第二十一章、医疗与护理文件记录课件

1、第二十一章医疗与护理文件记录永州职业技术学院护理系知识要求 -掌握医疗与护理文件记录的意义与要求 -理解医疗与护理文件记录的基本原则与依据 -掌握医嘱的种类、处理原则 -了解病历的组成和各种表格的书写要求技能要求 -掌握体温单的绘制法 -掌握医嘱的处理目的要求永州职业技术学院护理系理论21-1 医疗与护理文件记录的意义与要求 一、医疗与护理文件记录的重要意义 提供医疗、护理、教学与科研材料 永州职业技术学院护理系理论21-1 医疗与护理文件记录的意义与要求 一、医疗与护理文件记录的重要意义 提供法律依据 永州职业技术学院护理系理论21-1 医疗与护理文件记录的意义与要求 一、医疗与护理文件记录

2、的重要意义 提供质量评价依据 永州职业技术学院护理系一、医疗与护理文件记录的基本原则 （一）必须及时、客观、真实、准确、完整地记录患者病情的动态变化，促进医疗护理质量的提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。 （二）医疗与护理文件记录必须符合临床基本的诊疗护理常规和规范。 （三）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理专业特点和学术发展水平。（四）规范医疗护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。理论21-2 医疗与护理文件记录的基本原则与依据 永州职业技术学院护理系理论21-2 医疗与护理文件记录的基本原则与依据 二、医疗与护理文件记录的相关依据

3、 （一）卫生部制定的有关护理病历书写格式的基本框架。（二） 及配套文件。（三）。（四）各省市按照卫生部的文件要求制定的医疗护理病历书写规范与管理规定。永州职业技术学院护理系理论21-3 医疗与护理文件的管理 二、病历排列顺序住院病历入院病历排列顺序出院病历排列顺序体温单病历首页医嘱单 出院或死亡记录 入院记录 入院记录 病史及体格检查 病史及体格检查 病程记录 病程记录 会诊记录 会诊记录 各种检验和检查报告 各种检验和检查报告 各种护理记录各种护理记录 长期医嘱执行单 医嘱单 住院病历首页 长期医嘱执行单门诊或急诊病历 体温单门诊病历永州职业技术学院护理系技术21-1 体温单的绘制法 体温单

4、：用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，比如体重、大小便、出入液量、出入院时间等。永州职业技术学院护理系技术21-1 体温单的绘制法 一、眉栏填写方法与要求 1、一般情况：姓名、年龄、科别、病室、床号、入院日期和住院号等 。2、日期：每页第1天填写“-年-月-日”其余6天只填写日。 3、住院天数：从患者入院当天为第天开始填写，直至出院。 4、手术天数：自手术或分娩后次日为第1天，连续填写7天。 跨年或跨月时，应分别填写 -年-月-日或 -月-日 永州职业技术学院护理系技术21-1 体温单的绘制法 二、中栏填写方法与要求 1、40-42度之间（用红钢笔）：在相应时间栏内顶格纵向填写入院

5、、手术、分娩、转科、出院或死亡时间。转科时间由转出科室书写； “手术”应在入手术室前书写。 入院十时手术转外科二十三时永州职业技术学院护理系技术21-1 体温单的绘制法 二、中栏填写方法与要求 2、体温曲线绘制（用蓝钢笔）：将每次测得的体温值在相应坐标上标出，以直线与前一次相连，形成曲线图形。体温从35度到42度，每1大格为1，每一小格为0.1。腋温 口温 肛温特殊情况：体温不升 外出请假 醇浴后永州职业技术学院护理系 技术21-1 体温单的绘制法 二、中栏填写方法与要求 3、脉搏曲线绘制（用红钢笔）： 每一大格为20次/min 每一小格为2次/min 脉搏 心率特殊情况：体温与脉搏重叠时 脉

6、搏短绌时永州职业技术学院护理系技术21-1 体温单的绘制法 二、中栏填写方法与要求 3、脉搏曲线绘制（用红钢笔）： 永州职业技术学院护理系2020252222AAA技术21-1 体温单的绘制法 三、底栏填写方法与要求 （用蓝钢笔）1、呼吸：相邻的两次呼吸次数要上下错开书写，每页首记呼吸从下开始写。 2、大便次数：每24h记录1次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”，解大便一次记“1”，大便失禁以符号“*” 表示，灌肠 以“E”表示 。3、出入液量：按医嘱记录前一日24小时统计数字。4、尿量：小便已解用“+” 表示小便未解用“0”表示 ，小便失禁 用“*”表示；导尿以“”表示。 永州职业技术

7、学院护理系技术21-1 体温单的绘制法 三、底栏填写方法与要求 （用蓝钢笔）5、血压：记录采用分数式，新入院患者应测量血压并记录，住院患者每周至少记录一次 6、体重：单位为“kg”，一般新入院患者应测量体重并记录，住院患者每周至少记录一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别可用“平车”或“卧床”表示。 7、空格：根据病情需要可记录 痰量、抽出液、特殊用药、腹 围、药物过敏试验等。 8、页码： 逐页用阿拉伯 数字填写。青霉素（+）青霉素永州职业技术学院护理系技术21-1 体温单的绘制法 三、底栏填写方法与要求 （用蓝钢笔）呼吸(次/min)大便次数0 1 1 1/E 1/E 0/E/E小

