一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论共43张课件

1、一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论服从真理，就能征服一切事物一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论服从真理，就能征服一切事物一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论患者基本情况 性别：男年龄：64岁身高：170cm体重：65kg体重:指数 22.49体表面积：1.788m2 肌酐清除率：82.9ml/min主诉：突发胸痛6小时住院科室：心血管内科住院时间：2017.05.20出院时间：2017.06.02 随着社会的发展和新课程改革的不断推进.素质教育逐 渐成为我们开展教学工作的核心问题。相对于传统的教学模 式，素质教育一

2、改往日的“以分数论英雄”的评价机制，转而更加强调培养学生的综合素质，为此我们在开展教学工作的时候必须采取一些新的教学理念、教学方式等。音乐学科是初中阶段的一门重要课程。与其它文化课相比.音乐学科是属于美育范畴的学科，在提升学生综合素质方面起着不可替代的作用。然而，由于受到传统应试教育观念的影响，音乐这样的美育学科在学校教育中普遍地得不到师生的重视.在很多学校甚至连正常的音乐教学工作的开展都无法保障。即使一些学校正常开展音乐课程，但依然是沿袭过去传统的教学方法，把原本充满艺术气息、充满生机和活力的音乐课上得死气沉沉。音乐教学中存在的一系列问题使得音乐学科在推动素质教育、提高学生综合素质方面起不到

3、应有的作用。随着新课程改革的不断深化和教育的不断进步.目前在音乐教学中出现了很多新的教学理念和教学方法。其中，互动式教学法就是一种广受好评的方法。那么我简单的阐述下初中音乐课互动教学法应用。 一、互动教学法的内涵 互动教学法的实质就是一种新型的教学方法.在互动教学法中强调教师与学生在教学过程中形成互动，学生能够实现自主学习、合作学习。教师除了要积极发挥自己的主观能动性外，还要充分尊重学生的主体性地位。那么，与传统教学方法相比。互动式教学方法究竟具有哪些特征呢？事实上，这些特征主要表现在两个方面：一方面，互动教学中的师生关系往往强调的是平等、民主、和谐，这显然与传统的师生关系有着很大的差别。另一

4、方面，互动教学法以交流、对话为主要形式希望通过这种交流对话来达到互相启发、互相补充、教学相长的目的。 二、营造互动的氛围 在传统的观念中，教师和学生的关系就是一个教一个学，教师在学生面前具有绝对的权威，一旦学生提出了与教师不相符的观点、想法，教师就会习惯性地认为这个学生是个不听话的孩子，殊不知，这种做法在不知不觉中扼杀了孩子的积极性。初中阶段的学生正处于一个身体和心理都在高速发展的阶段，在这个阶段，倘若教师思想守旧，始终维系着过去的观点，在教学过程中采取“一言堂”，让学生在巨大的压力下学习，那么学生将很难与教师产生互动，从而使得整个教学工作变成教师“独角戏”。为了改变这种教学状况，教师一定要努

5、力为学生营造一个互动的氛围，让学生在这种和谐、民主的氛围下敢于各抒己见，敢于向教师提出不同的意见，这样才能够真正实现互动教学。当然，在营造轻松和谐有利于互动的课堂环境的时候，教师要注意不陷入到一些误区中来。例如有些年轻的教师在新的教学观念的指导下总希望能够与学生“打成一片”，形成良好的互动，这个出发点当然是值得肯定的。但是由于方法的不科学或是缺乏必要的经验.很多教师在上课时简单地把“放羊式”教学方法当成了互动教学法，从而失去了对于课堂的掌控，整个教学活动显得既没有秩序又收不到良好的效果。因此，教师在为学生营造良好互动氛围的同时一定要注意对于整个课堂的掌控.要明白活泼的课堂气氛并不等同于混乱的气

