第四章 循环系统疾病 第一节 高血压病课件

1、第四章循环系统疾病 第一节高血压病学习目标与要求掌握 高血压病的临床表现、辅助检查、 诊断和治疗要点等内容。 熟悉 病因、发病机制。了解 预防及预后。重点与难点重点 高血压病的诊断和治疗要点。难点 高血压病的发病机制。一、病因 环境因素： 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 一、病因 环境因素： 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。二、发病机制 交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种

2、病因 肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压二、发病机制 细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压二、发病机制 胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压二、发病机制大动脉弹性减退是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。二、发病机制 三、临床表现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进等。 并发症的表现心：左

3、心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌 梗死、心力衰竭及猝死。脑：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA) 及脑动脉血栓形成。血压极度升 高可发生高血压脑病。 三、临床表现四、辅助检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质等。特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异等。 正常值可参照以下正常上限标准：24小时平均血压值13080mmHg。白昼均值13585mmHg，夜间12575mmHg。夜间血压均值比白昼降低1020%（dipper type，杓型）；如降低不及10，可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。四、辅助检查四、辅助检查五、诊断要点高血压是指体循环动脉收缩压和舒张压的持续升高。目前我国采用的是

4、国际上统一的标准，即在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压 140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg 即诊断为高血压。 血压水平的定义与分类中国高血压防治指南（2010年修订版）类别 收缩压（ mmHg ）舒张压（ mmHg ） 正常血压120和 80 正常高值120139和/或 8089 高血压：140和/或 90 1级高血压（轻度）140159和/或 9099 2级高血压（中度）160179和/或 100109 3级高血压（重度）180和/或 110 单纯收缩期高血压140和 90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。五、诊断要点分层依据：血压升高水平；其他心

5、血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症。六、治疗要点治疗目标与原则 1.高血压治疗目标将血压降至理想水平。所有高血压患者：140/90mmHg。老年高血压患者：140 150/90mmHg，如患者可以耐受，还可以降至更低。糖尿病及极高危患者：130/80mmHg。逆转靶器官损害。减少心血管事件及降低死亡率。提高生活质量。2.高血压治疗原则改善生活行为 降压药治疗对象 高血压2 级或以上、合并糖尿病，已有心、脑、肾靶器官损害和并发症；凡血压持续升高6 个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者；高危和极高危患者。血压控制目标值 目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg 。六、治疗

6、要点高血压的非药物治疗措 施目 标减重减少热量，膳食平衡，增加运动，保持体重指数（BMI）2024限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可直接降至6g低脂肪饮食总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%保持适当体力运动如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表示运动量与运动方式合适保持乐观心态，提高应激能力选择适合个体的文体活动，增加老年人社交机会，提高生活质量戒烟、限酒不吸烟。男性每日饮酒精2030g，女性1520g六、治疗要点 药物治疗原则个体化；联合用药及优化与强化（迟早达标）治疗；分级治疗；一般治疗：劳逸结合等。六、治疗要点 分级治疗一级：利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗

7、剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可选用一种药物，一种无效可改用另一种。二级：联合用药，两种药物并用，自小量开始，有效为止，若无效转入三级。三级：联合用药，三种药物并用。四级：三级治疗效果不佳者，可换用胍乙啶或可乐宁。六、治疗要点 治疗要点3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。1-2级高血压伴有不适症状的患者考虑小剂量药物治疗。六、治疗要点 抗高血压药物钙拮抗剂 硝苯地平和尼群地平。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 卡托普利和依那普利。血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 氯沙坦、缬沙坦和替米沙坦。六、治疗要点 抗高血压药物利尿剂(噻嗪类) 首选噻嗪类

8、利尿剂：氢氯噻嗪。保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶。袢利尿剂：呋塞米。吲达帕胺：兼有利尿和血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾的副作用。 受体阻滞剂 美托洛尔、阿替洛尔和普萘洛尔。受体阻滞剂 哌唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪。固定复方制剂 复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片和珍菊降压片。六、治疗要点 抗高血压药物联合治疗 适用于2级以上高血压以及高危的高血压患者，常见联合方案：CCB联合ACEI（例如：尼群地平或硝苯地平+依那普利）。CCB+受体阻滞剂（例如：尼群地平+美托洛尔或阿替洛尔）。CCB+利尿剂（例如：尼群地平+吲达帕胺或氢氯噻嗪）。3种以上的药物联合（例如CCB+利尿剂+ACEI）。六、

9、治疗要点 病例分析病例摘要：患者男性，56岁，干部，因间断头晕、头痛1年余来诊。 患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压l4090mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。 六、治疗要点 病例分析既往体健，吸烟30余年，父亲死于高血压脑出血。 查体：血压（BP） 14595mmHg。一般状况可，未闻及血管杂音。 实验室检查：血、尿和粪便常规（）。 请分析：1.诊断及诊断依据；2.进一步检查；3.治疗原则

10、六、治疗要点1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病l级，因为病例摘要中检查资料不全，故尚难确定危险度分层。 其诊断依据是： 中年男性，慢性病程。 间断头晕，头痛1年余。 既往吸烟30余年，父亲死于高血压脑出血。 查体血压145/95mmHg，未闻及腹部血管杂音。 辅助检查血尿便常规未见异常。 六、治疗要点2.进一步检查 确定高血压危险度分层的检查 血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时做超声心动图检查。 除外继发性高血压的检查 如血钾、肾脏B超等。 动态血压监测 有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。 六、治疗要点3.治疗原则 非药物治疗 包括戒烟、合理膳食、减轻体重、适当运动等。 降压药物治疗 需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。六、治疗要点七、预后持续将血压降至目标值；高脂血症、糖尿病、肥胖等；逆转或延缓靶器官损害。八、预防重点改变生活方式理想体重；适宜的运动；合理饮食；调整心态。小 结高血压是指体循环动脉收缩压和舒张压的持续升高，目前我国采用的是国际上统一的标准，即在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压 140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg 即诊断为高血压。小 结治疗目标：将血压