儿科病史采集和体格检查课件-2

1、儿科病史采集和体格检查1儿科病史采集和体格检查1儿科病史采集和记录要点病史采集要准确。态度和蔼亲切，语言通俗易懂；注重与家长的沟通。尊重家长和孩子的隐私并为其保密切不可先入为主，不能用暗示的言语或语气来诱导家长。2儿科病史采集和记录要点病史采集要准确。2成人与儿科问诊内容成人一般项目主诉现病史既往史系统回顾婚姻史月经史家族史儿童一般项目主诉现病史既往史个人史 (出生史、喂养史、 生长发育史、预防接种史）家族史传染病接触史3成人与儿科问诊内容成人儿童3儿科问诊的特殊性可靠？无法表达或表达不确切婴幼儿；隐瞒病情恐惧心理；夸大病情希望引起医生重视间接提供可靠性受观察能力、密切程度影响；供史者多不同感

2、受、不同时段。4儿科问诊的特殊性可靠？无法表达或表达不确切婴幼儿；4病史采集 1. 一般项目姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月）种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。5病史采集 1. 一般项目姓名、性别、年龄（采用实际年龄病史采集2.主诉（代主诉）用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：“间歇腹痛3天”、“发热5天，咳嗽3天”。简明扼要、重点突出 主诉导致第一诊断6病史采集2.主诉（代主诉）用病史提供者的语言概括主要症状病史采集 3.现病史为病历的主要

3、部分。详细描述，围绕主诉展开的，即主要症状发生、发展和诊治经过。主要症状特点：发病时间；有无诱因；症状的特征：例如咳嗽的询问包括：时间，诱因，持续性/间断性、剧烈/轻咳、单声/连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状等；有鉴别意义的症状，包括阴性症状；7病史采集 3.现病史为病历的主要部分。详细描述，围绕主诉儿科病史询问主诉: 起病情况及患病时间； 现病史：小儿特点 病因或诱因； 主要症状特点；病情的演变过程 伴随症状； 有意义的阴性症状； 治疗经过； 病后一般情况。定系统定疾病定严重程度及鉴别8儿科病史询问主诉: 起病情况及患病时间；定系统定疾病定严重程举例呼吸系统疾病症状：发热、咳嗽、流涕、气

4、促、气喘等疾病：上感（特殊类型的上感）、喉炎、支气管炎、肺炎9举例呼吸系统疾病症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等9 主要症状： 发热： 程度 热峰的升降 用退热药的效果 咳嗽： 程度 性质 痰量及性质 时间规律性呼吸系统疾病10呼吸系统疾病10伴随症状： 寒战 流涕，眼红 气促、发绀、胸痛、心悸 呕吐、腹胀 中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、 惊厥呼吸系统疾病11伴随症状：呼吸系统疾病11 有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容） 盗汗、消瘦、咳血。 异物吸入史、呛咳。 加重因素：哭闹和运动。 皮疹、关节痛。呼吸系统疾病12 有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容）呼吸系统疾病12病史采集 3.现病史

5、已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。病后小儿一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状已经做过的检查和结果。13病史采集 3.现病史已经进行治疗的病人要询问用药的情况，病史采集 4.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。14病史采集 4.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史，根据病史采集 4.个人史（1）出生史：母孕期的情况；孕周，第几胎第几产，出生体重；生产方式，Apgar评分情况，出生时有无窒息或产伤等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟

6、缓等患儿，更应详细了解围生期的有关情况。15病史采集 4.个人史（1）出生史：母孕期的情况；孕周，第病史采集 4.个人史（2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养，配制方法，喂哺次数及量，添加辅食时间、品种及数量，断奶时间，进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。16病史采集 4.个人史（2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混病史采集 4.个人史（3）生长发育史：发育过程中何时能抬头、会笑、坐、立和走路等；前囟关闭及乳牙萌出的时间等；学龄儿童：在校学习成绩和行为表现等。 常用的指标有：体重和身高以及增长情况。17病史采集 4.个人史（3）生长发育史：发育过程中何时能抬病