6、氛。教师一定要努力使整个课堂既有序又轻松，只有这样才能达到理想的教学效果。 三、采取互动的教学方法 在互动的教学过程中，往往分为几种互动形式.一种是师生之间的互动，另一种是学生与学生之间的互动，在进行师生互动的时候，要注意师生之间信息的交流与反馈。具体来说就是教师一方面向学生传授各种音乐知识，另一方面学生也要将自己对于音乐知识的掌握情况及时反馈给教师，这样才能够使得教师及时掌握教学状况，对教学节奏进行及时的调整。倘若教师在上课时不注意与学生的互动、交流，就会让学生陷入一种被动学习的状态。在这种被动的状态下.学生的积极性就得不到发挥，尤其是像音乐这样的学科。由于非专业的学生不需要参加音乐考试。在

7、这种情况下。教师再采取一些灌输式的呆板的教学方法，学生很容易就会放弃音乐学科的学习。这对于学生音乐素养的提高是非常不利的。如果教师能够注重与学生的互动，在教学工作中把学生这些积极性激发出来。这对于学生来说具有举足轻重的意义。除了师生之间的互动外.在学生之间也需要一定的互动，而这种学生之间的互动更多的是体现在合作学习的形式之下。在合作学习中，学生之间可以取长补短，同时还能够在合作的氛围下形成一定的合作能力，这对于学生将来踏入社会从事任何一项工作都是非常有帮助的。 四、培养学生的创造力 音乐是一门艺术，与其它艺术形式一样，创造力是音乐发 展的一个源泉。为此，我们在开展音乐教学工作的时候一定要把培养

8、学生的创造力放到十分重要的位置。要想培养学生的 创造性，一方面教师需要引导学生积极地参与到教学活动中来，因为只有在主动的情况下，在积极性的驱使下.创造能力才能够得到最大限度的发挥。另一方面，教师要不断地丰富音乐教学形式，不要让教学活动只是单纯地局限在教师教、学生学的讲授式教学上，例如，教师可以给学生创造一些机会。让他们进行一些形体表演、小品表演。教师可以开设一些音乐欣赏课，让学生对于各种音乐给出自己的看法和见解。这样就可以使得学生从枯燥的音乐理论知识中解放出来.转而体味到音乐课的生动有趣，这自然很容易就会激发起学生的学习兴 趣，而一旦兴趣被激发起来了。创造力也会在不知不觉中被激发出来。 总之，

9、与传统的音乐教学相比，这种互动的音乐教学方法 具有很多的优势。在互动式音乐教学中，教师的角色已经由过去学生学习主导者的角色转变成了引导者的角色，而学生也可以改变过去被教师牵着鼻子走的状况.在教学过程中充分发挥主观能动性。使得音乐教学工作朝着素质教育的方向又前进一大步。因此，初中音乐教师一定要努力在日常的教学工 作中发挥出互动式教学的优势，努力让音乐学科变成素质教育实现的重要推动力。在实际课堂教学中教学手段的设计是否得当、合理将直接影响着课堂效率的高低。当前的课堂教学中，由于种种原因，在教学手段的设计与运用上，笔者认为或多或少存在着一些过于传统的教学习惯和思维习惯，影响着有效课堂的达成。透视当前

10、教学手段设计中存在的问题，寻求相应解决策略迫在眉睫。一、时下教学手段设计中存在的主要问题1.未经精心设计，教学手段使用不当由于缺乏或忽视了对教学手段设计的全面系统研究，不能合理配置和利用各种教学媒体，导致所授课型与教学手段设计不协调。教学中缺少由初步到完整的知识呈现，能够很好反映教学主线的板书设计形式和内容正在逐步退化，取而代之的是多媒体课件，一味追求课堂的大容量，而无形中使得学生学习中的归纳、比较及反思能力减弱，课堂讨论减少，甚至杂乱无章。2.过于依赖现成资料，老师轻松学生疲惫现在网络共享资源丰富，参考资料琳琅满目，这就为教师授课带来了“轻松与便捷”，一些教师把现成的资料照搬到自己的课堂，没

