阳明病本证热证演示文稿时课件

1、第二节 阳 明 病 本 证第二节 阳 明 病 本 证 阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之。一、阳明热证（经证）（一）栀子豉汤证【原文】（221） 阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满一、阳明热证（【词解】 愦愦：形容心中烦乱不安。 怵惕：恐惧的样子。 【提要】 论阳明热证误治后的各种变证及下后热扰胸膈的证治。【词解】 【提要】热壅气滞。【释义】1、原有脉证阳明病邪热亢盛。里热上攻，灼伤津液。热壅气逆。邪热炽盛，蒸达于外。脉浮紧咽燥口苦腹满而

2、喘发热汗出不恶寒反恶热身重热壅气滞。【释义】阳明病邪热亢盛。里热上攻，灼热扰胸膈热郁于上2、误治变证及热扰胸膈的证治误汗烦躁心愦愦谵语伤津胃燥，邪热上扰。温针 怵惕烦躁不得眠 以热助热，热扰神明。误下心中懊侬舌上生苔治法：清宣郁热 栀子豉汤主之。热扰胸膈2、误治变证及热扰胸膈的证治误汗烦躁伤津胃燥，邪本条阳明病误下，栀子豉汤证与太阳病误下的栀子豉汤证，虽病因来路不同，但病机相同，治亦同。体会：（临证辨证要注意）1、脉证合参（结合实际以辨证为主，不能仅某一脉证印定眼目）2、注意抓主证：（审因论治，如本条，“外证”）如脉浮紧阳明病常脉脉大太阳伤寒证常脉阳明病变脉3、知常达变 如脉浮紧 太阳伤寒证常

3、脉 阳明病变脉 阳明病常脉脉大本条阳明病误下，栀子豉汤证与太阳病误下的栀子豉汤证，虽病因来 阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。【提要】论阳明病下后，余热留扰胸膈的证治。【原文】（228） 【提要】【原文】（228）【释义】阴明病下之外有热，手足温不结胸心中懊侬饥不能食但头汗出治法：清宣郁热栀子豉汤主之。 邪热未尽。非水热互结。热扰胸膈。热郁气滞。热郁于里，熏蒸于上。【释义】阴明病下之外有热，手足温治法：清宣郁热栀子豉汤主 伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒 ，白虎汤主之。【词解】 表有热,里有寒：此处当作表里俱热解释为是。【提要】论阳明病表里俱

4、热的证治。（二）胃热津气两伤证1、白虎汤证 【原文】（176） 【词解】【提要】（二）胃热津气两伤证1、白虎浮滑【释义】脉热盛于表热炽于里表里俱热，气血浮盛。 其证当有身大热、汗大出、不恶寒、反恶热、心烦、口燥渴、等证。身大热汗大出不恶寒、反恶热心烦口燥渴脉浮滑或滑数里热蒸达于外。热蒸津泄。 外无表邪，里热炽盛。热扰神明。热盛伤津。 正盛邪实，热蒸气腾。主证浮【释义】脉热盛于表表里俱热，气血浮盛。 【治法】 辛寒清热。病机：阳明胃热炽盛，表里俱热。【方药】白虎汤石膏一斤知母六两甘草二两粳米六合辛寒清热。清热润燥。益气调中，防寒凉伤胃。【治法】病机：阳明胃热炽盛，表里俱热。【方药】辛寒清热。【现

5、代研究】 经实验表明，白虎汤具有明显的退热作用，还有一定的抑菌、抗炎、镇静、抗惊厥等作用。【临床应用】 内科：乙脑、出血热、糖尿病、胰腺炎、肺炎、急性 菌痢、流脑、热痹等。 外科及皮肤科：药疹、过敏性皮炎、过敏性紫癜等。 妇科：产后高热。 儿科：小儿高热、乳蛾、口疮、哮喘等。 五官科：口腔炎、牙龈炎、角膜炎等。【现代研究】【临床应用】 三阳合病，腹满，身重，难以转侧。口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语 ，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。【词解】三阳合病：即太阳、太阳、阳明三经的证候同时出现。口不仁：言语不利，食不知味。面垢：面部如蒙油垢。谵语：金匮玉函经“谵语”下有“甚”字

