妊娠合并糖尿病诊治指南(2014-)课件

1、妊娠合并糖尿病诊治指南解读（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9背景中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案2007)进行了修改，制订了本指南主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组IADPSG、国际糖尿病联盟IDF以及英国、澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。妊娠合并糖尿病的分类杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况

2、下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9孕前糖尿病（PGDM）的诊断符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM：杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9HAPO研究结果引起GDM诊断标准更新-GDM诊断标准的里程碑根据HAPO研究，国际妊娠糖尿病研究组IADPSG及ADA，分别在2010，2011年更新了GDM诊断标准IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，诊断界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一项达到或超过上述界值，即可诊断GDM。2011ADA也做了相应更新: 而2

3、012、2013年的ADA指南均继续沿用了这一诊断方法。ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准ADA. Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1): s16ADA. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1): s15ADA. Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1): s15 测血糖时间血浆葡萄糖值 mmol/L (mg/dl)ADA (2010年) 100g OGTTADA (2011-2013年) 75g OGTT空腹5.3 mmol/L (95 mg/dl)5.1 mmol/L (92 mg/dl)1h10.

4、0 mmol/L (180 mg/dl)10 mmol/L (180 mg/dl)2h8.6 mmol/L (155 mg/dl)8.5 mmol/L (153 mg/dl)3h7.8 mmol/L (140 mg/dl)- 2项达到或超过上述标准 筛查、诊断两步法其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM不需做50g GCT2014年ADA妊娠糖尿病的诊断无糖尿病病史的孕妇于孕 24 28 周时筛查GDM与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠期间的糖尿病妊娠

5、糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/l (200 mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l (200 mg/ dl)妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT1h血糖 10.0 mmol/l (180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl) WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hy

6、perglycaemia First Detected in Pregnancy 内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局妊娠合并糖尿病的近期影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育自然流产胎儿畸形胎儿发育异常巨大胎儿高胰岛素血症胎儿肺发育成熟延迟产伤早产低血糖新生儿呼吸窘迫综合征杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2013年5月第

7、二版，p101-114GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%Dabelea D. Diabetes Care 2007Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6Clausen TD,

8、 et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74GDM患者的长期不良预后随访时间（年）T2DM累积发病率（%）28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖

9、增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P167, 169GDM患者酮体水平增加Gin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597P0.001血酮体（mmol/L）在孕25-37周进行血糖及酮体检测正常对照，n=56GDM，n=49每日摄入的热量（卡）P0.001GDM患者

10、摄入的热量更少GDM患者酮体水平更高酮体影响胎儿智力Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-6糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，n=35在婴儿2岁时进行Mental-development 指数检测，在婴儿3、4、5岁时进行Standford-Binet 智商测验孕晚期酮体相关系数儿童智力发育指数 (2岁时检测)血-羟丁酸-0.21 (-0.06, -0.35) , p0.01血游离脂肪酸NS丙酮尿NSStandford-Binet 智商测验 (3-5岁检测)血-羟丁酸-0.20 (-0.04, -0.35) , p0.02血游离脂肪酸-

11、0.27 (-0.11, -0.41) , p4000g3690.01新生儿低血糖2130.05大于胎龄儿42120.01de Veciana M, et al. N Engl J Med. 1995;333:1237-41Manderson JG et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:507-12除特殊说明外，数据均为患者比例T1DM妊娠患者变量餐前血糖监测（N=33）餐后血糖监测（N=33）P值出生体重（g）350932700.17出生体重4000g29%13.3%0.35呼吸系统问题32%16%0.07血糖控制成功率 妊娠中期11190.001 妊娠晚

12、期11200.001先兆子痫21%3%0.048肱三头肌皮肤褶皱厚度（mm）5.11.34.50.90.05妊娠期监测孕妇血糖监测血糖监测血糖控制目标HbA1c尿酮体尿糖孕妇并发症监测胎儿监测杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，

13、起始胰岛素治疗中国2 型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）中国2 型糖尿病防治指南饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标一周检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标咨询和治疗妊娠前：计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbA1c6.5，使用胰岛素者HbA1c可7妊娠期分娩时机及方式杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9咨询和治疗妊娠前药物的合理应用PGD

14、M如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129 mmHg，舒张压65-79 mmHg应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5，使用胰岛素者HbAlc可7杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9妊娠期医学营养治疗营养摄入量推荐餐次的合理安排GDM的运动疗法药物治疗杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9医学营养治疗确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2 h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9刘冬岩 等. 中国实用妇科与产科杂志. 2002; 18 (5) : 2