心肺复苏后的亚低温治疗

1、关于心肺复苏后的亚低温治疗第1页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三主要内容1、亚低温概念及实验研究2、亚低温的脑保护机制3、亚低温的实施4、亚低温治疗的临床监测及预后第2页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三低温治疗的历史 低温治疗的起源可追溯至数百年前。直到1937年，Fay将一名女患者的体温控制至32 并维持24小时以期延缓肿瘤细胞的增殖及转移，这是医学史上有记载的首次真正意义上的低温治疗20世纪50年代，人们将深低温27 应用于心血管直视手术。20世纪70年代，国外将深低温体外循环方法应用于颅内动脉瘤直视手术.20世纪5060年代，全世界几十家医

2、院对100多例重型颅脑伤（GCS6-8）病人采用3034低温治疗。第3页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三核心温度划分目前，国际上将核心温度划分为 轻度低温 3533 中度低温 3228 深度低温 2717 超深低温 164 轻、中度低温（2835）有良好的脑保护作用，而且无明显副作用。 第4页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温的概念及由来江基尧教授于1993年在国外医学神经病学神经外科分册上发表文章，首先将2835轻、中度低温称之为亚低温。随后亚低温这一概念被国内同行和新闻界所广泛引用。第5页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，

3、星期三亚低温的概念及由来 90年代，中国在国际上首次证实亚低温能显著降低实验性颅脑损伤动物的死残率；并能显著改善颅脑外伤病人神经功能预后，而无严重并发症。该技术被欧美、日本等国家应用于重型颅脑损伤的常规治疗。 中国厉害第6页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温与缺血性脑损伤-美国迈阿密大学观察脑缺血模型1 观察结扎大鼠4条脑血管20min的造成脑缺血模型，观察不同温度影响。结果：正常脑温（37 ）脑缺血动物，大脑半球纹状体和海马区神经元全部死亡；30-34 低温治疗脑缺血动物，大脑半球纹状体和海马区神经元完全正常。第7页，共67页，2022年，5月20日，18点47分

4、，星期三亚低温与缺血性脑损伤-美国迈阿密大学观察脑缺血模型2 他们又结扎双侧颈动脉10分钟，伴全身低血压6.6kpa鼠脑缺血模型，用30-34度低温治疗 观察缺血后5min、30min脑组织病理损害，结果发现：在脑缺血后5min开始低温治疗的大脑半球纹状体和海马区神经元无任何病理损害，在脑缺血30min开始低温治疗的大脑半球纹状体和海马区神经元全部变性坏死。结果证明：脑缺血后低温治疗越早越好。第8页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温与心肺复苏后脑保护美国匹兹堡大学医学院研究发现，在动物心搏骤停12.5min后心搏复苏过程中给予30-34度亚低温及15度超深低温治疗。

5、30-34度低温对心搏骤停复苏动物脑组织神经元和神经功能都有显著的保护作用；15度超深低温治疗反而加重脑组织神经神经功能损害程度。第9页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温在心肺复苏中的研究第10页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三 2003年国际复苏联络委员会 2005年、2010年美国心脏协会推荐 因室颤导致心跳鄹停复苏后昏迷患者，应给32-34度亚低温治疗，持续12-24小时。 心跳鄹停后最初5分钟，亚低温治疗应与心外按压同时进行。2002年，2篇标志性文章的结论：亚低温治疗能明显降低心跳骤停后的死亡率和神经功能损害。1.Bernard S

6、A, Morley PT, Hoek TL, et al: Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:5575632. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 34

7、6:549556第11页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温与实验性颅脑损伤 江基尧1991年在国际上首先证实3034低温对实验性颅脑损伤动物模型有显著的脑保护作用。10cm20g600g*cm1000g*cm200g*cm轻中重第12页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温与实验性颅脑损伤-伤前30-34低温治疗或伤后5min、15min、30min开始低温30-34低温治疗颅脑损伤动物，观察结果：1 正常脑温颅脑损伤动物死亡率为37.5%； 2 30-34低温颅脑损伤动物死亡率为9.1%3 运动神经功能恢复： 伤前低温处理组及伤后5min组

8、神经恢复最显著；15min 次之、30min最差。亚低温越早越好第13页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温与实验性颅高压美国匹兹堡大学观察31-35 低温对实验性颅高压动物模型伤后继发性颅高压的影响。他们采用硬膜外气囊加压法使颅内压升高至8.1kpa。颅内压升高后15min开始降温治疗，降至31 ，维持5h；再复温至35 ，维持60h。发现31 低温治疗能完全有效防止继发性颅高压，且能明显减轻颅高压造成脑病理损害。第14页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三 低温治疗颅脑损伤和颅高压患者 神经愈后的临床研究第15页，共67页，2022年，5月20