6、。【提要】论三阳合病，邪热偏重阳明的证治及禁例。【原文】（219）【词解】【提要】【原文】（219）热壅气滞。【释义】主证： 三阳合病腹满身重难以转侧口不仁面垢谵语遗尿自汗出热盛伤津耗气，经气壅滞。胃热灼津耗气。热蒸汗浊。邪热上扰神明。热盛神昏，膀胱失约。热迫津泄。热壅气滞。【释义】三阳合病腹满热盛伤津耗气，经气壅滞。【治法】清解里热白虎汤误汗则谵语甚津更伤，热愈炽。误下额上生汗手足逆冷阴竭于下，阳无所附而上越。病机：里热炽盛，充斥上下内外。（一说：邪陷阳郁。）误治变证：【治法】清解里热白虎汤误汗则谵语甚津更伤，热愈炽。误 伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。【提要】 里热炽盛致厥的证治。【原

7、文】（350） 【提要】【原文】（350）【释义】 脉滑 厥 主里热（真热）热邪郁遏于里，阳气不达四末（假寒） 当见胸腹灼热、口干舌燥、烦渴引饮、舌红苔黄、小便黄赤等里热证。 【治法】清解里热：白虎汤。 【方义】见阳明篇。【释义】 主里热（真热） 当见胸腹灼关于白虎汤证讨论归纳： 1、条文，白虎汤用于表里俱热者 176条，三阳合病，阳明里热独盛 219条，厥阴病热厥，脉滑 350条，按全书顺序见于太阳病，阳明病，厥阴病,提示其应用范围是广泛的，不限于一经一病2、主证：（1）据条文的精神可看出主证是热和汗二字 。关于四大证的问题，即大热、大渴、大汗、脉洪大。 关于白虎汤证讨论归纳： 1、条文，白

8、虎汤用于表里俱热者 13、应用指征： 在热盛、大热，汗多基础上，又见脉滑数，苔薄黄而不润，或苔白而干或口燥渴者，就可用白虎汤清热保津。4、治禁：禁用汗下（219条）3、应用指征： 在热盛、大热，汗多基础 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解， 脉洪大者，白虎加人参汤主之。 （26） 伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在裹，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 （168） 2、白虎加人参汤证【原文】（26）（168） （169） （170）（222） 伤寒，若吐若下后，七八日不解 伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 （169） 伤寒脉浮，发热

9、无汗，其表不解， 不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎 加人参汤主之。 （170）【提要】里热炽盛，津气两伤的证治。 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 （222） 伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶 168条，伤寒若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。提要：阳明热盛、津气两伤证治。分析：表里俱热即概括病机：里热外蒸，弥漫周身充斥内外。又指症状“表”指阳明外证（182条）身热不恶寒、反恶热。 “里”指里热津伤，大渴欲饮等。时时恶风里热外蒸，大汗出，不但津伤，气亦随汗外泄，致气津两伤，表气不固，汗出肝疏，不胜风袭。

10、（“时时恶风”之特点：呈阵发性恶风寒，虽阳明热盛，汗出濈然，但时缓时急，当大汗出热随汗外越，身热减汗出变缓有恶风表现）168条，伤寒若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，分析： 大渴（“大”为程度副词“甚”）舌上干燥而烦（心烦；烦渴极甚）（医者望诊、病人自觉口中燥）欲饮水数升（饮水量多）热盛则烦 津伤则燥 气伤不能化津则饮水不解渴大渴（“大”为程度副词“甚”） 以方测证：脉当洪大滑数有力。证属：热结阳明，表里俱热，津气两伤，故以白虎加人参汤清热益气生津。分析： 大渴（“大”为程度副词“甚”）（169）伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 背微恶寒，为恶风互词热盛津

11、气两伤，气伤则卫气不能温煦固护于外，则恶寒，此恶寒多在汗后，而不重，一般有风寒则恶，无风寒则轻缓。与太阳表证恶寒不同风寒在表，发热恶寒并见，身痛或无汗，口中不燥渴，脉浮。与少阴病背恶也不同阳虚寒湿盛，背恶寒重，甚则会与恶寒手足冷，脉沉，口中和。上条言“时时”，本条言“微”皆形容恶风寒较轻。鉴别：（169）伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人鉴别：与太阳表证恶寒不同风寒在表，发热恶寒并见，身痛或无汗，口中不燥渴，脉浮。与少阴病背恶也不同阳虚寒湿盛，背恶寒重，甚则会与恶寒手足冷，脉沉，口中和。鉴别：与太阳表证恶寒不同风寒在表，发热恶寒并见，身痛或无（222）若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎

