急性胆源性胰腺炎内镜下治疗

1、关于急性胆源性胰腺炎内镜下治疗第1页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三内容概念：分型（临床、病理）、并发症（全身、局部）病因：胆源性、高血脂性临床表现：腹痛生化检查：淀粉酶影像学检查：CT病情评估：指标（综合评分、单项）诊断：流程治疗：监护、复苏、氧疗、EEN、对因和对症、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗）第2页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三概 念急性胰腺炎胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关可累及远隔器官病理分型间质水肿型出血坏死型临床分型轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎）第3页，共35页，2022年，5月

2、20日，16点26分，星期三重症急性胰腺炎（SAP）具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变急性持续性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍且具有下列之一者局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官功能衰竭Ranson评分 3；APACHE-II 评分 8；CT分级为D、E第4页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三高甘油三酯药物 自身免疫医源性感染遗传代谢肿瘤解剖异常创伤血管性酒精性胆源性特发性其他Somogyi L et al. Gastroenterology 2001Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003急性胰腺炎病因第5页，共35

3、页，2022年，5月20日，16点26分，星期三中国急性胰腺炎病因分析Mainland of China11 Hospitals6223 patients10 years: 1994.092004.09其他酒精性特发性高血脂性胆源性05001000150020002500300033851228782496332(54.4%)(19.7%)(12.6%)(8.0%)(5.3%)长海资料第6页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三临床表现腹痛少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）恶心、呕吐发热1周：急性炎症（炎性因子）23周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎

4、、胆囊炎也可发热）全身并发症心动过速、低血压肺不张、胸腔积液、呼衰急性肾衰横结肠坏死体征上腹部压痛腹膜刺激症胰源性腹水Grey-Turner症Cullen征左侧（区或性）门脉高压症腹部肿块（积液、囊肿）第7页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三诊断流程上腹痛、体征动态血淀粉酶测定增高急性胰腺炎诊断初步建立血生化、B超、评分系统评估、CE-CT病因诊断严重程度评估AP？中华消化学会胰腺学组 2013.12 第8页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三生化检查血清淀粉酶正常上限3倍轻度升高亦可见于其他急腹症活性高低与病情不呈相关性血清标志物非独立诊断指标，可作

5、为判断严重程度的辅助指标推荐CRP ，发病后72h150mg/L提示胰腺组织坏死中华消化学会胰腺学组 2013.12 上海第9页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三急性胆源性胰腺炎发生机制Lab test ALT 3 X ULM（PPV95） AST、ALP、-GT、胆红素第10页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素Taylor TV et al. BMJ 1987Armstrong CP et al. Br J Surg 1985Sugiyama M et al. GIE 2004结石大小与胰腺炎严重程度无关！第11页

6、，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三微结石23 mm，胆红素钙颗粒、胆固醇结晶复发性胰腺炎或特发性胰腺炎常见病因检测方法：ERCP 取材2000 rpm10 min37.5C第12页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三胆管、胰管汇合形式 第13页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三第14页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三TJF-240电子十二指肠镜全景及头端局景 第15页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三拉式十二指肠乳头切开刀及引导钢丝 第16页，共35页，2022年，5月20日，16点2

7、6分，星期三乳头针状切开刀 第17页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三取石篮 第18页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三胆管、胰管内引流支架 第19页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三十二指肠乳头部基本结构 第20页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三 乳头旁憩室形态 第21页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三结石的乳头部嵌顿 第22页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三病例一第23页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三病例一第24页，共35页，2

8、022年，5月20日，16点26分，星期三病例二姓名：康*性别：男年龄：83岁婚姻：已婚出生地：江苏省镇江市民族：汉族确诊前列腺癌四年余,皮肤黄染二周，发热、上腹痛三天。2009年患者因“尿频、尿急”在我院行PSA、F-PSA明显偏高，行盆腔MR示：前列腺癌伴盆腔淋巴结转移，多处骨转移，膀胱侵犯可能。胸部CT示：胸廓骨骼多发转移。行骨扫描示：全身多发骨转移。行前列腺活检示：中分化腺癌。后于2009-12-01至2009-12-15行C7-L1行放疗DT38GY/19FX.后于2010-01-19在泌尿外科行PKRP+去势术。术后口服氟他胺治疗。2012年5月份患者无明显诱因下出现两侧胸部疼痛，