11、有好好研究学情与生情，课堂教学手段设计，不考虑实效，只顾自己完成了教学任务，而学生则学得不快乐，在疲惫中负重前行。3.替代过多，致使学生学习力降低以中考题代替化学实验、以实验录像或实验动画取代课堂实验，以演示实验取代学生参与的“活动与探究”。有些老师错误地认为这样可以提高课堂教学容量，让学生多学点化学知识，而且老师也“轻松”了，这样做能提高学生学习效率吗？学生对化学学习的热情会延续吗？结果当然是显而易见的。这样的替代极大地增强了学生的依赖心理，挫伤了自主学习、主动参与的热情，结果导致学生学习力的降低。二、解决策略教学手段的设计既涉及到教学资源的开发与利用，还涉及到教学媒体的选择与组合，同时蕴含

12、教师在设计过程中必须进行创新与综合评判能力。在进行教学手段设计时需要综合考虑其制约因素，全面落实其设计原则。笔者认为一般制约教学手段设计的因素有：教学目标、教师运用教学手段的能力与素养、学生化学基础内容的储备状况、相应的设施等物质条件。只有综合研究分析制约教学手段的各方面因素，才能做到较为合理的设计教学手段。设计的原则有：目的性原则：使用手段目标与教学目标一致；科学性原则：表述的内容正确无误，逻辑严谨；实用性原则：从实际情况出发，从学生的课堂主体性出发，激发学习者的学习兴趣，培养他们的创新精神和创造意识，强调实效，不标新立异徒有形式；实验优先原则：凡要求演示、学生实验的内容不得用其它手段替代；

13、多种手段优化组合的原则：从整体教学设计出发，保持手段的选择服务于整体教学的需要。发展性原则：保证手段的选择能够培养学生面向未来、全面发展的科学素养。针对上述教学手段设计中存在的主要问题，现提出一些关于教学手段的设计要求，以供参考。1.教科书及教辅资料要充分发挥课本的作用，强化学习过程中阅读能力的培养，想方设法增加课堂学习过程中学生用书的频率及功效。阅读应该是学习的重要技能，更是学习中进行分析、比较的思维能力形成的重要基础之一。因此，需要设计相应的形式及灵活多样的训练内容，引导学生通过实践养成“会读书”的好习惯。各式各样的教辅资料上内容编排个人色彩太过浓郁，不一定适合自己所教的某个班的学情，为所

14、教班级学生量身定做一套适合他们的教科书及教辅资料使用方案是我们老师必须意识到的问题。2.教学案这是由教师设计，学生在学习进程中完成的一种媒体，它能增加学习过程中师生间、生生间交流、评价、反思、讨论的信息“渠道”和容量，同时也扩展了交流的随机性，使得矫正指导有更强的针对性。设计必须强调科学性、可行性、策略性、程序性、适应性，必须注重学习原理，注重学习方式方法的培养，注重思维，注重探究。教学案绝不能变成一份知识点总结加中考题的合集，笔者在实际教学中也使用教学案。我给学生设计的教学案包含了读书笔记、课堂笔记、课堂思索、自主知识归纳小结、疑难杂问、做题心得等若干小栏目，做到了很好的细化与分类，成为学生

15、日常学习、复习时不可或缺的宝贵资料。3.实验化学实验的教学设计必须强调科学性、可行性、简约性、安全性、适应性；必须有明显的实验现象、易进行量化分析的对比数据、易操作控制的实验条件、易培养分析、比较、推断、选择和决策的思维能力；实验内容具有趣味性、易引导进入探究、渗透STS教育、渗透研究性方向、可发展或变化为小型组合实验等。4.板书设计“一支粉笔一张嘴，教师从头讲到尾”固然不可取，可是粉笔板书在现代课堂中依然不可或缺。板书设计安排上有以下作用是其它媒体不可替代的。与多媒体课件互补作用。板书可随着教学进程，将核心内容提纲挈领的逐渐呈现，最后形成一个稳定的直观体系，有利于对学习全景进行反思与评价、归