9、日，18点47分，星期三高温与脑神经功能高温增加脑梗范围高温增加脑缺血动物死亡率。 江基尧对脑损伤动物实验研究发现， 低于39度的重型颅脑损伤和脑疝病人死亡率为47.1%， 高于39度的病人死亡率为78.6%。第16页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三保持头脑冷静让大脑cool“颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多Brain temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries” Rumana CS, et al.,

10、Crit Care Med 26(3): 562, 1998第17页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三发热和继发性脑损伤 发热加重继发性损伤低温减轻继发性损伤424140393837 36353433第18页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三以颅内压ICP为靶目标的治疗/以脑灌注CPP压为目标的治疗Elevation of patients head 30C抬高患者头部30度Sedation, 镇静Paralysis 麻痹CSF drainage 脑脊液引流Mannitol甘露醇Hypothermia亚低温Hyperventilation 过度通气B

11、arbituates 巴比妥Surgery 外科手术Stepwise approach to management of ICP分阶梯达到控制ICP第19页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三 亚低温脑保护争议2001年Clifton 牵头9个医学中心合作，通过前瞻性随机临床研究发现亚低温治疗sTBI在整体上对预后没有任何作用。2011年，Clifton GL等在Lancet Neurol上发表的多中心随机对照的临床研究显示低温治疗在脑保护作用方面并不理想。 Clifton GL， Valadka A， Zygun D， et al.Very early hypotherm

12、ia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial. Lancet Neurol 2011， 10:131139第20页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三低温全身器官保护第21页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三主要内容1、亚低温概念及由来2、亚低温的脑保护机制3、亚低温的实施4、亚低温治疗的临床监测第22页，共67页，2022年，5月20日，18点47

13、分，星期三脑保护脑保护：是指脑损害发生前采取的保护性方法早期针对氧自由基损伤 兴奋性氨基酸毒性 细胞内钙离子超载 代谢性细胞酸中毒 血脑屏障通透性增强等联合治疗第23页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三脑保护药物迄今，已有200 多脑保护药，没有一种药物具有确切的疗效。颅脑损伤、心肺复苏、缺血缺氧后的病理变化是一个多因素、多环节的复杂的病理网络，而不是一个单纯的线性过程.一种药物仅能阻断其一个线性过程，不能阻断整个病理网络，因而疗效都不尽人意。第24页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温脑保护机理 （阻断所有破坏程序）体温每降低1度，中枢氧代谢降

14、低5-7%。保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害；减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作用；抑制氧自由基的产生；抑制神经元凋亡；降低脑细胞的氧耗，减少脑组织乳酸堆积第25页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三一、降低脑耗氧，减少乳酸堆积，改善脑细胞缺氧状态亚低温治疗后脑血流下降？脑氧耗减少，乳酸减少，ATP正常范围。显著降低酸中毒。 低温治疗后，大脑对氧需求的降低将远远超过造成脑血流的减低。二、保护血脑屏障，明显减轻脑水肿，降低颅内压。心肺复苏后、脑缺血、损伤后血脑屏障的通透性增加，出现血管源性和细胞毒性水肿。亚低温治疗能改善血管内皮功能， 减少对血脑屏障

15、的破坏， 减轻脑水肿，降低颅内压甘露醇和亚低温联合使用是目前治疗脑水肿的最佳方案亚低温的脑保护机制第26页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三三、抑制内源性毒性产物对脑细胞的损伤 颅脑损伤、心肺复苏后脑内兴奋性氨基酸、乙酰胆碱Ach、多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺异常释放，加重继发性脑损害。亚低温治疗可以明显抑制内源性毒物的产生和释放，从而减轻继发性脑细胞损伤。四、抑制神经元的凋亡颅脑损伤导致细胞线粒体功能障碍，进而导致能量代谢障碍，出现神经细胞凋亡。亚低温治疗通过抑制半胱氨酸酶活性，防止线粒体功能障碍，从而抑制神经细胞凋亡，达到脑保护作用。亚低温的脑保护机制第27页，共

16、67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温的适应症重型颅脑损伤各类型心跳骤停心肺复苏后颅内感染中枢高热脑出血、梗塞亚低温急性脑缺血缺氧：电击、溺水、CO其他第28页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温的适应症1 室颤、室性心动过速而心肺复苏后昏迷患者。推荐低温治疗（A级推荐）2 不可电击复律心律而心肺复苏后的昏迷患者。可予低温治疗。（B级推荐）3 大脑半球大面积脑梗、幕上大量出血、 重症颅脑损伤、颅内压20mmHg、 重症脊髓损伤、难治癫痫持续状态 可以考虑低温治疗（C级推荐）第29页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三非适应症呼吸

