP糖尿病 SBP糖尿病从 UKPDS 到 ADVANCEUKPDSADV 130 /80 mmHg SBP糖尿病从 UKPDS 到 ADVANCEUKPDSAD高血压合并冠心病患者的降压治疗130/80缺血性心脏病心衰130/80STEMI不稳定性心绞痛或NSTEMI130/80 or 120/80稳定性心绞痛not 60 mm

8、Hgslowly130/80合并冠心病危险因素特别注意降压速度降压治疗目标血压(mm Hg)冠心病不同阶段Rosendorff C et al. Circulation 2007.not 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgslowlyslowlyslowlyslowly130/80 or 120/80高血压合并冠心病患者的降压治疗130/80缺血性心脏病心衰Relative risk (95% CI) of development of ESRD for blood pressure categories in men and womenT

9、ozawa et al. Hypertension 2003; 41:1341-1345 130 /80 mmHg Relative risk (95% CI) of deve2007 ESH/ESC指南 血压阈值/目标值 (mmHg) 普通高血压 (HT)人群140/90140/90 高危患者(CAD/脑血管疾病/糖尿病/肾功能不全)130/85130/80阈值 目标值 不同的BP阈值/目标值与总的CV危险相关2007 ESH/ESC指南 普通高血压 (HT)人群高危患高血压病的治疗原则其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压无 危险因素不予处理不予

10、处理进行数月生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗12个危险因素改变生活方式 改变生活方式进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗3个危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病改变生活方式改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式+药物治疗确诊的心血管和肾脏疾病改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药

11、物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.High高血压病的治疗原则其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常治疗对象的新扩展Who？治疗对象的新扩展老年及老老年高血压的治疗老年及老老年冠心病死亡(floating absolute risk and 95%CI)2561286432168421120140160180Usual SBP (mmHg)Usual DBP (mmHg)25

12、61286432168421708010011090冠心病死亡(floating absolute risk and 95%CI)SBPDBP年龄组（yr）:80-8970-7960-6950-5940-49年龄组（yr）：80-8970-7960-6950-5940-49血压、年龄与冠心病死亡率Lancet 2002,360:1903 (100万人群资料分析)冠心病死亡2561286432168421120140160CauseAge atNumber ofOf deathrisk(years)deathsStroke40-49414 0.36 (0.32-0.40)50-591372 0.

13、38 (0.35-0.40)60-692939 0.43 (0.41-0.45)70-794327 0.50 (0.48-0.52)80-892636 0.67 (0.63-0.71)IHD40-491322 0.49 (0.45-0.53)50-595594 0.50 (0.49-0.52)60-6910450 0.54 (0.53-0.55)70-7910852 0.60 (0.58-0.61)80-895649 0.67 (0.64-0.70)Other40-49386 0.43 (0.38-0.48)vascular50-591377 0.50 (0.47-0.54)60-692549

14、 0.53 (0.51-0.56)70-793227 0.64 (0.61-0.67)80-892251 0.70 (0.65-0.75)0.250.350.50.71.0usual SBP (115 mmHg)Hazard ratio (95% CI) for 20 mmHg Lower usual systolic blood pressureLancet 2002,360:1903收缩压20mmHg差值对心血管危险影响Hazard ratio (95% CI)CauseAge atNumber of0.250.35CauseAge atNumber ofOf deathrisk(year

15、s)deathsStroke40-49348 0.35 (0.30-0.40)50-591243 0.34 (0.32-0.37)60-692646 0.40 (0.38-0.42)70-793915 0.48 (0.45-0.51)80-892340 0.63 (0.58-0.69)IHD40-491114 0.47 (0.43-0.51)50-594945 0.52 (0.50-0.55)60-699289 0.56 (0.54-0.58)70-799727 0.62 (0.60-0.64)80-895068 0.70 (0.65-0.74)Other40-49316 0.43 (0.37

16、-0.50)vascular50-591140 0.48 (0.44-0.52)60-692220 0.49 (0.46-0.53)70-792853 0.61 (0.57-0.66)80-891976 0.71 (0.64-0.79)0.250.350.50.71.0 Lancet 2002,360:1903舒张压10mmHg差值对心血管危险影响usual DBP (75 mmHg)Hazard ratio (95% CI) for 10 mmHg Lower usual diastolic blood pressureHazard ratio (95% CI)CauseAge atNumb