16、纳与总结。与实验探究的互补作用。可将实验内容及过程进行由表及里、由此及彼的分析、讲解，最后形成较为完整的学习探究过程。学生进行必要的板演练习，并与学习提要对比进行评价等活动。更重要的是以上措施能够极大地弥补课堂中教师无法个别指导时的缺陷。5.课件制作设计课件必须保持与教学目标一致性，运用多媒体信息容量大且刺激性强易产生吸引力的特点，一般可通过视频配文字（或画外音和音乐）创设学习情境；运用画面可定格、放大、重复的特点，对实验中需要仔细观察的内容进行技术处理，引导学生分析比较；运用计算机可进行模拟的功能，将物质的微观结构及简单运动进行形象化的直观处理，增强对抽象事物及原理推断的理解；运用画面和文字

17、等可及时切换与调控的特点，依据教学设计主线设计成系列的问题，将学习不断引向深处，或展开广泛深入的讨论、评价及反思。6.学生活动汇报每节课结束前，就下节课的某一问题，布置学生回家查阅资料，自主学习，小组合作讨论，下节课前由每小组代表将学习成果向全班汇报。我坚持这样做了7年，我的学生课外知识非常丰富，喜欢探究。7.模型、实物具体直观的视觉形象，有助于激发探究的兴趣，有助于学生建立空间立体的概念，有助于形象思维的发展等。模型对于难于直接观察的物质结构的理解有很大帮助。尤其在初三学生学习分子、原子知识时，结合课本上以平面形式呈现的分子模型图及分析模型的实物，能让学生理解这样抽象的概念轻松些。介绍物质的

18、一些物理性质时，如能将一些化学药品展现在学生面前，让学生去感知它们的物理性质，可以帮助学生的记忆，有些感受或许很多年后都能记得，比如某种气体的刺激性气味等。8.若干媒体的整合化学课堂教学必须是上述多种媒体整合而成的，教学手段的设计也就必然要注意多种教学媒体整合的有效性、目的性、协同性、灵活性等原则。综上所述，要想真正实现课堂教学的有效乃至高效，也许我们应该反思并优化自己教学手段的设计了。要使我们的设计有利于学生主动参与课堂学习活动，教师要善于在活动中发现问题、解决问题，在学习的动态生成中，及时调整教学手段的设计方案，“精彩预设，动态生成”才不会成为一句空话。一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者

19、的病例讨论服从真理，就能一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论患者基本情况 性别：男年龄：64岁身高：170cm体重：65kg体重:指数 22.49体表面积：1.788m2 肌酐清除率：82.9ml/min主诉：突发胸痛6小时住院科室：心血管内科住院时间：2017.05.20出院时间：2017.06.02患者基本情况 性别：男主诉：突发胸痛6小时既往病史 既往有“青光眼”病史5年。否认“肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认“结核、乙肝”等传染病史否认有“高血压、糖尿病、冠心病”病史。既往用药史 无药物过敏史 青霉素个人史 吸烟30余年，1

20、包/天，已戒5年，否认饮酒嗜好 既往病史 既往有“青光眼”病史5年。否认“肝、肺、现病史 患者入院前6小时突发出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨后，范围约巴掌大小，无向左上肢放射，持续性，走平路或稍活动可加重，与呼吸无关，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，无心悸、黑朦、晕厥，无发热、咯血，就诊当地医院行心电图提示、aVF导联ST段抬高，测得血压60/40mmHg，予“阿司匹林、波立维”等药物口服及升压药应用后，出现呕吐1次，遂急诊我院。 现病史 患者入院前6小时突发出现胸痛，呈压榨样，非辅助检查器械检查：（20170520 ）平和县医院心电图：提示、aVF导联ST段抬高。（

