从病人调查看医院的品质表现

1、從病人調查看醫院的品質表現Patient Survey and Healthcare Quality台大衛生政策與管理研究所鄭守夏教授06/02/2006, 和信醫院CHI10/16/20221報告大綱綱醫療品質質與民眾眾觀點由病人調調查檢視視醫療品品質研究目的的與調查查方法測量內容容人際際面、技技術面與與醫療表表現結果呈現現院院際比較較結論與建建議1/17/20202為什麼要要談醫療療品質(Why Quality?)醫療是一一種複雜雜的服務務，且良良莠不齊齊醫療消費費的結果果常具有有明顯不不確定性性醫療直接接用在人人的身上上，其影影響受重重視醫療服務務並非單單以價格格做競爭爭醫療服務務提供的

2、的口碑很很重要資訊傳播播快速，醫療市市場日趨趨競爭1/17/20203台灣醫院院診所的的品質差差異台灣光復復初期，密醫隨隨處可見見，其後後則是所所謂總統統牌的退退伍軍醫醫轉一般般執業的的問題，醫療訓訓練背景景差異極極大。台灣自1988年實施專專科醫師師制度，到目前前有20個專科，但以2000年資料顯顯示，仍仍有30%醫師未取取得任何何一個專專科資格格。台灣自1978年實施教教學醫院院評鑑，自1987由衛生署署負責，至1999年逐漸委委由醫策策會負責責。在1999年底時，在全部部700家醫院中中有170家未通過過評鑑，都是小小型醫院院。1/17/20204什麼是醫醫療品質質(WhatIsQual

3、ity?)一種增加加個人或或群體理理想照護護結果可可能性的的程度，且此程程度應與與現有的的專業知知識一致致-IOM,1990運用現有有的醫療療知識，使醫療療過程能能增加病病人理想想醫療照照護結果果可能性性的程度度，及減減少不當當醫療結結果發生生的機率率-OTA,1988做該做的的事，而而且一次次就把它它做好Dotherightthingrightatthe first time1/17/20205醫療品質質提升的的三個途途徑臨床專業業自律體系與與自我管管制醫院評鑑鑑、臨床床指引、品管圈圈活動保險財務務誘因健保支支付制度度申報審查查、支付付誘因、論質計計酬市場競爭爭壓力民眾選選擇提供醫療療品質與

4、與價格資資訊1/17/20206民眾對醫醫療院所所的選擇擇由於醫療療的專業業與複雜雜性，民民眾對於於醫療品品質或品品質測量量的知識識仍有限限在台灣因因為醫院院醫療設設施完備備性的差差異大，醫院規規模成為為醫療技技術與品品質的表表徵民眾往往往會依照照病情的的需要選選擇方便便的診所所，或者者多方打打聽最專專門的醫醫院或醫醫師因病情需需要或生生命攸關關時，醫醫療價格格並非重重要的考考量1/17/20207Patientsknowledge of commonly usedqualityindicators（in percentage）- Cheng andHo,20021/17/20208黑客密碼碼

5、1/17/20209醫療品質質資訊-重要性在醫療經經濟學的的研究上上，因為為市場資資訊嚴重重不足，無法達達到有效效的競爭爭醫病間專專業知識識不對等等加上醫醫療市場場上品質質與價格格資訊缺缺乏，成成為典型型的聲譽譽財(reputationgoods)。醫院的品品質口碑碑是市場場競爭的的重要基基石，而而採購貴貴重儀器器的軍備備競賽被被視為品品質的代代表美、英等等國已致致力於提提供品質質相關資資訊做為為民眾選選擇之參參考1/17/202010嚴重的資資訊不透透明1/17/202011LeagueTable1/17/202012ReportCard1/17/202013日本提供供醫院排排名資訊訊1/1

6、7/202014病人觀點點的醫療療品質-重要性根據美國國研究，民眾選選擇健康康保險公公司的最最主要考考量，是是該公司司的合約約醫師醫院是是否具有有高品質質美國與台台灣的研研究亦指指出，病病人在選選擇醫院院或醫師師時，最最主要的的消息來來源是親親友的經經驗與口口碑隨著醫療療體系的的發展與與全民健健保的開開放，醫醫院間的的競爭加加劇，以以病人為為中心(patient-centered)的服務模模式將成成主流病人為醫醫療處治治的接受受者，病病人不滿滿意的地地方，正正是醫院院管理者者尋求改改進的方方向1/17/202015病人觀點點的醫療療品質常見構面面以流程分：入院手續續、每日日照護、生活安安排、醫

