骨科大手术后VTE预防课件

1、骨科大手术后VTE预防湘雅二医院骨科 倪江东VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10的院内死亡是由PE导致VTE VTE严重威胁着人类健康Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤

2、静脉反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活DVT并发症严重危害患者生活髂股 / 腘 / 小腿深静脉血栓形成在静脉取栓过程中挤出静脉血栓致命性肺栓塞静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）VTE的产生和形成与以下因素有关创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchows triad）六项单病种质量控制指标髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（二）预防抗菌药应用

3、时机。（三）预防术后深静脉血栓形成。（四）手术输血量大于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。卫生部印发关于2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知 ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE 发生率高达80%高危极高危低危中危年龄60岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄40岁，较小的外科手术(30 min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；4060岁，无危险因素的非大手

4、术；年龄40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20-40，近端DVT4-8，症状性PE2-4，致命性PE0.41。远端DVT发生率40-80，近端DVT10-20 ，症状性PE 4-10，致命性PE1-5。远端DVT发生率2 ，近端DVT 0.4 ，症状性PE 0.2 ，致命性PE0.01 。远端DVT发生率10%-20，近端DVT2 -4，症状性PE1-2，致命性PE 0.1 -0.4。外科患者VTE危险分级Chest. 2008;133:381S453S.多种骨折均可导致VTE发生率升高Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophyla

5、xis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.单侧下肢骨折-DVT发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生DVT的危险性增加 胫骨平台骨折-43% 胫骨干骨折 -22% 胫骨远端和Pilon骨折-13%。 Lassen MR， Borris LC， Nakov RL (2002) U

6、se of the low-molecular weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med; 347(10):726-730.循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素，90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007

7、.多国指南：创伤是VTE重要的风险因素1. ACCP.2008美国东部创伤外科学会EAST在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？Geerts选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述了为什么血栓预防应该用于交叉学科。 意见1：21世纪，创伤病人中DVT的发生率很低，不用考虑预防答复：这种看法的产生是与外科医生自己的临床经历相关在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？Kock HJ， Schmit-Neuerburg KP， Hanke J， et al (1995)Thromboprophylaxis with low-molecular崎weight

8、heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. Lancet; 346 (8973):459-461答复：虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。但是还没有足够的资料证实应用LDUH或LMWH后一定发生大出血。意见2：应用抗凝剂的并发症-出血在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？Sullivan SD， Davidson BL， Kahn SR， et al (2004) A cost effectiveness analysis of fondaparinux sodium compared with e

9、noxaparin sodium as prophylaxis against venous thromboembolism: use in patients undergoing major orthopaedic surgery. Pharmacoeconomics; 22(9):605-620.答复：效价比研究证实：广泛进行预防是划算的 意见3血栓预防的费用超过了预防的效益在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？对于每一位VTE患者，预防降低费用VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费用VTE院内：61620.74 元院外：45481.24 元复发VTE： 6528.3

10、7 元远期并发症PTS：12969.75 元/年CTEPH：74432.05 元/年预防治疗99.2-161.3 元/日如何预防?基本预防措施物理预防 药物预防 中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期重在 预防Chest 2008;133;381-453ACCP9:骨科手术VTE预防延续了LMWH用于骨科VTE预防的一线地位全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。髋部骨折手术（HFS）的患者, 无论其治疗时间，也无

11、论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。N Engl J Med 2008;358:2765-75 随机双盲研究，纳入4541例THR患者，对比了 克赛与口服Xa因子抑制剂利伐沙班 证实与利伐沙班相比，克赛有减少PE发生的趋势N Engl J Med 2008;358:2765-75依诺肝素有效防止TKR，THR后PE发生风险，不增加大出血风险在THR患者中对比克赛和利伐沙班的随机双盲研究：证实：与利伐沙班相比，克赛大出血风险有更低的趋势（0.3%vs0.1%，P=0.18）研究结果： 在伤口并发症发生率方面， 低

12、分子肝素组与利伐沙班组之间差异显著，低分子肝素组的发生率更低（2.81% vs 3.85%；OR = 0.72；95% 可信区间：0.58 -0.90；p = 0.005）。利伐沙班增加切口并发症发生率J Bone Joint Surg Am.2012 Sep 5;94(17):1554-8.Wound complications following rivaroxaban administration: a multicenter comparison with low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis in lower lim