21、20170520）市医院床边心电图：1、窦性心律 急性下壁心梗。实验室检查：(20170520):*谷草转氨酶53.7U/L，肌酸激酶573U/L，肌酸激酶同工酶71.00U/L，*氯111.4mmol/L，*血糖6.94mmol/L，尿酸434.2umol/L；白细胞总数12.72109/L，嗜中性粒细胞比例88.70%；肌红蛋白1000.0ng/ml，肌钙蛋白I9.15ng/ml；D二聚体1088.64ng/mL，B型钠尿肽测定未见异常。 辅助检查器械检查：体格检查 体温: 36.6脉搏: 96次/分呼吸: 19次/分血压: 132/82mmHg。神志清楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊

22、呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率96次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。 本次患病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠尚可，未解大便，小便尚可，体重无明显改变。 体格检查 体温: 36.6脉搏: 96次/分呼吸入院诊断1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死 Killip IV级.2、青光眼入院诊断1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死 患者于2017-05-20在局麻下行急诊冠状动脉造影术+经静脉临时起搏器置入术+冠状动脉支架置入术。术前体温：36.2，血压：77/53mmHg，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，予“多巴胺、去甲肾上腺”升压、扩容

23、等处理，血压升至100/62mmHg，造影提示左主干未见明显狭窄，前降支中远段狭窄90-95%，局部扭曲明显，远端血流TIMI2-3级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；右冠近段狭窄70-80%，中段狭窄80-90%，远段管壁不规则，远端血流TIMI2-3级；于右冠中段病变处 、右冠近段病变处， 前降支中远段病变处各植入1枚支架 2017-05-20（D1）术中诊断： 冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变（累及前降支、右冠）) 心源性休克 心功能级(KILLIP分级)。 简要病程记录及用药日记 患者于2017-05-20在局麻下行急诊冠状动初始治疗方案：药物名称剂

24、量途径频次起止时间阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵) 100mgpoqd201705020 - 20170602替格瑞洛片(特批药)(倍林达) 90mgpobid201705020 - 20170602雷贝拉唑钠肠溶片(信卫安) 10mgpoac201705020 - 20170528阿托伐他汀钙片(立普妥)40mgpoqn201705020 - 20170531低分子肝素钠针(齐征) 5000IUihq12h201705020 - 201705280.9%氯化钠针(生理盐水) 冠心宁针(限心内科使用) 250ml40mlivgttqd201705020 - 20170527初始治疗方案：药物名称剂

25、 量途径频次起止时间阿司匹林肠溶片(药物名称剂 量途径频次起止时间0.9%氯化钠针(生理盐水)22ml多巴胺针80mg44ml160mg静泵qd临时0.9%氯化钠针(生理盐水)25ml去甲肾上腺素针4mg50ml8mg静泵qd临时5%葡萄糖氯化钠针（软袋） 氯化钾注射液 25%硫酸镁注射液 500ml1.5g10mlivgttqd临时0.9%氯化钠针(生理盐水) 注射用泮托拉唑钠(潘妥洛克) 100ml40mgivgttqd临时0.9%氯化钠针(生理盐水) 替罗非班针(鲁南恒康) 40ml2.5mg静泵qd临时5%葡萄糖氯化钠针（软袋） 维生素B6注射液 维生素C注射液 500ml100mg2

26、givgttqd临时药物名称剂 量途径频次起止时间0.9%氯化钠针(生理盐水)22017-5-21（D2） PCI术后第1天，心电监测提示：自主心律，未见起搏心律，起搏器起搏、感知功能良好，今予拔除临时起搏器。床边胸片15：54（20170521）心肺未见明显 患者18:30再次出现反复胸痛发作，复查心电图提示前壁导联较前抬高，不排除急性支架内血栓形成，急诊行冠状动脉造影术+冠状动脉内溶栓剂注射。造影提示右冠支架通畅，未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；左主干未见明显狭窄，前降支中远段支架通畅，未见明显狭窄，远段见一心肌桥，收缩期管腔压缩约30%，远端血流TIMI2-3级；回旋支及其分支未见明

