急性有机磷农药中毒及其并发症救治进展

1、关于急性有机磷农药中毒及其并发症救治进展第1页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三内容目录有机磷中毒诊疗现状有机磷中毒诊断中毒分级中毒并发症治疗原则及措施阿托品化与阿托品中毒有机磷中毒抢救流程第2页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三3AOPP现状与存在问题洗胃不彻底输血过多、过乱应用新技术不积极对血液净化、肟类复能剂、安定等应用理解不到位控制AOPP紧急状况忽视阿托品毒副作用担心AOPP急危状况不能控制将阿托品与长托宁混合用多数存在复活剂用量偏少，疗程不足AOPP占农药中毒8090基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序第3页，共39页，2022年，5月20日

2、，16点21分，星期三有机磷中毒发病机制有机磷农药胆碱酯酶-磷酰化胆碱酯酶）乙酰胆碱（堆积）结合M样症状 N样症状 中枢神经系统症状第4页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三诊断病史 农药接触史喷洒农药自服农药 M受体症状 恶心、呕吐腹痛、腹泻出汗、流涕流涎尿失禁咳嗽、气促口吐白沫心跳减慢瞳孔缩小 N受体症状 面部眼睑四肢全身肌肉震颤 肌肉强直呼吸肌麻痹 引起呼吸骤停 神经症状 头晕 头痛乏力 共济失调 烦躁不安谵妄抽搐昏迷实验室胆碱酯酶活力降低第5页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三中毒分级轻度中毒 M样症状为主，胆碱酯酶活力50-70%中毒中毒 M

3、样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力30-50%；重度中毒 除M、N样症状外，出现脑水肿、肺水肿、昏迷等症状，胆碱酯酶活力小于30%；第6页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三胆碱能危象胆碱能危象 有机磷中毒后体内乙酰胆碱大量蓄积，引发胆碱受体先兴奋后衰竭的一系列中毒表现，包括M样、N样、神经系统症状，严重者发生呼吸循环衰竭而死亡。第7页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三中间型综合征（IMS)急性有机磷中毒所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征，发病时间多介于胆碱能危象和迟发型神经病之间，故称为中间综合症，常发生中毒后1-4天，个别患者在第七日发病，

4、表现为屈颈肌、四肢近端肌肉以及第3-7对、9-12对脑神经所支配的肌肉肌力减退。累积呼吸肌发生呼吸衰竭。其可能与有机磷农药体内清除不彻底、解毒剂不足等有关第8页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三9迟发型多发性神经病发生于急性中毒症状消失后2-3周以运动障碍明显，肢体末端为重，下肢严重有运动障碍也有感觉障碍，呈对称性改变严重者肌肉萎缩，可向上发展，感觉异常有麻木疼痛发病机制不明确，可能与神经靶酯酶老化有关第9页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三10口服中毒洗胃洗胃时机的再认识 近年研究：最佳时间中毒后 6h，不论中毒时间长短均应洗胃，甚至保留胃管反复洗

5、胃。第10页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三11插胃管通过咽喉部时，嘱做吞咽动 作，同时将胃管插入洗 胃第11页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三12洗胃管置入长度传统胃管插入长度成人： 4555cm据身高测量：前额发际至剑突处或耳垂经鼻尖到剑突处距离小儿：眉间至剑突与脐中点距离。Klasner等通过腹部X线摄片评估得出：鼻胃管置入长度（cm）=6.7+0.226身高（cm）第12页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三13洗 胃洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15），应先左后右侧体位，胃区轻按洗胃液温度：30-37判断洗胃效果：冲

6、洗液有无农药味，至少2人判断序贯洗胃：保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3 000-5 000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析”第13页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三14洗 胃多次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时联用纳洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后12h洗胃等均可有益。广泛采用多次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平证据支持其临床效果。第14页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三 胆碱酯酶复活剂-氯解磷定轻度中毒：首剂0.5-0.75g稀释静注，必要时2小时以后重复一次；中度中毒：首剂0.75-1.5g稀释静注，以后0.5g/2h缓慢注射，胆

7、碱酯酶活力维持在50%以上2天停药；重度中毒：首剂1.5-2.0g稀释静注，30-60分钟后视情况重复首次剂量的1/2，以后1.0g/h静滴，胆碱酯酶活力维持在50%以上2天停药；第15页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三防止中间综合症复活剂新方案第一小时：氯磷啶 1g/qh 连用3次 im 从第四小时起：1g/q2h 连用3次 im然后1g/q4h-6h 连用3次 im 一天10g左右第16页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三17复活剂剂量调整及停药 AChE活力渐上升患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。若病情不稳

8、或ChE活力波动，则恢复前日用量或酌情加量待ChE活力达60%以上时可考虑停用。第17页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三18复能剂剂量调整及停药AChE无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检 ChE 活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复活剂减量第18页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三19复能剂剂量调整及停药AChE下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等新鲜血液输入以补充活力ChE，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长第19页，共39页，2022年，5月