17、er of0.250.3513018014015016017064646769676665Age(yr)SBP(mmHg)CASE-JPROGRESSINSIGHTHOPEALLHATVALUEPATE-HT164147 #173139 #146 #154 #151 #134133138135134138141# 包括入组时已接受降压治疗者近年高血压研究（老年亚组）达到的收缩压水平130180140150160170646467696766高血压治疗策略研究的主要进展 治疗益处及获益的主要来源(why) 血压目标水平(what) 治疗方案(which)优化、简化 治疗对象(who)血压140/

18、90mmHg高危患者80y的高龄高血压患者高血压治疗策略研究的主要进展 治疗益处及获益的主要来源(whHYVET: 血压改变SBPDBP- 14.5 mmHg - 29.5 mmHg平均随访2.1年血压降低15/6 mmHg - 6.8 mmHg -12.9 mmHg血压达标率: 治疗组 48.5% 安慰剂组 19.9% (P0.001)HYVET: 血压改变SBPDBP- 14.5 mmHg -致死非致死卒中全因死亡心血管死亡卒中死亡减少各种事件致死非致死卒中全因死亡心血管死亡卒中死亡减少各种事件HYVET: 对当前降压治疗策略的重要影响 为高龄老年高血压降压目标值的确立提供参考 血压控制目

19、标值150/80mmHg 降压速度应该相对较平缓，避免体位性低血压HYVET: 为高龄老年高血压降压目标值的确立提供参考老年高血压的临床特点：收缩压增高为主脉压增大血压波动大容易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多老年高血压的诊断与治疗中国专家共识老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识老年高血压的临床特点：老年高血压的诊断与治疗中国专家共老年高血压治疗需要提高达标率需要选择长效药物可以控制夜间高负荷血压以及凌晨高血压需要平稳降压以减少血压的波动， 延缓器官的损伤老年高血压治疗依从性副作用少，耐受性好服用简便（一天一次）价格适中，更适合中国高血压患者依从性平均血压变

20、化 -20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物 A药物 B诊所血压常规测量时间动态血压 给药老年人易发的血压波动及疾病Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.平均血压变化 -20-15-10-50时间(h)07001缺血 (分钟) 01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00时间 300250200150100500 0-2 3-5 6-8 9-11 12-14 15-17 18-20 21:-24n=118161801601401201008

21、06040200脑梗死发作的时间及%Early morning blood pressure surge6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死 per h)Stroke (n=1,167)Myocardial infarction (n=2,999)Time of day心肌缺血发生的时间与分钟缺血 (分钟) 01:00 05:00 09高血压治疗趋于：合理性、有效性、安全性 纠正异常血压节律及波动 减少器官损害、保护血管、心脏的功能降低心脑血管事件高血压治疗 纠正异常血压节律

22、及波动 减少器官损害、CCB:中国人群使用最多的降压药种类ims chpa 2007q2 mat香港大陆台湾CCB:中国人群使用最多的降压药种类ims chpa 200我国不同学科高血压药物的使用情况020406080555547434150483526253831202121CCBCCBCCBACEIACEIACEIARBARBARBB-BB-BB-BDDD%心内科内分泌科肾内科CCBACEI ARBB-B利尿剂我国不同学科高血压药物的使用情况0204060805555治疗高血压的药物中CCB是一类基础的重要的降压药物治疗高血压的药物中目标血压 150/80 mmHg安慰剂安慰剂+安慰剂+安

23、慰剂吲达帕胺缓释片1.5mg+培哚普利 4mgM-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60CCB以及CCB的联合方案？培哚普利 2mg目标血压安慰剂安慰剂+安慰剂+安慰剂吲达帕胺缓释片1.5mg日本老年高血压指南：无并发症的老年高血压患者的治疗流程Hypertens Res 2003; 26: 136改善生活方式长效CCBACEI或ARB低剂量利尿剂ACEI或ARB低剂量利尿剂长效CCB低剂量利尿剂长效CCBACEI或ARB长效CCB+ACEI或ARB+低剂量利尿剂或或或或或第一步（如果降压不充分或不耐受建议可以转换其它药物治疗）(2-3个月或以上)第二步(2-3个月或以上)第三步日本