27、显狭窄，远端血流TIMI3级；送入SION导丝至前降支远端，送入Marverick22.015mm球囊（已刺破）于前降支远端，沿球囊边推注边回撤“硝普钠100ug”，沿冠脉内推注“替罗非班”后，复造影提示前降支远端血流TIMI3级。术中见前降支痉挛。简要病程记录及用药日记2017-5-21（D2） PCI术后第1天，心深静脉置管及小抢救记录 患者外周静脉输液不畅，血压、心率等生命征不稳定，在局麻下为患者行深静脉置管。此过程中，患者仍反复出现胸闷，并出现头晕，血压曾下降至60/40mmHg，心率下降至65次/分，心电监护示室性逸搏心率，立即予阿托品1mg iv，加大多巴胺、去甲肾上腺素药量，患者

28、血压、心率逐渐上升，血压波动于137-150/70-85mmHg，心率波动于120-150次/分，窦性心率，血氧饱和度持续维持在99%，血压、心率上升后患者神志仍逐渐转嗜睡至浅昏迷，查体双侧瞳孔1mm，对光反射灵敏，双侧巴氏征阳性，之前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿刺点血肿形成，右上胸部肿胀，立即压迫止血。体温：37.9 深静脉置管及小抢救记录 患者外周静 辅助检查 器械检查： 床旁B超见右上胸部见血肿，未见活动性动静脉出血，胸腔、心包未见积液，为排除颅脑疾患，立即联系行头颅CT、胸部、上腹部CT（20170521）:1.左肺及右肺中、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查；2.

29、双侧胸腔少量积液；3.前列腺增生并钙化斑形成；4.未除双侧额叶少许小出血灶，建议MR检查；5.双侧上颌窦及筛窦少量炎症。床边心电图：窦性心律 急性下壁、后壁心梗。实验室检查：(20170521):*白细胞总数 20.52 109/L，嗜中性粒细胞比例 89.2 %;BNP 285 pg/ml，肌红蛋白 109.8 ng/ml，肌钙蛋白I 49.60 ng/ml，凝血四项+D2聚体+FDP(20170521):D二聚体 1088.64 ng/mL，降钙素原 0.56 ng/ml。 辅助检查实验室检查：(20170521):*白细胞总数 2请神经内科会诊后（口头）：未见明显脑出血、脑梗塞表现，考虑

30、止痛镇静药物作用可能，继续观察。请呼吸内科急会诊后（口头）：左肺部炎症可能。 患者神志逐渐好转，嗜睡状态，血压波动在120-137/70-85mmHg，心率106-114次/分，窦性心率，血氧100%。 请神经内科会诊后（口头）：未见明显脑出血、脑梗塞表现，考虑止诊疗措施：药物名称剂量途径频次起止时间硝酸异山梨酯缓释片(畅欣达) 20mgpoq1220170521-20170602盐酸地尔硫卓片(合心爽) 15mgpotid20170521-201705230.9%氯化钠针(生理盐水) 注射用泮托拉唑钠100ml40mgivgttqd20170521-201705210.9%氯化钠针(生理盐水

31、) 万古霉素粉针(稳可信) 100ml1givgttqd20170521-20170528莫西沙星针(拜复乐) 0.4givgttqd20170521-20170602诊疗措施：药物名称剂量途径频次起止时间硝酸异山梨酯缓释片(畅患者诉胸痛较前缓解，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体:体温:37.5脉搏:94次/分呼吸:19次/分血压:127/85mmHg。2017-5-22（D3） 床边心电图示（20170522）:窦性心律 房性早搏 肢导联低电压 房性逸搏。 床旁彩超：于患者所指处右侧胸壁皮下软组织内探及一低回声