7、醫療照護護、護護理照護護、醫院院環境、出院收收費等以部門分分：住院品質質、門診診品質、急診品品質、門門診手術術品質以內容分分：醫療提供供者的技技術能力力、醫療療構的設設備與環環境、醫醫療照護護者的態態度與行行為、醫醫療機構構的社會會文化氣氣氛等整體而言言，人際際技巧和和技術品品質是有有效且可可信的二二大構面面；另外外，病人人對於醫醫療照護護面的重重視程度度通常高高於舒適適面或方方便性1/17/202016病人觀點點的醫療療品質新近發展展制式量表表的開發發SERVQUAC,PZB,1988.5個面向向，22題，適適用門診診PJHQ,Nelson&Ware et al,1990,共106題題，其中

8、中46題題為療照照護相關關，共分分為9個個構面LGHS,Carey,1993.含含住院院品質44題，門診品品質32題QPP, Wilde de al,1994.共共56題題，含4大構面面，17個因素素有愈來愈愈更多學學者強調調病人的的觀點及及經驗感感受，是是評估醫醫療品質質中重要要的一環環1/17/202017醫療品質質資訊的的提供美國已發發展的報報告工具具-PJHQ,QPP,CAHPSetc.美、英等等國已致致力開發發、公佈佈品質資資訊指標標，供醫醫療保險險及醫療療服務購購買者參參考HEDIS的ReportCardsystem或或AMI mortalityrate.PickerReport

9、fortheNHSCAHPS2.0(ConsumerAssessmentofHealthPlanStudy)withNCQA in US1/17/202018PickerInstitute1/17/202019Pickersurvey resultssystem1/17/202020PickerSurvey information問卷內容容1987贊助哈佛佛團隊研研發以病人為為中心出出發，強強調測量量病人的的經驗(病患接受受療程中中之過程程及事件件)，而非病病患的滿滿意度問卷內容容包含醫療療照護可可近性；是否尊尊重病患患的價值值、偏好好和需要要；照護護的連結結與整合合；溝通通與教育育；是否否提

10、供生生理上的的舒適感感；對於於病患恐恐懼和焦焦慮給予予情緒支支持；強強化病患患家屬和和朋友的的參及連連續性的的照護等等八大部部分。目前引用用單位美國CAHPS、WHOresponsiveness、英國NHS病人問卷卷1/17/202021Problem Score Summary1/17/202022出院病人人調查(Dischargedpatient survey)自1999-2000年起，與健保保局合作作進行了了第一次次出院病病人調查查，2002與與2004調查查由病人人來報告告在住院院其間接接受的服服務，藉藉以檢視視醫院的的表現，嘗試建建立一套套輔助性性的醫療療品質資資料1/17/2020

11、23研究背景景1經濟理論論與實證證研究指指出，健健康保險險或醫院院加強醫醫療成本本控制可可能的後後果醫院可能能會向民民眾收取取額外的的自付費費用減少醫療療服務內內容，導導致醫療療品質的的降低健保局於於2002年7月開始實實施醫院院總額制制度，在在支付大大餅固定定情形下下，是否否會有上上述情形形的產生生？1/17/202024研究背景景2醫療品質質的多重重面向結構面、過程面面與結果果面臨床技術術面、醫醫病人際際面與空空間舒適適面專業判斷斷vs.病人感受受財團法人人醫策會會推動醫醫療品質質指標的的標準化化(TQIP)，目的在協協助醫院院提升醫醫療品質質病人為醫醫療處治治的接受受者，對對品質的的評估

12、有有其不可可替代性性專業的醫醫療品質質指標，消費者者不易暸暸解，經經驗口碑碑是民眾眾主要的的決策依依據1/17/202025研究目的的由病人報報告資料料比較醫醫院總額額實施前前後醫療療品質與與醫院收收費的變變化情形形建立病病人報告告醫院表表現指指標，從從病人觀觀點評比比醫療品品質之優優劣，並並進行醫醫院間比比較嘗試利用用調查資資料與申申報資料料來分析析臨床指指引執行行程度，並進行行醫院間間比較提供初步步分析結結果供醫醫院做改改善之參參考，以以及未來來如何提提供資訊訊給民眾眾之討論論基礎1/17/202026出院病人人調查方方法1樣本選取取六種常見見診斷/手術：闌尾切切除、剖剖腹產、糖尿病病、肺