24、老年高血压指南：无并发症的老年高血压患者的治疗流程Hy日本老年高血压指南：伴并发症的老年高血压患者的治疗选择Hypertens Res 2003; 26: 136：合适的选择；：谨慎应用；：禁忌应用。并发症双氢吡啶类CCBACEI/ARB利尿剂阻滞剂阻滞剂脑血管疾病，慢性期缺血性心脏病心力衰竭糖尿病高血脂痛风慢性阻塞性肺病闭塞性动脉硬化骨质疏松前列腺肥大初期日本老年高血压指南：伴并发症的老年高血压患者的治疗选择Hy2007 ESH/ESC指南推荐钙拮抗剂的强适应证二氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化

25、室上性心动过速Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-872007 ESH/ESC指南推荐钙拮抗剂的强适应证二氢吡啶NSACEI受体阻滞剂CCB利尿剂Am J Hypentens 2001,14:241.降压，CCB降压幅度最大最为基础的降压药物 SBP mmHg51015NSP60岁的老年人Reductions in systolic BP*SBPSBPSBPReductions in systolic BP (mm Hg)0-20-30-10Mean Change in sitting SBP氨氯地平(n=86)-24HCTZ(n=

26、98)SBPSBPP0.001baseline-33-5-15-25-35轻、中度高血压氨氯地平对不同人群收缩期高血压的降低作用-17.5-23.Reduction insystolic BP (mm Hg)氨氯地平(n=97)-19-13氯沙坦(n=93)Systolic BPSystolic BPP=0.0010-20-30-10-40氨氯地平与氯沙坦比较Reduction in systolic BP (mm Hg)氨氯地平与ACEI/ARB比较老年高血压氨氯地平-27SBPSBP0-20-10-30-16-19SBPP=0.008ACEIARBP=NSReduction in氨氯地平(

27、n=97)-19-13氯沙Hypertension杂志2006年9月刊最新荟萃分析：降低 脑卒中，氨氯地平显著优于其他降压药物40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)Fra

28、nz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.Hypertension杂志2006年9月刊最新荟萃分析：4In vitro evaluation of the enantiomers of amlodipine show the (-) isomer 18 to betwice as active as the enantiomeric mix-ture in the rat aorta. The (+) isomer 19Long-Acting Dihydropyridine Calcium Antagonists. 1,2-Alko

29、xymethyl Derivatives Incorporating Basic SubstituentsJ. Med. Chem.1986, 29:1696-1702John E. Arrowsmith, Simon F. Campbell, Peter E. Cross, John K. Stubbs, et al.was in turn some 1000 times less active. The absolute configuration of 18 was found to be R.氨氯地平是手性降压药，由左旋体和右旋体以1：1的比例构成的消旋化合物；左旋氨氯地平的降压活性是

30、右旋体的1000多倍，是消旋体的2倍；2.5mg左旋氨氯地平与5mg氨氯地平的降压疗效相当，同时副作用大幅减少。氨氯地平的有效成分 左旋氨氯地平J. Med. Chem., 1986, 29,1696-1702.In vitro evaluation of the ena左旋氨氯地平与其他CCB是否具有一致的有效性和安全性 左旋氨氯地平与其他CCB 药物对比 Meta分析 对左旋氨氯地平与其他降压药物 有效性和安全性的分析中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550 药物对比 施慧达与其他降压药物有效性和安全性的Meta分析共纳入17项研究（n=1509）研究药物组：施慧达对照组的药物

31、：硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平缓释片、尼群地平以及缬沙坦、氯沙坦等9种临床上常用的抗高血压药物。治疗周期：8W中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550施慧达与其他降压药物有效性和安全性的Meta分析共纳入17有效性Meta分析(n=1509)施慧达组：有效例数：665例有效率：87.27对照组:有效例数：618例有效率：82.73%中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550有效性Meta分析(n=1509)施慧达组：对照组:中国循有效性Meta分析(n=1509)有利于施慧达组有利于对照组中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550有效性Meta分析(n=1

32、509)有利于施慧达组有利于对照组安全性Meta分析(n=1509)施慧达组：不良反应例数：74例事件发生率： 9.66对照组:不良反应例数：114例事件发生率： 15.08 中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550安全性Meta分析(n=1509)施慧达组：对照组:中国循安全性Meta分析(n=1509)有利于施慧达组有利于对照组中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550安全性Meta分析(n=1509)有利于施慧达组有利于对照组结 论：施慧达治疗轻、中度原发性高血压的疗效与其他药物差别具有统计学意义，且安全性也较高，使用施慧达能够降低发生不良事件的风险。 中国循证医学杂志，2008，8(7):543-550结 论：施慧达治疗轻、中度原发性高血压的疗效与其他