7、史采集 5.既往史（1）既往患病史：既往患过的疾病、患病时间和治疗结果;着重了解传染病史；药物或食物过敏史。在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。（2）预防接种史：常规接种的疫苗(何时、何种、具体次数，有无反应）；非常规的疫苗等。18病史采集 5.既往史（1）既往患病史：既往患过的疾病、患病史采集 6.家族史有无家族遗传性疾病；父母是否近亲结婚（死亡者应了解原因和死亡年龄）。家庭成员的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。19病史采集 6.家族史有无家族遗传性疾病；父母是否近亲结婚儿童计划免疫程序（卫生部）出生 BCG/乙肝疫苗1个月 乙肝疫苗 2个月

8、脊髓灰质炎糖丸3个月 脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂4个月 脊髓灰质炎糖丸 /百白破混合制剂5个月 百白破混合制剂6个月 乙肝疫苗8个月 麻疹减毒活疫苗1.52岁 百白破混合制剂复种4岁 脊髓灰质炎糖丸复种7岁 百白破复种/麻疹疫苗复种12岁 乙肝疫苗复种20儿童计划免疫程序（卫生部）出生 BCG/乙肝疫苗20儿童预防接种（计划外）乙型脑炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗 风疹疫苗流感疫苗腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗21儿童预防接种（计划外）乙型脑炎疫苗21病史采集 7.传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和

9、时间等。肝炎、结核、麻疹、水痘、手足口病等传染病。22病史采集 7.传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可体格检查（一）注意事项1.和患儿建立良好的关系；2.增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位；3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的部位等；23体格检查（一）注意事项1.和患儿建立良好的关系；23先查：心肺、肝脾再查：皮肤、淋巴结、骨骼、神经系统后查：口腔、咽喉查体顺序安排24先查：心肺、肝脾查体顺序安排24体格检查（一）注意事项4.态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保暖；照顾

10、年长儿害羞心理和自尊心；5.急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查；6. 防止交叉感染。25体格检查（一）注意事项4.态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注询问病史与治疗安排一般病人： 先问后治疗 重病人： 重点问，重点查 先治疗，再补充危重病人： 边问边查边抢救26询问病史与治疗安排一般病人： 先问后治疗 重病人： 重点问体格检查（二）检查方法1.一般状况营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。27体格检查（二）检查方法1.一般状况营养发育情况、神志、表2.一般测量包括体温、

11、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。（1）体温：腋下测温法口腔测温法肛门内测温法耳内测温法（2）血压 小儿血压正常值公式：收缩压（mmHg）=80+（年龄2）；舒张压为收缩压的2/3。体格检查（二）检查方法282.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、体格检查（3）各年龄小儿呼吸、脉搏（次/分） 29体格检查（3）各年龄小儿呼吸、脉搏（次/分） 29体格检查（二）检查方法3.皮肤和皮下组织应在自然光线下；在保暖的前提下（有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色素沉着等，注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。4.淋巴结大小、数目、活动度、质地、有无粘

12、连和（或）压痛等。30体格检查（二）检查方法3.皮肤和皮下组织应在自然光线下幼儿急疹31幼儿急疹31手足口病32手足口病32水痘 过敏性紫癜33水痘 过敏性紫猩红热皮疹：皮肤弥漫充血，密集针尖大小丘疹34猩红热皮疹：皮肤弥漫充血，密集针尖大小丘疹34皮疹呈充血性：1-3mm稍高出皮面的 红色斑丘疹，疹间皮肤正常，压之褪色，可融合成片麻疹红色斑丘疹35皮疹呈充血性：1-3mm稍高出皮面的 红色斑丘疹，疹间皮肤正体格检查（二）检查方法5.头部（1）头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。（2）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。（3）眼

13、、耳、鼻：眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光反射等。双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛；耳镜检查鼓膜情况。鼻形、鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。36体格检查（二）检查方法5.头部36特殊面容、枕秃、脑积水37特殊面容、枕秃、脑积水37体格检查（二）检查方法5.头部（4）口腔：口唇色泽、口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭等，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格检查最后进行，观察双侧扁桃体及咽部。38体格检查（二）检查方法5.头部383939体格检查（二）检查方法6.颈部颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，