8、便+ + + + + 体重(Kg)50血压(mmHg)90/60 98/68110/70120/8090/6080/50总入量(mL)18002100220025002500总出量(mL)16001800150020001000药物过敏试验青霉素(+)第（1）页永州职业技术学院护理系技术21-2 医嘱的处理方法 医嘱是医生根据患者病情的需要而拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 一、医嘱与医嘱单永州职业技术学院护理系技术21-2 医嘱的处理方法 包括日期、时间、住院号、科室、床号、姓名、 护理常规、护理级别、饮食、体位、 用药、治疗和检查等。常规填写内容长期医嘱内容临时医嘱内容二、医嘱的内容永

9、州职业技术学院护理系技术21-2 医嘱的处理方法 长期医嘱临时医嘱备用医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱有效时间在24h以上，到停止医嘱为止。有效时间在24h以内，一般只执行一次。多立即执行.prnsos必要时用，有效时间在24h以上，执行间有时间限制必要时用，有效时间在12h内，过期未用则失效。三、医嘱的种类永州职业技术学院护理系 （） 8:50 何琴苏华 1 6 2008120619-24 8:30 血常规 尿常规 粪常规 50%葡萄糖 60ml iv st 氨茶碱 0.25 刘英 李苗8:45 何琴 8:45 何琴11:00 何琴11:00 何琴李阳9-25 8:30 心电图 5%糖盐水 50

10、0ml iv drip st 细胞色素C 15mg 皮试 5%葡萄糖 500ml iv drip 接上 氨苄西林 6.0 皮试 刘英李苗8:45 何琴 （） 8:50 何琴 9:30 何琴12:00 何琴李阳永州职业技术学院护理系静推卡 (临时医嘱) 皮试卡 1 -6 苏 华 细胞色素C 皮试 ( ) 氨苄青霉素 皮试 ( ) 2008-9-25 8:30 李苗8：50 何琴8：50 何琴左右8:45 何琴1 -6 苏 华 50%葡萄糖 60ml iv st氨茶碱 0.252008-9-24 8:30 胡宇琳 永州职业技术学院护理系苏华 内1 6 2008-9-25李苗李阳静脉输液卡(临时医嘱

11、)5%糖盐水 500ml iv drip st 细胞色素C 15mg 5%葡萄糖 500ml iv drip接上 氨苄青霉素 6.0 何琴 9：30 何琴 李芳 12：00 何琴 永州职业技术学院护理系李苗 李阳李苗 李阳苏华 1 6 2008120619-24 8:309-25 8:309-25 8:30 刘英李苗李阳 李苗 李阳9-27 8:30 刘英9-27 8:30 刘英内科护理常规二级护理流质饮食维生素C 0.1 Tid庆大霉素 8万U im Qd刘英吸痰 P.r.n持续低流量吸氧半流饮食李苗李阳刘英永州职业技术学院护理系 小药卡 (长期医嘱) 肌注卡 1-6 苏 华维生素 C 0.

12、18-12-161-6 苏 华庆大霉素 8万u im-8-永州职业技术学院护理系维生素C 0.1 Tid 苏华内16200806129-248:409-2412:009-2416:009-258:009-2512:009-2516:00(口服本)何琴何琴何琴何琴何琴何琴1永州职业技术学院护理系庆大霉素 8万U Qd 苏华内16200812069-248:50何琴9-258:00何琴(肌注本)1永州职业技术学院护理系 2008-9-25 2 苏华 内1 6 2006-9-25刘雪娟8：45 何琴李阳 日 期 流量(L/min) 上氧时间 执行人 停氧时间 执行人输氧卡永州职业技术学院护理系张小军

13、 12 30 563702-27 8:30 重整医嘱2-19 9:30 内科护理常规 二级护理 低脂饮食 ATP 20mg im Qd COA 100U im Qd2-20 9:10 硝苯地平 10mg Tid 李明2王小2-27 10:10 氨苄西林 1.0 im bid 李明 王红王红刘英3-1 9:10 转外科 李明 转科后医嘱3-1 10:00 外科护常规 二级护理 病重 流质饮食 维生素C 0.1 Tid 维生素B1 0.1 Tid 胡毅 陈圆李艳王红李艳刘英永州职业技术学院护理系张小军 12 30 56370 术后医嘱3-5 15:10 胸膜腔引流术后护理常规 一级护理 病重 禁食

14、 青霉素 80万U im Q6d 胡毅 陈圆3-8 8:00 半流质 青霉素 80万U im Bid 胡毅 免试 胡毅陈兰陈兰3王静3-8 8:00 胡毅3-8 8:00 胡毅王静陈兰王静陈兰王静陈兰4-10 8:00 明日出院 胡毅 永州职业技术学院护理系技术21-2 医嘱的处理方法 五、注意事项：1.医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并应在抢救、手术后及时据实补写医嘱。2.对有疑问的医嘱必须核对清楚后方能执行。3.凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明。永州职业技术学院

15、护理系技术21-2 医嘱的处理方法 五、注意事项：4.对已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得涂改、粘贴，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。5.医嘱应每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。永州职业技术学院护理系技术21-2 医嘱的处理方法 六、电脑医嘱化：1、医嘱信息库的建立采用数字码和拼音码输入方式建立医嘱信息库，以达到信息共享的目的。此处的信息来自于用药、检验、放射、特殊检查、护理等各方面。永州职业技术学院护理系技术21-2 医嘱的处理方法 六、医嘱电脑化：2、医嘱的处理录入医嘱查对医嘱执行医嘱永州职业技术学院护理系技术21-2 医嘱的处理方法 六、医嘱电脑化：3、医嘱处理的监控（1）在医嘱录入、校对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。永州职业技术学院护理系技术21-2 医嘱的处理方法 六、医嘱电脑化：3、医嘱处理的监控（2）职能部门可通过监控系统浏览、查对住院患