非霍奇金淋巴瘤 病例讨论课件

1、间断高热、纳差、垂体功能减低 一般情况 陈某某，男，72岁，退休职工，于2015.07.16以“间断发热、纳差、精神抑郁半年，再发高热1天”为主诉入住我院呼吸科。现病史 半年前患者受凉后出现畏寒、发热，最高体温39.3，咳嗽、咳少量白粘痰，头晕、乏力、纳差明显，无胸痛、咯血、心悸、恶心、呕吐、盗汗等，在当地医院按照“上呼吸道感染”给予抗感染治疗后，体温降至正常。后无明显原因反复高热，发热无明显规律性，最高体温均可超出39.0，辗转于当地多家医院住院治疗，多次更换抗生素应用，出院后体温仍会反弹，近半年以来，精神抑郁、容易疲劳、反应较慢、纳差，有时嗜睡。1天前再次于受凉后出现高热、畏寒，最高体温3

2、9.1，咳嗽、咳白痰，体温可自行将至正常，仍会反弹。门诊查体后以“肺部感染”收住我院呼吸科。 发病来，神志清，精神差，纳差、睡眠可，小便正常，有时便秘，体重无明显改变，体力明显下降。既往史及其他 既往史：既往体健；无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等其它慢性疾病史，无“肝炎、结核”等其它传染病病史及密切接触史，无药物、食物过敏史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种随当地进行。系统回顾无异常。 个人史：生长于原籍，职工，无长期外地居住史及疫区居留史，无有害物质接触史，无冶游史，无烟酒等其它不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，妻子患“高血压”；夫妻关系和睦。育1子3女。 家族史：父母已故，死因

3、不详；兄妹4人，1哥2姐均体健，1子3女体健。家族中无血液病、精神病病史，无传染性、遗传性疾病家族史。T 36.9 P 88 次/分 R 22次/分 BP 112/71mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，步入病房， 查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。全身表浅淋巴结均未触及肿大。余各系统查体均未见明显异常。 入院时查体入院心电图（7.16）窦性心律，未见明显异常。双肺CT（7.16）双肺CT提示两肺下叶小结节。骨穿检查（2015.7.20）特征描述： 骨髓有核细胞增生活跃； 粒系增生； 红系增生，形态大致正常； 淋巴细胞占14.0%，形态大致正常； 巨核细

4、胞不少，血小板散在及成堆可见； 未见特殊细胞及血液寄生虫。意见：感染血象。 此时患者仍高热、咳黄痰，双肺可闻及湿性啰音，虽血常规正常，但血沉、CRP均升高明显，骨穿提示感染髓象，继续按照“肺部感染”给予抗感染、化痰治疗。后黄痰逐渐控制，但仍间断高热，无明显规律性，最高体温39.0。随后进一步查找发热原因。上腹部MRI（7.23）左侧肾上腺区结节，形态欠规则，长泾约22mm，性质待定，脾厚。化验结果回示：患者体内激素水平普遍明显减低，遂行头MRI了解垂体情况头MRI（7.25）垂体形态不规则，右份增厚，垂体柄向左偏移，右侧海绵窦内亦可见小片状等T1等T2信号，局部与垂体分界不清。转入内分泌科前3

5、天内未进行降温处理，便于观察体温变化规律。体温波动于37.4-38.7之间，可自行退热，无明显规律。组织多学科会诊。多学科会诊血液科：本病需与多发性骨髓瘤鉴别，建议行尿本周实验、单株免疫性球蛋白血症的检查（蛋白电泳、固定免疫电泳及血清免疫球蛋白定量测定）、血钙磷测定等。内分泌科：患者甲功三项急内分泌六项均低，皮质醇分泌功能减退，垂体功能减退明确。左侧肾上腺区结节性质待定，需与嗜铬细胞瘤相鉴别。肾病科：需与多发性骨髓瘤鉴别。同时需进一步排除自身免疫疾病。泌尿外科：左侧肾上腺区结节性质待定需与嗜铬细胞瘤相鉴别，建议行肾上腺CT平扫+增强。神经内科：神经系统体格检查无异常，暂不考虑脑部结核及脑部病毒

6、感染。感染科：建议到防疫站行结核排查及寄生虫排查，检查呼吸道九联检，排除结核杆菌及其他微生物感染。查体示左侧颈部淋巴结可见一0.20.2cm，质稍硬，建议再次行彩超及淋巴结活检明确诊断。肿瘤科：综合检查及病史，不排除恶性实体瘤，不排除淋巴瘤，建议行PET-CT进一步明确原发病灶。按照上述会诊意见，进一步完善检查，必要时复查相关项目。左图异常免疫球蛋白血症实验报告提示血清蛋白电泳、固定免疫电泳均正常。后查尿本周氏蛋白阴性。电解质：Na：133.00mmol/L，K：3.27mmol/L，Cl：94.00mmol/L，Ca：1.90mmol/L（2.1-2.55），P：0.93mmol/L。可排除

7、多发性骨髓瘤。复查血常规示；WBC 7.68109/，N% 49.40%,淋巴细胞;44.00%,嗜酸性粒细胞：1.40%，查嗜碱性粒细胞：1.00%，HGB：116g/L，RBC 4.171012/，PLT 91109 /L，ESR：20.00mm/H（1-15），降钙素原：0.59ng/ml（0-0.05ng/ml），查免疫八项：无异常。查肺炎支原体：阴性。粪常规正常。真菌葡聚糖60岁，行为状态差，Ann Arbor分期IV期、LDH升高明显、结外病变受侵犯大于两个部位，IPI评分5分，预后较差。中枢神经系统多位于中线区脑实质深部，周围水肿为轻、中度，占位效应差轻，在MRI上表现为T1呈略