13、炎炎、中風風、氣喘喘選取地區區教學以以上且樣樣本數較較多之醫醫院(共共108家)在醫院總總額實施施前後針針對上述述出院病病人各實實施一次次郵寄問問卷調查查：前測測2002年13月月、後測測2004年35月月調查方式式與中央健健保局合合作，各各分局協協助抽樣樣、病人人資料取取得、問問卷郵寄寄以及電電話催覆覆1/17/202027出院病人人調查方方法2抽樣方法法依每家醫醫院每一一疾病，由申報報檔中隨隨機抽取取1/2個案每家醫院院每一疾疾病每月月抽樣以以不超過過15個個個案為為原則 資料串檔檔問卷回收收後，由由台大研研究室進進行coding, key-in與除錯再請健保保局協助助提供問問卷受訪訪者的

14、住住院申報報資料，將問卷卷資料與與醫院申申報資料料進行串串檔並作作分析1/17/202028問卷調查查回收情情形2002年2004年有效寄出問卷1440815481 有效回收問卷 6725 6736回收率 46.7% 43.5%1/17/202029研究變項項之測量量1人際面品品質表現現護士態度度友善呼叫護士士回應護士和病病患溝通通醫師是否否記得做做過醫療療處理醫師診療療態度醫師詢問問且重視視病患意意見技術面品品質表現現護士專業業能力醫師醫術術醫院儀器器設備病房環境境是否滿滿意治療結果果與預期期比較對診療或或藥物有有無清楚楚說明各題採LikertScale1-5分，分分數越高高表現越越佳1/1

15、7/202030跨院比較較之病例例佔率調調整由於各家家醫院6種診斷斷的樣本本組成不不同，為為了作醫醫院間比比較，我我們運用用直接標準準化死亡亡率的方法法，將醫醫院6種種疾病別別的組成成比例視視為一加加權，再再以疾病病別平均均分數與與其加權權量做調調整後，才得到到最終的的調整後後分數。公式如如下：其中，i：疾病別別Wi：各疾病病別的母母群體總總數ai：各疾病病別所有有個案數數的總分分Ni：各疾病病別的個個案數1/17/202031病例佔率率調整舉舉例Hosp_ id疾病別MeanAdj_ MeanA醫院闌尾切除264.4632.2332.2396931.77剖婦產2073036.5691糖尿病1

16、0282.828.281237肺炎10309.330.931693中喘7211.3330.191008B醫院闌尾切除6193.3832.2331.3796931.77剖婦產414636.5691糖尿病4113.1228.281237肺炎18556.7430.931693中風262311127氣喘4120.7630.1910081/17/202032研究變項項之測量量2住院天數數與收費費情形平均住院院日數全程住健健保病房房比例(%)自覺住院院日數太太長(%)自覺住院院日數太太短(%)自付費用用覺得收費費貴的比比例(%)要求購買買不給付付之藥品品或檢查查(%)滿意度與與推

17、薦情情形住院整體體滿意度度不滿意的的比例(%)會向親友友推薦不推薦的的比例(%)醫師每天天探視比比例(%)剖腹產與與闌尾切切除之傷傷口發炎炎手術人數數發炎比率率(%)1/17/202033研究變項項之測量量3臨床指引引的執行行程度：以氣喘喘為例是否安排排後續照照護計畫畫是否提供供書面衛衛教資料料是否告知知氣喘過過敏原及及如何避避免是否給予予全身性性類固醇醇參考Becknall等人2000年的研研究及本本研究資資料可得得性各個項目目以有有/無計分1/17/202034研究發現現研究發現現(一)：總額額前後(02vs.04)比較研究發現現(二)：病人人報告醫醫院表現現研究發現現(三)：臨床床指引執

18、執行度：以氣喘喘為例1/17/202035研究樣本本基本描描述闌尾切除剖腹產糖尿病肺炎中風氣喘總數2002867597113114951018912602014.4%9.9%18.8%24.8%16.9%15.2%200411026131306147812041033673616.4%9.1%19.4%21.9%17.9%15.3%1/17/202036研究發現現(一)總額前後後比較病人人際際面與技技術面評評分住院日數數與感受受長短醫院收費費與感受受整體滿意意與推薦薦程度1/17/202037總額實施前後之人際面品質表現人際面加總前6項之人際面得分 (滿分30)護士態度友善 (1-5)呼叫護士