9、呈阵发性隐痛，伴后颈部酸痛，查颈胸腰椎MR示：颈胸腰骶椎、髂骨多发骨转移。予帕米膦酸二钠静滴，于2012-05-29行C4-7放疗DT24GY/8FX.胸骨及两侧肋骨放疗DT30GY/10FX.放疗后后颈部酸痛有好转，两侧胸部疼痛缓解。后定期予帕米膦酸二钠静滴。此后一直口服比卡鲁胺治疗。二周前始患者无明显诱因下出现皮目黄染，黄染进行性加重，胃纳下降，三天前出现发热伴右上腹部疼痛，无放射痛、恶心，无白陶土大便，未测体温，初无明显畏寒，1天前出现畏寒，无头昏、乏力，感胸闷，无心慌，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹泻，今日凌晨04：20来我院就诊，测体温38.5查肝胆脾胰B超示胆囊结石？胆囊炎，胆总管上段扩

10、张，肝内胆管轻度扩张，追查腹部平扫CT示1.前列腺癌术后伴弥漫成骨性骨转移；2，胰头占位伴肝内外胆管及胰管扩张，建议进一步检查；3，肝囊肿？肝右叶钙化灶；4.两下肺间质性改变，双侧胸膜增厚。ECG示正常范围心电图；血常规示白细胞6.1*109/L，HGB79G/L，PLT263*109/L；肾功能电解质示糖8.73mmol/l，K3.2mmmol/l钙1.88mmol/L，血淀粉酶110u/l；凝血功能示凝血酶原时间17.1秒，国际标准化比值1.43INR，纤维蛋白原4.91g/L。D-二聚体2.08mg/L；遂予头孢曲松、甲硝唑抗感染、补钾治疗，治疗后腹痛好转、畏寒缓解，体温有所下降，今为进

11、一步诊治收住入院，目前腹痛评分1/10分，胃纳一般，尿量可，睡眠欠佳。第25页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三病例二NO.项 目结 果参考值单 位1谷丙/谷草0.65 2血淀粉酶62.00 20.00220.00u/l3球蛋白24.50 25.0036.00g/l4间接胆红素122.60 0.0015.00umol/l5总胆红素261.30 2.1017.30umol/l6直接胆红素138.70 0.005.80umol/l7总蛋白51.20 60.0080.00g/l8白蛋白26.70 35.0055.00g/l9谷草转氨酶216.00 0.0040.00u/l10谷

12、丙转氨酶140.00 0.0040.00u/l11碱性磷酸酶980.00 40.00135.00u/l12谷氨酰氨基转肽酶543.00 5.0040.00u/l13总胆汁酸71.30 0.0018.00umol/l14前白蛋白150.00 200.00450.00mg/l15腺苷脱氨酶3.30 0.0020.00u/l16白球比1.09 1.002.5017直胆/总胆0.53 0.000.60第26页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三病例二检验日期:2014/07/22报告日期:2014/07/22第27页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三病例二第2

13、8页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三病例三NO.项 目结 果参考值单 位1谷丙/谷草4.22 2血淀粉酶54.00 20.00220.00u/l3球蛋白27.90 25.0036.00g/l4间接胆红素14.50 0.0015.00umol/l5总胆红素23.90 2.1017.30umol/l6直接胆红素9.40 0.005.80umol/l7总蛋白64.90 60.0080.00g/l8白蛋白37.00 35.0055.00g/l9谷草转氨酶23.00 0.0040.00u/l10谷丙转氨酶97.00 0.0040.00u/l11碱性磷酸酶232.00 40.001

14、35.00u/l12谷氨酰氨基转肽酶202.00 5.0040.00u/l13总胆汁酸1.80 0.0018.00umol/l14前白蛋白255.00 200.00450.00mg/l15腺苷脱氨酶5.50 0.0020.00u/l16白球比1.33 1.002.5017直胆/总胆0.39 0.000.60第29页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三病例三第30页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三病例三核对患者身份无误后插镜，十二指肠镜顺利通过食管、胃，进入十二指肠降部，所经过部位未见明显异常。十二指肠乳头呈乳头状扁平状,开口为绒毛状，乳头位于憩室边缘。电刀经导丝插入胆管内，注入30%泛影葡胺，胆总管扩张，约1.3cm，见多枚充盈缺损影，最大约1.0*1.1cm；肝内胆管显影不扩张。胆囊显影，见充结石影；胰管未显影。内镜用10mm柱状水囊扩张乳头括约肌，用取石网篮取出4枚黄褐色结石。取石气囊造影证实无结石后，放置鼻胆管引流。检查结论胆总管多发结石 胆囊结石 憩室旁乳头EBD+取石+ENBD术第31页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三病例四姓 名：谢*性 别：女 年 龄：46岁 婚 姻：已婚 民 族：汉族第32页，共35页，2022年，5月20日，16点26分，星期三病例四第33页，共35页，2022年，5月