14、有无颈肌张力增高或弛缓等。40体格检查（二）检查方法6.颈部40体格检查（二）检查方法7.胸部（1）胸廓：注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、 肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧 是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋 间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。41体格检查（二）检查方法7.胸部41体格检查7.胸部（2）肺：触诊：双侧呼吸动度是否一致，注意呼 吸频率、节律和幅度无异常；有无呼吸 困难、三凹征等。触诊：语颤（年幼儿可利用啼哭或说话时进行）42体格检查7.胸部（2）肺：42体格检查7.胸部（2）肺：叩诊：清音、浊音、过清音、实音，肺肝 浊音界的位置。听诊：呼吸音强度；异常呼吸音；干、湿 性

15、罗音。43体格检查7.胸部（2）肺：43体格检查7.胸部注意：婴幼儿胸壁较薄，叩诊必须轻，呼吸音较成人响； 小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深吸气时注意听诊； 注意听诊腋下、肩胛间区及肩胛下区，因早期肺炎易在这些部位听到罗音。44体格检查7.胸部注意：婴幼儿胸壁较薄，叩诊必须轻，44体格检查7.胸部（3）心：视诊：心前区隆起、心尖搏动强弱和范围等；触诊：心尖搏动的位置、震颤；叩诊：一般只叩心脏左右界，左界：从心尖搏动点左侧起向右叩；右界：肝浊音界上1肋间自右向左叩，有浊音改变时为右界；听诊：心率、节律、杂音、心包摩擦音等45体格检查7.胸部（3）心：45体格检查各年龄小儿心界46体格检查各年龄小

16、儿心界46体格检查7.胸部注意 小儿心脏听诊应在安静时进行； 特别要注意胸骨左缘听诊，因先天性心脏 病杂音多在此区明显 小儿心尖部第1，2心音响度相近。肺动脉瓣区第2心音（P2）响于主动脉瓣第2心音（A2），P2A2，中年人大致相等，老年人则相反； 学龄期小儿在肺动脉区或心尖部听到功能性收缩期杂音和窦性心率不齐。47体格检查7.胸部注意 小儿心脏听诊应在安静时进行；4748体格检查 8.腹部 视诊 外形：有无膨隆、凹陷、腹壁静脉有无曲张、胃肠型及蠕动波（肠梗阻）。 小儿注意有无脐疝，新生儿应注意查脐部有无出血、红肿、渗出物（新生儿脐炎）触诊 争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作轻柔。检查有无

17、压痛时主要观察小儿表情反应。 4848体格检查 8.腹部 视诊48脐炎 脐疝49脐炎 脐疝4950体格检查 8.腹部 触诊：注意有无压痛、反跳痛（腹膜炎）、肌紧张、肿块、波动感（大量腹水时）、肝脾情况。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下12cm处触及，柔软无压痛；67岁后不应在肋下触及。3个月以内可触及脾脏边缘。有腹痛，从正常部位开始，逐渐移向腹痛部位5050体格检查 8.腹部 触诊：注意有无压痛、反跳痛（腹膜炎51体格检查 8.腹部 叩诊:移动性浊音。听诊: 有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应 注意杂音的性质、强弱及部位。 注意：新生儿因腹壁薄，正常时亦可有肠型、肠鸣 音活跃。婴儿仰卧位时腹部可高

18、于胸部。5151体格检查 8.腹部 5152体格检查 9.脊柱和四肢 有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如“O”形或“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。5252体格检查 9.脊柱和四肢 有无畸形、躯干与四肢的比例和53体格检查10. 会阴、肛门和外生殖器 观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形）、肛裂；女孩：有无阴道分泌物、畸形；男孩：有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。 5353体格检查10. 会阴、肛门和外生殖器 观察有无畸形（如各种畸形54各种畸形5455体格检查 11.神经系统 根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。（1）一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。5555体格检查 11.神经系统 根据病种、病情