19、回應快慢 (1-5)護士和病患的溝通 (1-5)醫師是否記得做過醫療處理 (1-5)醫師診察時的態度良好 (1-5)醫師詢問且重視病患意見 (1-5)2002 年 3.874.213.894.244.253.8824.352004 年3.914.243.944.234.323.8224.46總額實施前後之技術面品質表現技術面加總前6項技術面得分(滿分30)護士的專業能力 (1-5)醫師的醫術 (1-5)醫院的儀器設備 (1-5)對病房是否滿意 (1-5)治療結果與預期相比 (1-5)對診療或藥物有無清楚說明 (1-5)2002 年3.893.403.753.593.803.8722.88200

20、4 年3.954.043.773.623.873.9423.191/17/202038住院天數與收費情形住院日數與付費平均住院日數 (日)全程住健保病房比例 (%)自覺住院日數太長(%)自覺住院日數太短(%)自付費用(病房/伙食/藥費/部分負擔) (元)覺得收費貴(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)2002 年7.4138.977.1113.028585.226.37%9.402004 年7.9041.247.6613.819513.626.63%14.16滿意度與推薦情形住院情形住院整體滿意度 (1-5)不滿意比例 (%)會向親友推薦 (1-5)不推薦比例 (%)醫師每天探診比率 (%)剖

21、腹產與闌尾切除之 傷口發炎手術人數 (人)發炎比率 (%)2002 年3.696.333.537.4483.7716011.102004 年3.803.553.556.9887.9916910.001/17/202039小結1總額前後後比較(2004vs.2002)人際面與與技術面面品質表表現提升升滿意度略略增、醫醫師每天天探診比比率上升升、手術術傷口發發炎比率率則下降降住院日數數略增、全程住住健保病病房比率率上升整體而言言，醫院院總額的的實施對對民眾感感受的醫醫療品質質並無明明顯負面面影響1/17/202040研究發現現(二)病人報告告醫院表表現醫院人際際面品質質表現醫院技術術面品質質表現住

22、院情形形與醫院院收費病人滿意意與推薦薦情形1/17/202041樣本數及各疾病佔率樣本數各疾病別佔例闌尾切除 (%)剖腹產 (%)糖尿病 (%)肺炎 (%)中風 (%)氣喘 (%)全國平均值12756 15.449.4919.1023.3117.4215.25依評鑑等級分醫學中心310917.7913.7317.7918.0417.7914.86區域醫院761715.328.0019.7723.5017.8915.52地區教學203012.278.5718.6230.6415.0714.83依地區分台北382115.1310.4218.7923.9716.8814.81北區205913.317

23、.5319.8625.4518.6515.20中區220716.0412.0117.1321.7516.1316.95南區201815.2110.2619.7723.0419.2312.49高屏177319.406.6019.9722.3415.2316.47東區87812.767.7420.3921.8720.3916.861/17/202042人際面品質表現人際面加總前6項且依病例佔率調整之人際面得分 (滿分30)護士態度友善 (1-5)呼叫護士回應快慢 (1-5)護士和病患的溝通 (1-5)醫師是否記得做過醫療處理 (1-5)醫師診察時的態度良好 (1-5)醫師詢問且重視病患意見 (1-

24、5)全國平均值3.88 4.23 3.92 4.20 4.29 3.85 24.36 依評鑑等級分醫學中心3.95 4.27 4.00 4.21 4.29 3.87 24.60 區域醫院3.86 4.23 3.91 4.21 4.29 3.85 24.35 地區教學3.80 4.18 3.83 4.16 4.27 3.80 24.05 依地區分台北3.93 4.25 3.98 4.24 4.33 3.89 24.62 北區3.79 4.16 3.86 4.19 4.28 3.81 24.09 中區3.87 4.22 3.90 4.21 4.28 3.86 24.34 南區3.89 4.25 3

25、.92 4.20 4.27 3.82 24.35 高屏3.84 4.27 3.89 4.14 4.23 3.82 24.19 東區3.92 4.18 3.91 4.16 4.29 3.83 24.28 1/17/202043技術面品質表現技術面加總前6項且依病例佔率調整之技術面得分(滿分30)護士的專業能力 (1-5)醫師的醫術 (1-5)醫院的儀器設備 (1-5)對病房是否滿意 (1-5)治療結果與預期相比 (1-5)對診療或藥物有無清楚說明 (1-5)全國平均值3.92 4.01 3.76 3.60 3.84 3.91 23.04 依評鑑等級分醫學中心4.03 4.10 4.09 3.74

26、 3.88 3.97 23.82 區域醫院3.90 4.00 3.70 3.59 3.83 3.90 22.92 地區教學3.83 3.92 3.50 3.46 3.78 3.85 22.33 依地區分台北3.98 4.09 3.80 3.61 3.88 3.93 23.28 北區3.83 3.94 3.66 3.52 3.84 3.89 22.69 中區3.90 4.02 3.79 3.64 3.80 3.89 23.04 南區3.94 3.96 3.77 3.67 3.77 3.94 23.06 高屏3.92 3.95 3.78 3.57 3.79 3.82 22.82 東區3.92 4.