12、加人参汤主之。 本条承221条论述阳明热盛津伤证治。（222）若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 170条，伤寒，脉服，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表澄者，白虎加人参汤主之。提要：阳明热盛津伤证治，与白虎汤禁例。分析：1、原文“伤寒其表不解，不可与白虎汤”有二层意思。（1）伤寒表不解：虽有脉浮、发热、无汗；或并见恶寒、身痛等属太阳伤寒证（当辛温发汗）（2）若以上表证未解，兼烦渴等里热证当表里双解或先表后里，（表不解，不可过早的用白虎汤）因寒邪在表，用寒凉药易冰伏表邪郁遏阳气 170条，伤寒，脉服，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴2、原文的下半段“渴欲饮水，无表

13、证者，白虎加人参汤主之”。也有二层意思。（1）紧承前半段若表证已解邪传入阳明。其脉证表现脉浮滑或洪大滑数发热不恶寒反恶热或身大热汗出情况或自汗或大汗口渴欲饮水为热盛津气两伤宜白虎加人参汤。清热益气生津。（2）若仅见“渴欲饮水”，无表证，又未见大热、大汗等热盛的表现亦可用白虎加人参汤治之。 2、原文的下半段“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”。也170条，本条主要精神：仲景提出白虎汤禁忌证。为了反复强调太阳与阳明病的鉴别诊断，（虽在182、183、184条从不同角度提出鉴别而又恐怕医者诊病不慎，再三提出鉴别）在热病过程中，只要有里热津气两伤的病机，就可用白虎加参汤。 170条，本条主要精神：

14、仲景提出白虎汤禁忌证。为了反复强调主证：大汗出大渴欲饮水数升口舌干燥心烦时时恶风背微恶寒脉洪大无大热热迫津泄热盛伤津热扰心神汗多肌疏热蒸气腾，气血涌盛。热结在里汗出表热随之发散。表无大热主证：大汗出热迫津泄热盛伤津热扰心神汗多肌疏热蒸清解里热 益气生津【治法】清解里热，益气生津。【方药】白虎加人参汤：白虎汤人参三两病机：阳明热盛，气津两伤。清解里热【治法】【方药】病机：阳明热盛，气津两伤。 【现代研究】 动物实验结果表明，白虎加人参汤有降糖作用，与抗癌药顺铂合用，具有一定的减毒作用。 【临床应用】 综合近年报道，本方常用于治疗糖尿病、乙脑、流脑、结核性胸膜炎、风湿病伴心肌炎、大叶性肺炎、小儿夏

15、季热、暑热证、红斑狼疮、顽固性发热、产褥中暑等。 【现代研究】 【临床应用】白虎加人参汤证证小结：1、条文：全篇共5条：26、168、169、170、2222、脉证：具备四大证“大热、大汗、大渴、脉洪大”。（即“热渴汗脉”四大证）3、应用指证（辨证的关键）：在白虎汤证（大热大汗）基础上兼有严重的口渴，舌上干燥，或轻微的寒象（如时时恶风，背微恶寒）脉滑数或洪大或浮芤。白虎加人参汤证证小结：1、条文：全篇共5条：26、168、4、病机：里热炽盛，津气两虚（伤）5.治法：辛寒清热，益气生津6.方药：白虎加人参汤中的人参偏性温，若热盛者阴虚者用性偏凉的西洋参更合拍；病势不急者亦可用党参或太子参代人参；

16、若单纯阴虚气不虚者，当用生地麦冬、天花粉等。 但人参在方中扶正固脱很关键4、病机：里热炽盛，津气两虚（伤）5.治法：辛寒清热，益气 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。 【提要】 承221条论阳明热证误下后阴伤水热互结的证治。 （三）阴虚水热互结证（猪苓汤证）【原文】 （223） 【提要】 （三）阴虚水热互结证（猪苓汤证）【原文【释义】主证： 脉浮、发热渴欲饮水小便不利病机：热盛阴伤，水热互结。阳明气分有热，蒸达于外。热邪伤津。 水热互结，气不布津。水气停蓄，气化不利。 ( 亦有阴伤的因素)【释义】脉浮、发热病机：热盛阴伤，水热互结。阳明气分有热【治法】清热利水滋阴。【方药】猪苓汤猪苓