32、区，大小：301610，边界清，形态不规则，内回声欠均匀，前缘距体表20mm。检查提示：右侧胸壁皮下软组织异常回声区：血肿可能。简要病程记录及用药日记 辅助检查：(20170522)肾功电解质:钾 3.43 mmol/L，钙1.74 mmol/L，血糖 9.37 mmol/L，低密度脂蛋白 2.40 mmol/L。患者诉胸痛较前缓解，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物药物名称剂量途径频次起止时间5%葡萄糖针 氯化钾注射液 500ml1.5givgttqd2017.05.22-2017.05.255%葡萄糖针 氯化钾注射液 维生素B6注射液 500ml1.5g100mg10mlivgttq

33、d2017.05.22-2017.05.2710%KCL溶液10mlpotid临时诊疗措施：药物名称剂量途径频次起止时间5%葡萄糖针 500mlivgt 患者无诉明显胸痛，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体:体温:36.9脉搏:82次/分呼吸:18次/分血压:132/81mmHg。2017-5-23（D4）辅助检查：床旁胸部正位（2017-05-23）左肺炎症。 急诊肌红+肌钙I测定(20170523):肌红蛋白 69.0 ng/ml， 肌钙蛋白I 12.37 ng/ml，粪常规未见异常。 简要病程记录及用药日记诊

34、疗措施: 改用:盐酸地尔硫卓片（合心爽）30mg po tid 停用：替罗非班2.5mg+0.9%氯化钠针40ml 静脉泵入 患者无诉明显胸痛，无胸闷、心悸，无黑朦、气2017-5-24（D5） 患者无胸痛，无胸闷、心悸。查体:血压:147/80mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率82次/分，心律齐，心音正常。辅助检查：实验室检查(20170524):B型钠尿肽 146 pg/ml，白细胞总数 11.71 109/L，嗜中性粒细胞总数 9.45 109/L，嗜中性粒细胞比例 80.70 %，*血红蛋白 100 g/L，钾 3.50 mmol/L，*钙

35、1.88 mmol/L，凝血酶原时间国际单位 1.04 ，活化部分凝血活酶时间 52.9 秒，活化凝血活酶时间比率 1.56 ，纤维蛋白原 5.69 g/L，D二聚体 1044.82 ng/m。 简要病程记录及用药日记诊疗措施: 加用:呋塞米（速尿）20mg po qd2017-5-24（D5） 患者无胸痛，无胸2017-5-26（D7） 患者无胸痛，无胸闷、心悸等。穿刺点血肿处无明显肿痛，较前消退。查体:血压:104/69mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率63次/分，心律齐。简要病程记录及用药日记诊疗措施: 停用:注射用艾司奥美拉唑钠40mg iv

36、gtt qd 去甲肾上腺素针8mg +0.9%氯化钠针50ml 静脉泵入 多巴胺针160mg +0.9%氯化钠针50ml静脉泵入2017-5-26（D7） 患者无胸痛，无胸闷、2017-5-28（D9） 患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。查体：血压：110/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 低分子肝素钠针(齐征) 5000IU ih bid 万古霉素粉针1g po q12h 停用：诊疗措施:简要病程记录及用药日记2017-5-28（D9） 患者咳嗽、咳痰 加用：曲伏前列素滴眼液（苏为坦）0.05ml，滴患眼 qd2017

37、-5-30（D11） 患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。患者诉眼部不适，考虑眼压高加重青光眼。余同前诊疗措施:简要病程记录及用药日记 加用：曲伏前列素滴眼液（苏为坦）0.05ml，滴患2017-5-31（D12） 患者无诉不适。查体：BP110/62mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 辅助检查：实验室检查(20170531):血红蛋白 103 g/L，肌钙蛋白I0.09ng/ml，餐后2小时血糖11.40mmol/L；谷丙转氨酶101.7U/L，*谷氨酰转酞酶74.8U/L，*白蛋白33.00g/L，谷草转氨酶49.7U/L，