27、00 3.71 3.63 3.97 4.05 23.28 1/17/2020441/17/202045住院天數與收費情形住院日數與付費平均住院日數 (日)全程住健保病房比例 (%)自覺住院日數太長(%)自覺住院日數太短(%)自付費用(病房/伙食/藥費/部分負擔) (元)覺得收費貴(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)全國平均值7.66 39.427.4013.449,067 26.4911.52依評鑑等級分醫學中心8.27 31.786.6913.7012,204 33.1911.97區域醫院7.70 40.037.5613.678,375 24.9011.17地區教學6.61 48.827.

28、8812.176,843 22.1712.12依地區分台北8.60 35.677.0713.6411,002 29.6812.20北區7.38 39.787.4313.607,753 25.3510.88中區6.80 45.677.6711.468,407 26.0113.37南區7.42 37.007.6313.339,179 25.2212.78高屏7.06 44.227.0514.787,227 23.078.40東區8.26 34.978.3114.698,721 26.318.771/17/202046滿意度與推薦情形住院情形住院整體滿意度 (1-5)不滿意比例 (%)會向親友推薦

29、(1-5)不推薦比例 (%)醫師每天探診比率 (%)剖腹產與闌尾切除之 傷口發炎手術人數 (人)發炎比率 (%)全國平均值3.74 5.433.54 7.2084.603179 10.35依評鑑等級分醫學中心3.78 5.023.71 5.2878.80980 9.49區域醫院3.75 5.463.52 7.0585.201776 11.15地區教學3.69 5.963.36 10.6986.75423 8.98依地區分台北3.78 4.923.60 6.5482.78976 9.32北區3.71 5.543.43 8.5085.04429 10.96中區3.75 5.123.53 7.298

30、3.87619 8.89南區3.75 5.853.56 6.5487.07514 10.12高屏3.70 6.203.53 7.9585.34461 14.10東區3.75 5.693.55 6.7286.10180 10.561/17/2020471/17/202048小結2病人報告告醫院表表現因為6種種疾病樣樣本分佈佈與回覆覆率差異異大，評評鑑等級級與地區區別之間間的醫院院表現指指標，不不應直接接相互比比較樣本醫院院間的表表現，在在病人評評分、收收費與滿滿意度各各方面都都有明顯顯差異透過與全全國平均均、各評評鑑等級級平均、以及地地區別平平均值的的比較，可瞭解解自身醫醫院的品品質表現現並據以

31、以改善1/17/202049研究發現現(三)臨床指引引執行程程度-以氣氣喘為例例1/17/202050氣喘臨床指引執行比率氣喘臨床指引指標 (N=85)加總前4項之指引分數 (滿分4)有無討論出院照護計畫有無給予詳細書面資料 告知氣喘過敏源 有無給全身性類固醇治療 全國平均值0.77 0.49 0.63 0.81 2.70 依評鑑等級分醫學中心0.77 0.57 0.68 0.83 2.85 區域醫院0.77 0.48 0.61 0.81 2.67 地區教學0.74 0.42 0.60 0.80 2.56 依地區分台北0.78 0.53 0.68 0.86 2.85 北區0.80 0.45 0

32、.61 0.76 2.62 中區0.75 0.49 0.61 0.85 2.69 南區0.75 0.54 0.59 0.81 2.70 高屏0.72 0.44 0.61 0.84 2.61 東區0.81 0.49 0.62 0.62 2.53 1/17/202051氣喘臨床指引執行程度排序：前十名與最後十名 (共85家)醫院個案數討論出院照護計畫詳細書面資料告知過敏源 全身性類固醇治療Guideline 執行(總分4分)RankH01130.92 0.62 0.92 0.92 3.38 1 H02350.89 0.74 0.80 0.89 3.31 2 H03310.94 0.65 0.81 0.90 3.29 3 H04110.91 0.64 0.91 0.82 3.27 4 H05300.77 0.70 0.80 0.90 3.17 5