17、一两茯苓一两泽泻一两滑石一两阿胶一两淡渗利水清热利水滋阴润燥利水而不伤阴，滋阴而不敛邪。【治法】【方药】猪苓一两淡渗利水清热利水利水而不伤阴，鉴别辨证：本条脉证与五苓散证相同（如71条“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”）相同 证候：脉浮、发热，渴欲饮水，小便不利病机：外感病余邪未尽，气化不利，水停下焦治疗：化气利水（猪茯苓泽泻）鉴别辨证：本条脉证与五苓散证相同（如71条“若脉浮，小便不利不同五苓散证：证属太阳病；病性属寒、阴未伤证状表不解发热伴恶寒身痛等渴欲饮水，水入口即吐，舌淡苔白、小便量少，色正常，少腹满等。病机表邪不解随经入里，邪与水结，膀胱气化不利治疗通阳利水兼解表（桂、白术

18、）猪苓汤证 证属阳明病；病性属热，阴已伤症状心烦不寐，发热不恶寒，小便黄赤，舌红、苔黄（或薄黄、少苔）病机阴伤水热互结治疗养阴清热利水（阿胶、滑石）不同五苓散证：证属太阳病；病性属寒、阴未伤临床应用：用治肾盂肾炎（急性），肾结核，泌尿系感染，乳糜尿，肾病综合症，肾结核等有较好疗效。又治属阴亏，湿热泄泻。加减应用：热麻清热通淋，加萹蓄，瞿麦等。血淋，血尿凉血止血加白茅根大小蓟急性泌尿系感染，阴虚有热，尿色深者加连翘，败酱草、茯苓以清热利湿。急性肾盂肾炎属阴虚者加女贞子，旱连草，三七粉，以滋阴凉血止血。肾结核阴虚者加生地、麦冬、天冬、元参、太子参滋阴凉血。治肾病阴虚有热者杜雨茂经验方中阿胶用生地代

19、之，既滋阴，又清热凉血，效果理想。临床应用：用治肾盂肾炎（急性），肾结核，泌尿系感染，乳糜尿， 【现代研究】 经实验表明，本方具有明显的利尿作用，可显著抑制结石的形成，还有一定抗癌作用。 【临床应用】 本方常用于治疗多种泌尿系统疾病、肝硬化腹水、小儿肠炎水泻、流行性出血热等属阴虚水热互结者。 【现代研究】 【临床应用】 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。【提要】 论猪苓汤的禁例。【释义】阳明病汗出多口 渴 热迫津泄 热盛伤津热盛津伤胃燥，不可与猪苓汤。（猪苓汤复利小便之故。）【原文】（224） 【提要】【释义】阳明病汗出多 热迫津阳明病本证热证演示文稿时课

20、件 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承 气汤。 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。二、阳明实证（腑证） （一）承气汤证1、调胃承气汤证【原文】（207）（248）（249） 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发【词解】 蒸蒸发热：形容发热如热气蒸腾，从内 达外之象。 属胃：即转属阳明之意。【提要】 阳明里实，燥热初结的证治。【词解】 属胃：即转属阳明之意。【提要】调胃承气汤证 248条蒸蒸发热，（身热有汗）这是形容持续高热，汗出热不退的现象，（特征见上）遍身濈然汗出均为邪入里胃肠热盛，蒸腾津液外泄。（为阳明腑实发热的特征)，当有腹症：腹胀满

21、，不大便或便秘。并伴见：神志：心烦、谵语，或郁微烦等，脉舌：脉滑数有力等。调胃承气汤证 248条蒸蒸发热，（身热有汗）这是形容持【治法】 泻热和胃，软坚润燥。【方药】 调胃承气汤大黄四两芒硝半升甘草二两荡涤实热软坚润燥缓急和中【治法】【方药】大黄四两荡涤实热 249条，伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。提要：太阳病吐后，阳明燥实腹满的证治。证候：腹胀满，必伴有拒按，大便不通，发热、口渴、心烦、脉沉实，苔黄燥等 249条，伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。提207条，阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。提要：阳明内实热郁心烦的证治。故除心烦不吐，不大便外，必伴有：发热汗出，不恶寒反恶热，