38、钙2.08mmol/L；实验室检查 (20170531):降钙素原0.05 ng/ml，空腹血糖4.51mmol/L；餐后2小时血糖13.00 mmol/L，糖化血红蛋白5.40 %。 器械检查：胸部CT（20170530）1.原双肺炎症较前略吸收、减少：建议治疗后复查；2.双侧胸腔少量积液较前略增多。 简要病程记录及用药日记2017-5-31（D12） 患者无诉不适。查体：BP11诊疗方案： 加用：双环醇片25mg po tid 多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg po tid诊疗方案：2017-6-2（D14） 患者无胸闷、胸痛，无气促，查体：血压：107/60mmHg，神志清楚，双肺未闻及干湿

39、性啰音，听诊心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。病情好转，予办理出院手续。 简要病程记录及用药日记2017-6-2（D14） 患者无胸闷、胸痛，出院诊断1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变，累及前降支、右冠)Killip IV级.2、双肺炎3、双侧胸腔积液4、糖尿病(2型可能)5、轻度贫血6、肝功能异常(药物性肝损可能)7、电解质紊乱8、青光眼 出院诊断1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变出院带药药物名称剂量途径频次阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵) 100mgpoqd替格瑞洛片(特批药)(倍林达) 90mgpobid地尔硫卓缓释片

40、 90mgpopn铝碳酸镁咀嚼片(达喜) 1gpotid泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克) 40mgpoqd单硝酸异山梨酯缓释片 40mgpoqd呋塞米片(速尿) 20mgpoqd瑞舒伐他汀钙片(可定) 5mgpoqn双环醇片(百赛诺) 25mgpotid多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复) 456mgpotid出院带药药物名称剂量途径频次阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵) 1问题一：患者青霉素过敏肺部感染抗感染治疗方案是否合理？药物名称剂量途径频次起止时间莫西沙星针0.4givgttqd2017.05.21-2017.06.020.9%氯化钠针(生理盐水) 万古霉素粉针(稳可信) 100mg1givgttq12h

41、2017.05.21-2017.05.2820170521（13:54）床旁胸部正位：心肺未见明显病变。20170521（23:24）胸部CT：左肺及右肺叶、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查，双侧胸腔少量积液。20170523床旁胸部正位：左肺炎症。20170527床旁胸部正位：原双肺炎症较前略吸收、减少；建议治疗后复查问题一：患者青霉素过敏肺部感染抗感染治疗方案是否合理？药物名时间WBCNEU%PCT血培养2017052012.7288.72017052113.6483.82017052120.5289.20.562017052411.7180.7201705305.21

42、采集无菌生长201705319.2869.70.05患者的体温变化图及感染实验室指标时间WBCNEU%PCT血培养2017052012.7288 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具 重症CAP的诊断标准:符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时可收住ICU治疗（IIA）主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准

43、：呼吸频率 30 次 /min；氧合指数250；多肺叶浸润；意识障碍和或定向障碍； 血尿素氮7.14mmol/L;收缩压 90mmHg需要积极的液体复苏； 2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 重症CAP的诊断标准:符合下列1项主要标准按照指南的诊断标准，该患者年龄64岁，动脉收缩压90mmHg，非重症肺炎。CAP经验性抗感染治疗的推荐意见对于需住院的CAP患者初始经验治疗建议单B内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。故给予患者莫西沙星合理。按照指南的诊断标准，该患者年龄64岁，动脉收缩压90mmH 冠脉造影手术理论上无需使用抗生素预防感染，但因患者手术操作时间长，患者的白细胞及体温在术后均有明显升高，为预防导管相关的血源性感染，皮肤表面的定植菌为金黄色葡糖球菌偏阳性菌 ，理论上应给予第一、二代头孢菌素针对性预防感染，但患者青霉素过敏故给予万古霉素预防感染。患者肾功能正常，无需调整2种抗菌药物的给药剂量用法用量合理。患者给予万古霉素一周的使用疗程合理。针对肺部感染给予莫西沙星的用药疗程在7-14天内合理。 冠脉造影手术理论上无需使用抗生素