17、停止且处于休克状态；脑电波平坦、消失；对儿茶酚胺血管反应低下者；脑死亡者。无绝对禁忌。第30页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温治疗过程的并发症冷利尿与寒战:电解质紊乱心律失常：AF/VF/VT 心动过缓第31页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温治疗过程的并发症感染：抑制WBC生成，破坏中性类细胞巨噬细胞功能高血糖：胰岛素抵抗呼吸系统：呼吸抑制、复温肺水肿神经系统：脑血流降低氧代谢低。凝血系统：PLT少影响凝血过程各种酶的活性免疫系统：降低WBC的游走及吞噬功能第32页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三如何实施亚低温

18、治疗？第33页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三低温技术选择-有创、无创体表降温1体腔降温2血液降温3 降温药物降温物理降温第34页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三 全身降温： 亚低温治疗仪、冷空气降温局部降温： 用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位局部降温。 1 体表降温第35页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温治疗仪-体表物理降温 目前最常用： 亚低温治疗仪 + 机械通气 + 镇静、肌松剂 。 +第36页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温治疗仪主机 制冷系统：半导体/压缩机 温度控制系统水

19、循环控制系统外设附件：水毯，连接管，体温传感器 第37页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温治疗仪-工作原理1 制冷系统，将水箱内水制冷。2 温控系统，控制临床需要的水温3 水循环控制系统，把水输出到水毯内循环。4 水毯与患者身体接触，利用温度差控制患者的体温，营造亚低温的环境。第38页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温方案-诱导期镇静、镇痛、肌松-必用呼吸机镇静：如果患者血流动力学稳定可以选择丙泊酚；血流动力学不稳定选择咪达唑仑镇痛：芬太尼或瑞芬太尼建议：用BIS监护仪避免持续肌松, 0-100/50-70 卡肌宁200mg+氯丙嗪100

20、mg+生理盐水500ml，以2040ml/h静滴。或 氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg+NS250ml静点，卡肌宁100mg im。第39页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三体表亚低温第40页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三 2 体腔降温用冷却的4度无菌生理盐水进行胸腔或腹腔灌洗降温。优点：常用于手术中的降温。缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。第41页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三 3 血液降温1 体外循环法：最有效、侵袭性大、 难度高、费用高。2 血管内热交换法：从股静脉插管到下腔静脉。 能

21、迅速降温、准确控温， 侵袭性低，最有前途。3 静脉输液法：30 分钟静脉输注4的晶体液30ml/ kg(2000Ml )能显著降低体核心温度，但不能准确控制体温的变化，且输液量受心功能限制。第42页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三控制台/显示屏盐水袋冷却/加热器蠕动泵冷却剂槽温度探头接口CoolGard 3000血管内热交换法的实施第43页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三CoolGard 3000工作流程图盐水袋流速指示器防气阀蠕动泵热交换线圈冷却槽导管冷却泵冷却/加热器患者第44页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三热交换球

22、囊盐水流入端口流回设备方案 : Cool Line CatheterCan be used for up to 7 days可以持续使用7天8.5 or 9.3 Fr.032” 导丝 guidewire (Seldinger technique) 22 cm longDuraflo (Heparin) 肝素涂层 coated不透射线 Radiopaque 介入包 Insertion Kit4 mm5 mm2腔或3腔导管第45页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三血管内降温第46页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三CoolGard 3000 连接患者中心

23、体温控制和中心静脉插管通路第47页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三如何降温:静脉血流经每个球囊时被冷却冷却的盐水流入球囊内密封系统-无液体进入到体内第48页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三第49页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三指南推荐1 优先选择具有温度调控装置的新型体表低温技术或血管内低温技术开展低温治疗。2 可以选择4度NS静脉输注的低温技术辅助诱导低温，但存在心功能不全和肺水肿风险患者慎用。3 可以选择头表面低温技术，对部分颅骨切除术后患者进行手术侧低温治疗。第50页，共67页，2022年，5月20日，18点47分

24、，星期三低温时程及温度不伴有颅高压的24小时；颅脑损伤温度30-35度，持续1-7天；大面积脑梗72小时颅内压未达到正常6-11天；心肺复苏后32-34度，12-24小时；诱导低温时间尽可能缩短，最好2-4小时达到目标温度目标温度维持时间至少24小时，或根据颅内压（20mmHg）确定。颅内压正常后24小时。第51页，共67页，2022年，5月20日，18点47分，星期三亚低温-降温的时间窗 低温治疗越早越好。24小时内开始均有效，6小时更好。脑损伤后3小时内为最佳时间窗。降温速度可能是取得最佳效果的关键因素。 降温速度 0.25- 0.5-1度/h，（降温和复温速度未明确）。持续时间存在争议。以病情轻重、颅内压情况定，（ICP70岁的患者和有心血管病史者，应慎用亚低温并重点监护，严格控制降温速度。亚低温治疗的监测-循环系统第58页，共