8、低信号或等信号，T2呈等信号或略高信号，增强后呈均匀强化，脑脊液检查有蛋白升高、糖降低及淋巴细胞计数增高（20-400个），本病例未行增强MRI检查及腰穿检查。 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 淋巴瘤起始于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。 NHL大部分为B细胞性，镜下正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失，增生或浸润的淋巴细胞成分单一、排列紧密。NHL易发生早期远处转移，有的病例在确诊时已散播至全身。 相对NL，NHL的临床表现有如下两个特点：1、随年龄增长而发病增多，男较女为多，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速；2、有远

9、处扩散和结外侵犯倾向，无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者少见，对各器官的压迫和浸润较多，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。根据该患者PET结果，病变已累及：右顶部脑膜及腰骶部软脊膜、垂体窝软组织、左侧肾上腺软组织、颈部、腹膜后、双侧髂血管旁多个肿大淋巴结、门静脉壁及肠系膜上静脉壁、脊柱多个锥体。NHL实验室检查和特殊检查（一）、血液和骨髓检查 NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多 ，一部分患者的骨髓涂片中科找到淋巴瘤细胞。（二）、 化验检查 疾病活动期有血沉增快，血清LDH升高预示预后不良。如血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼肌受累。中枢神经系统受累时脑脊液中

10、蛋白升高。（三）、 影像学检查 1、浅表淋巴结的检查：B超或放射性核素显像。 2、纵隔与肺的检查：胸部X线片可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶等情况。胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。 3、腹腔、盆腔淋巴结的检查：剖腹探查病理检查结果表明，淋巴结造影阳性符合率为98%，CT阳性符合率为65%。前者能显示结构破坏，后者仅从淋巴结肿大程度来判断，但能显示前者所不能检查到的脾门、肝门和肠系膜淋巴结受累等情况，故CT为首选，当CT阴性而临床怀疑时，才考虑性淋巴结造影检查。（五）、剖腹探查 一般不易接受。但是，如发热病例待查、临床高度怀疑淋巴瘤、B超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活

11、检的情况下，有时需剖腹探查，同时可切脾做活检。 4、肝、脾的检查：CT、B超、反射性核素及MRI只能查出单发或多发结节，对弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现，一般认为需要两种以上影像学检查诊断同时显示实质性占位时才能确诊。 5、PETCT：可以显示淋巴结病灶及部位，是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。(四)、病理学检查 对淋巴结进行病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法。 免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴细胞的分化抗原，对NHL的细胞表型进行分析，可为分型诊断提供依据。 恶性淋巴瘤多发性骨髓瘤 肺结核黑色素瘤 变应性亚败血症 恶性组织细胞病鉴别诊断多发性骨髓瘤（MM）MM是原发性恶性浆细胞在骨

12、髓中无节制的增殖并伴有单克隆免疫球蛋白的生成为特征的浆细胞恶性肿瘤。起病隐袭，临床表现复杂多样。主要表现为骨质破坏、髓外表现（淋巴结、肾等器官肿大、神经损害、髓外骨髓瘤、浆细胞白血病）、感染、出血倾向、肾功能损害等。常常合并贫血。主要确诊指标：1、骨髓中浆细胞30%，2、活组织检查证实为骨髓瘤，3、血清中有M蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L或尿中本-周蛋白1g/24h。肺结核肺结核的病原菌为结核分枝杆菌，主要表现为呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等，常合并有发热（长期午后潮热）、疲倦怠力、盗汗、食欲不佳等全身症状。影像学特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段。痰培养

13、出结核分枝杆菌为金标准，结核菌素实验亦广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染。急性血行播散型肺结核有发热、肝脾大，偶见类白血病反应或单核细胞异常增多，需与淋巴瘤、白血病等鉴别，骨髓涂片及动态X线胸片有助于鉴别诊断。变应性亚败血症变应性亚败血症是一临床综合征，主要表现为长期发热伴皮疹及关节酸痛，血白细胞增高，血培养阴性，属全身免疫性疾病。本病儿童多见，不仅累及关节，且产生结缔组织和内脏病变。目前诊断标准尚不统一，主要有：1、长期反复发热，热型不规则，热退后如常人，2、反复出现以斑丘疹为主的多形性皮损，与发热有关，3、关节、肌肉酸痛，热退消失，常伴有淋巴结、肝脾肿大，4、血白细胞明显升高，白细胞升高与体温升降有关，白细胞数波动范围大，与一般感染的血象不同，5、血培养阴性，6、抗生素与治疗剂量的水杨酸无效，而激素治疗有效。恶性组织细胞病（MH）MH是一种病理上以组织细胞异常增生，临床上以持续发热、进行性衰竭、肝脾肿大、淋巴结肿大、血细胞先后或同时减少、并侵犯多系统为特点的高度恶性疾病。临床表现复杂多样，缺乏特异性，容易误诊，且病情凶险，预后不佳。其确诊主要依赖于于骨髓或病理找到异常组织细胞和（或）多核巨组织细胞，存在质的异常即使数量少也可以确诊，同时中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分应该减少或阴性，LDH升高也