牙体牙髓病学第十三章 根尖周病的临床表现及诊断

1、第十三章 根尖周病的临床表现及诊断【概述】一、定义：根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病。二、临床分类 急性 根尖周炎1、浆液性2、化脓性根尖周脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿 慢性 根尖周炎根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎各类型根尖周病的相互关系第一节 急性根尖周炎急性根尖周炎 （acute periapical periodontitis) 是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。一、急性浆液性根尖周炎【临床病理】1、根尖周组织充血、水肿。2、镜下：血管扩张、血浆渗出

2、以浆液为主，有多形核白细胞浸润【临床表现】（一）症状1、初期患牙有麻木感、浮出感、伸长感，紧咬患牙麻木感、浮出感消失。2、可有轻微钝痛、咬合时患牙有早接触。3、病变继续发展，浮出感、伸长感加重。4、自发性、持续性钝痛，咬合时加重，5、疼痛可以定位。（二）检查1、患牙有牙体硬组织疾患或深的牙周袋2、牙冠变色。3、牙髓活力测定无反应。4、叩痛（+）（+），牙龈（-）。5、可有松动，暂时性松动可恢复6、X线示根尖周无异常。【诊断要点】1、有自发性、持续性痛，能定位。2、有咬合痛，患牙有浮起感，但咬紧患牙舒服。3、叩痛。4、牙髓活力无或迟钝，结合病史二、急性化脓性根尖周炎【临床病理】（一）由浆液期或慢

3、性根尖周炎发展而来。（二）镜下：根尖部的牙周膜有大量的白细胞浸润，以多核白细胞为主。细胞坏死后，形成脓液。脓液逐渐集聚，并向组织周围薄弱环节中排出。（三）排脓方式1、通过髓腔突破 骨膜 粘膜 皮肤排出化脓的发展阶段2、通过根尖孔根管冠部排出3、通过牙周膜或牙周袋排出【临床表现】急性化脓性根尖周炎在临床上分别表现为具有各自特点的三个阶段。根尖脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿 1、根尖脓肿（1）症状：自发性、剧烈持续性跳痛伸长感加重，咬合剧痛，不敢对合可指出病牙（2）检查：叩痛（+）（+） ，松动II 根尖部牙龈潮红，无明显肿胀，扪诊感轻微疼痛相应区域的淋巴结肿大、压痛2、骨膜下脓肿（1）症状：剧烈的持续

4、性、搏动性跳痛；患牙浮起伸长、松动更加严重；伴有发热、乏力等全身症状。（2）检查：患者痛苦面容，精神疲惫。体温高达38左右，血象白细胞增多。患牙松动III0，叩痛（+） ；牙龈红肿，前庭沟变平，压痛明显，深部有波动 感；严重者发生颌面部蜂窝织炎。表现为软组织肿胀、压痛，致使面容改变。3、粘膜下脓肿（1）症状：病人疼痛症状减轻全身症状缓解（2）检查：叩痛（+）（+），松动根尖脓肿局限，呈半球形隆起，触诊，波动感明显，脓肿表浅易破溃。【诊断要点】1、根据各阶段的临床特征。2、慢性根尖周炎急性发作，X线显示有骨质破坏，急性者无骨质破坏。【鉴别诊断】1、颌骨骨髓炎：后者有明显的全身症状，体温39-40

5、0C 、WBC 1万-1.5万左右。病人有脱水、便秘，严重可出现败血症等。2、急性牙周脓肿牙周脓肿根尖周脓肿急性根尖周炎急性牙髓炎自发痛持续性,可指明患牙阵发性,不能定位叩痛(+),触痛,咬合痛早期无,晚期出现牙齿松动渐明显无松动牙髓活力(-)(+)X线根尖稀疏区根尖无明显异常第二节 慢性根尖周炎慢性根尖周炎（chronic periapical periodontitis) 是指根管内长期有感染及病原刺激物的存在，根尖周组织呈现出慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。慢性根尖周炎病变类型根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎以上四种类型分述如下临床病理1、根尖

6、周肉芽肿根尖部的牙槽骨吸收，被吸收的部分牙周膜在局部形成增生性的肉芽组织团块，称为根尖肉芽肿。肉芽组织内有大量慢性炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞和成纤维细胞，少量中性白细胞和吞噬细胞，有毛细血管增生，外层有纤维结缔组织包绕形成肉芽肿，其内含上皮细胞镜下：呈条索状或团块状，来自牙周上皮剩余。2、慢性根尖周脓肿当肉芽组织不断发展，又有破骨细胞的产生，造成骨质破坏区充满炎症脓液潴留于根尖部的脓腔内，其主要是淋巴细胞。肉芽组织中心坏死、液化，纤维包膜被破坏，根尖骨质不断破坏吸收而形成瘘管。这种瘘管可区分有窦型慢性根尖周脓肿和无窦型慢性根尖周脓肿。3、根尖周囊肿根尖部的骨质破坏区被囊肿所占领，囊壁外层有纤

7、维结缔组织，上皮是复层鳞状上皮，内有上皮衬里。囊肿组成：囊壁、囊腔、囊液。囊液呈黄色透明，含有胆固醇结晶。囊肿周围的牙槽骨受压迫而吸收，甚至可穿透骨质导致颌面部畸形。临床表现 1.一般无明显自觉症状，有的患牙可有咀嚼不适，有时因牙龈起脓疱而就诊 2.患牙多有牙髓病史，反复肿痛史，或牙髓治疗史 检查 1.深龋或充填体及其它牙体病损。 2.牙冠变色、无光泽，深洞内探诊无反应，牙髓活力测试（） 3.叩诊（-）（），一般不松动 4.有时出现牙龈窦道甚至出现皮瘘 5根尖周囊肿的大小不定，可由豌豆大到鸡蛋大。 6.Xray：示患牙根尖区呈骨质变化影象Xray：是确诊的关键依据肉芽肿：边界清晰，呈圆形或椭圆形透光区，一般不超过1cm。脓肿型：边界不清，呈不规则的骨质破坏区囊肿型：边界清晰，圆形透光区，周围有一条阻射白线围绕。致密性骨炎：呈局限的致密阻射影像，无透光区。病例分析： 1、患者右上后牙肿痛3天余。三天前自感右上后牙为持续性痛，开始患牙轻度浮起，咬紧舒服，随后患牙出现肿痛浮起伸长，咬痛加剧不敢使用。检查：右上第一磨牙牙合面龋，探（-），松动III度，叩（+），龈红肿，扪痛，有波动感，右面颊部轻度水肿，体温380C。请作出该诊断及首次处理方法。 2、患者，男，20岁，