13、b arthroplasty.Jameson SS,Rymaszewska M,Hui与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低THA患者的DVT发生率，且术后输血量仅为普通肝素组的一半051015202530所有 DVT近端 DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT发生率 (%)Planes et al. Thromb Haemost 1988;60(3):407-41000.511.522.53围手术期术后每例患者红细胞输血的平均数量P=0.035依诺肝素普通肝素P=NSMEDENOX研究显示，依诺肝素40 mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63N Engl J

14、Med 1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡 安慰剂 (n=288)依诺肝素 20 mg (n=287)依诺肝素 40 mg (n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例 (%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30该获益在第110天时仍存在与普通肝素相比，依诺肝素显著降低TKA患者的DVT发生率达28，且不增加出血发生率Colwell et al. Clin Orth Rel Res 1995;321:19-270510152025303540深静脉血栓发生率 (%

15、)P=0.02所有接受治疗的患者34.224.6普通肝素（225）依诺肝素（228）深静脉血栓 + 肺栓塞发生率 (%)行静脉造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依诺肝素（146）RRR=28%各组之间的出血危险性无差异051015安慰剂依诺肝素20 mg依诺肝素40 mg注射部位血肿轻度出血严重出血NS患者比例 (%)n=27(7.5%)n=4(1.1%)n=4(1.1%)n=40(11.4%)n=39(10.8%)n=5(1.4%)n=6(1.7%)n=1(0.3%)治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和其他不良事件的发生率N Engl J Med 1999;

16、341:793-800权威共识低分子肝素是不同的美国药品与食品管理局（FDA）1 “FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点，某一特定LMWH不能与其他LMWH互换”美国胸内科医师学会（ACCP）2 “LMWH是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代”国际血管医学联盟2006专家共识（ICS）3 “目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的LMWH是不同的药物制剂。LMWH各自特定的适应证需要通过临床的确认对这些药物进行治疗互换是不合适的”世界卫生组织（WHO）4 “本机构认为所有的LMWHs在许多方面的确是不同的

17、，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等 ”1.The UAS Food and Drug Administration(FDA) alert. JAMA, 1993;270:1672.2.Hirsh J, et al. Chest. 2004, 126: 188-203.3.Nicolaides AN, et al. Int Angiol, 2006, 25: 101-61.4.WHO Working Group on Biological Standardization of Unfractionated Heparin,WHO Headquarters, Geneva, Switze

18、rland, 7-8 Sep, 1999.低分子肝素 制备方法 依诺肝素 苄基化后进行碱解聚 那曲肝素 亚硝酸解聚法 达肝素 亚硝酸解聚法 + Ultimol提纯 依诺肝素生产工艺精良，减少杂质含量亚硝酸解聚法: 亚硝酸浓度过低时肝素的解聚不够充分 不能得到符合标准的LMWH 且易残留致癌亚硝酸化合物 欧洲药典：依诺肝素抗Xa/IIa比值最高4.1 抗凝活性最高,出血风险小版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训 依诺肝素达峰时间最短抗凝起效最快 依诺肝素抗Xa活性存留时间最长 抗凝作用维持时间最长版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训 药代动力学研究证明：依诺肝素是最好的低分子肝素依诺肝素抗X

19、a/抗IIa比值最高4:1抗凝效果好，出血风险小药代动力学特点达峰时间最短依诺肝素抗凝起效快半衰期最长依诺肝素抗凝作用持续时间长生物利用度最高依诺肝素抗凝作用强平均分子量（D）半衰期（m）达最大抗Xa活性时间（h）*依诺肝素4 1702752.35那屈肝素4 4702013.622.822286 100达肝素Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:-826.; Cohen M, et al. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246.; Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001; 22:13.

20、; Montalescot G, et al. N Eng J Med 2006;355(10):1006-17.; The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. ; Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. ; The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54依诺肝素 最充分的循证证据抗凝领域超过10年的循证医学证据*只有克赛在中国拥有内科病人VTE预防和伴肺栓塞DVT治疗的适应症*2007年5月美国FDA基于一项里程碑研究ExT

21、RACT-TIMI25研究结果批准克赛用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）的适应症依诺肝素是目前中国批准的适应症最多的LMWH 目前唯一拥有PE适应症的LMWH 依诺肝素拥有以下特征独特的指纹结构，无法仿制良好的药理学特性最充分的循证医学证据最广泛的适应症Chest 2008;133;381-453ACCP9:骨科手术VTE预防骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与间断充气加压装置的联合预防。（2 C）如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2 C）Chest 2008;133;381-453ACCP9:骨科手术VTE预防THA或TKA的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）间断