22、腹满拒按痛， 207条，阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。 里热炽盛，蒸达于外 热蒸津泄 浊热上扰神明 邪结气滞 里实已成【释义】主证：蒸蒸发热（汗出）心烦（谵语）腹胀满大便燥结病机：胃肠燥热初结 里热炽盛，蒸达于外【释义】蒸蒸发热病机：【治法】 泻热和胃，软坚润燥。【方药】 调胃承气汤大黄四两芒硝半升甘草二两荡涤实热软坚润燥缓急和中【治法】【方药】大黄四两荡涤实热 【现代研究】 实验证实，本方具有一定的抗菌作用，亦有报道本方具有良好的抗炎作用和改善微循环作用，能促进胃肠蠕动。 【临床应用】 治疗老年性便秘、中消证、急性扁桃体炎、大叶性肺炎、肠梗阻、急性胰腺炎、血栓性外痔等病证出现便

23、秘、脉实等主证时,可使用本方。 【现代研究】 【临床应用】小结：调胃承气汤 共八条原文， 而阳明病篇三条207、248、249条最为重要。辨证要点：热是蒸蒸发热，发热不恶寒，汗出热不退。烦是不吐，不下心烦，为“实烦”，甚至谵语。胀是腹胀满（腹痛不明显）可以有：便秘，或不大便脉舌：脉滑实有力，舌苔黄，或黄燥。病机：燥热初结阳明，以燥热结实，胃气不和为主，燥坚而实，痞满不甚治疗：泻热和胃，软坚润燥。调胃承气汤， 小结：调胃承气汤 共八条原文， 而阳【治法】 泻热和胃，软坚润燥。【方药】 调胃承气汤大黄四两芒硝半升甘草二两荡涤实热软坚润燥缓急和中【治法】【方药】大黄四两荡涤实热小结：调胃承气汤服法：

24、顿服，或少少温服。临床应用：三承气汤最常用于急腹症，而调胃承气汤治疗单纯性肠梗阻很少，多用于因急性胰腺炎或胆石下移而引起的肠梗阻，也可用于一些其他疾患。例如：治疗糖尿病、急性感染性疾病治疗一些发热疾患，多见于感冒或感性病（如急鼻咽炎、扁桃体炎、肺炎等经治疗发热退、病基本愈，但发烧持续不退，时高时低，或持续低热，可通腑泻热）小结：调胃承气汤服法：顿服，或少少温服。 【现代研究】 实验证实，本方具有一定的抗菌作用，亦有报道本方具有良好的抗炎作用和改善微循环作用，能促进胃肠蠕动。 【临床应用】 治疗老年性便秘、中消证、急性扁桃体炎、大叶性肺炎、肠梗阻、急性胰腺炎、血栓性外痔等病证出现便秘、脉实等主证

25、时,可使用本方。 【现代研究】 【临床应用】 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。 阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。2、小承气汤证【原文】（213）（214）（250） 阳明病，谵语，发潮热，脉滑而213条，阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞭，鞭则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。提要：阳明病多汗，津伤致便硬，谵语的证治。分析：，实则本条重点论述小承气汤证形成之机理过程据原文

26、简单概括为：阳明病，阳热内盛迫津外越，其人多汗，伤津化燥，燥热深入胃肠之腑胃中燥，胃肠燥热与糟粕相结大便硬，腑气不通，浊热上扰，硬则谵语。213条，阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞭，鞭【治法】泻热通便，破滞除满。【方药】小承气汤大黄四两厚朴二两枳实三枚泻热荡实行气除满理气消痞注：方后注: 若更衣者，勿服之 213条 : 一服谵语止者,更莫复服防过剂伤正【治法】【方药】泻热荡实注：防过剂伤正【词解】潮热：形容发热有定时增高现象， 如潮水定 时而至。脉滑而疾：脉来滑利而疾数。腹中转气：即转矢气，指肛门排气。 太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。【提要】阳明腑实轻证的证治。【词解】 太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦250条 证候:微烦表邪入里化热，其热势尚轻。 小便数，量多燥热迫津，津液渗于膀胱， 大便因硬津液不能还于胃，肠中干燥，腑气不通，则大便硬。虽大便硬，从其热型看“微热”热势轻与大承气汤证比较轻，未至烦躁不安，潮热，谵语程度。 250条 证候:微烦表邪入里化热，其热势尚轻。 214条分析：本条文三段理解：1、“阳明病小承气汤主之”（第一段）叙述了小承气汤的脉证特点。谵语潮热为阳明腑实典型之证如果便硬，又见谵语潮热，为燥热结实当攻下，用大承气还是小承气