9、20日，16点21分，星期三抗胆碱能药物-阿托品轻度中毒 阿托品：2-4mg,皮下注射，1次/1-2h，阿托品化后：0.5mg/4-6h，皮下注射中度中毒 阿托品：首剂5-10mg,静注，随后1-2mg/30min，阿托品化后 0.5-1mg/4-6h 皮下注射重度中毒 阿托品：首剂10-20mg,静注，随后2-5mg/10-30min，阿托品化后 0.5-1mg/2-6h，皮下注射第20页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三不主张达到阿托品化，速度过快，一般2-3h。减量原则： 先减量（半量）延长给药时间(一倍）再减量再延长，维持时间5-7天。第21页，共39页，2022

10、年，5月20日，16点21分，星期三阿托品化一大（瞳孔散大,小于0.5cm）二干（口干皮肤干燥）三红（ 面部潮红）四快（心率加快,90120次/分）五消失（肺部啰音消失）第22页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三阿托品中毒瞳孔散大于0.5cm）体温39阿托品化后逐渐烦躁、谵妄、甚至昏睡、昏迷心率大于120次/分肺部啰音消失后再次出现或加重第23页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三 评估阿托品过量或不足先检查阿托品化指征：（瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红，肺湿罗音消失及心率加快）若表现为阿托品化几个指征，为阿托品适量或过量。若仅表现为阿托品化的

11、一、二个指征，为阿托品用量不足。停药1-3h，观察阿托品化指征增多，阿托品过量停药1-3h，观察阿托品化指征减少，为阿托品不足。第24页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三阿托品依赖原因：M受体上调 阿托品应用若超过7天，仍减不下来（如停用后出现出汗、心悸），给予少量阿托品（0.5mg）即症状消失，诊为依赖。治疗：应用654-2、东莨菪碱替代阿托品，10mg 654-21mg阿托品第25页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三抗胆碱能药物-长托宁轻度中毒 长托宁：首剂1-2mg,肌注，45分钟后视情况重复1-2mg,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注

12、中度中毒 长托宁：首剂2-4mg,肌注，45分钟后视情况重复首剂半量1-2次,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注重度中毒 长托宁：首剂4-6mg,肌注，45分钟后视情况重复首剂半量1-2次,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注第26页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三27长托宁救治特点选择作用M1M3受体控制受体上调防止反跳发生 利于AchE的复能 症状和体征好转快 保留M2负反馈用不影响心率 第27页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三28AOPP救治经验重用使用复活剂比重用阿托品安全，忽视阿托品的作用，可造成灾难性后果，特别在中毒早期（2

13、4-48h内）。复活剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，可造成严重后果（MODS）；氯磷定用量要够、时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品的用量。特效解毒剂 早期、足量、联合、重复第28页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三29急诊血液净化技术急诊血液灌流(HP)急诊持续血液净化（CBP) 对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行HP 第29页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三30急诊血液净化技术血液灌流应注意 : 早期 生命体征稳定，严密观察变化 烦躁患者地西泮1020mg静注 抗凝技术 注意一些少见

14、并发症发生和处理 第30页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三31机械通气应用 气管插管适应证 出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐或明显发绀重度喉水肿，-度吸气性呼吸困难出现明显呼吸循环衰竭 第31页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三32机械通气应用指征心搏呼吸骤停呼吸停止或减弱，RR2835次/min，或深浅节律不整、发绀 PaO260mmHg或SPO250mmHg氧合指数（PaO2/FiO2）200意识障碍 严重喉头水肿或气管痉挛进行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸

15、机指征，宜早不宜晚宁可先用上，再细分析原因 ， 合理应用第32页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三33糖皮质激素应用原则AOPP导致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、 心肌损害及溶血性贫血等早期 进入毒物4h内，静脉越早越好足量 剂量要大，首次静脉冲击疗法短程 时间35d第33页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三34 AOPP危及生命状况的处理 胆碱能危象：及时合理应用长托宁及氯解磷定烦躁不安者；地西泮10mg,IV及时清理呼吸道分泌物 做好气管插管准备症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血第34页，共39页，2022年，5月20日，16点21

16、分，星期三35中间综合征治疗关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气突击量氯磷定：1.0，im qh23；后q2h23 ；之后q4h至24h；24h后q46h37d第35页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三36抢救流程院前抢救高浓度吸氧建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）应用长托宁和氯解磷定 呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引 有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸 心跳呼吸骤停者给予CPR 烦躁不安患者给予地西泮10mg静注 第36页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三37抢救流程院 内 抢 救测AchE（全血、定期） 酌情给予长托宁及氯解磷定 洗胃 重症患者给予急诊HP EICU病房监护观察 常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质 血常规、ECG 高浓度吸氧 其他辅助治疗：地西泮、纳络酮 血必净注射液等 尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便 第37页，共39页，2022年，5月20日，16点21分，星期三重要提示1.对于有机磷农药中毒者，无论何时接收病人均应首先洗胃2.每日至少洗胃12次，