脑膜转移癌课件

1、非小细胞肺癌脑膜转移诊疗进展非小细胞肺癌脑膜转移诊疗进展非小细胞肺癌脑膜转移脑膜转移脑膜癌病（leptomeningeal metastasis, LM）恶性肿瘤细胞播散至脑膜引发严重的临床症状约40%NSCLC 中枢转移，5%为LM预后差，未经治疗OS 4-6W，治疗后16-18W10/15/2022非小细胞肺癌脑膜转移脑膜转移脑膜癌病（leptomeni脑膜转移的发生与发展？10/15/2022脑膜转移的发生与发展？10/11/2022转移途径10/15/2022血源性播散血脉络从血管蛛网膜下腔血软脑膜蛛网膜下腔血Batson静脉丛脑脊膜下腔淋巴系统转移中枢肿瘤病灶直接侵犯颅骨病灶侵犯中枢

2、病灶手术的医源性播散转移途径10/11/2022血源性播散病理生理瘤细胞通过脑脊液循环扩散。软脑膜弥漫性或多灶性浸润。影响脑脊液循环和吸收。侵犯包绕神经的软脑膜，损伤神经。10/15/2022病理生理瘤细胞通过脑脊液循环扩散。10/11/2022病理类型腺癌（78%-100%）鳞癌（0-6%）腺鳞癌NOS10/15/2022病理类型腺癌（78%-100%）10/11/2022病程脑膜转移起病（27-50%）NSCLC治疗过程中脑膜转移术后以脑膜转移复发中位诊断肺癌至脑膜转移时间：10.2-15m10/15/2022病程脑膜转移起病（27-50%）10/11/202210/15/202210/1

3、1/202210/15/202210/11/2022我院肺癌脑膜转移回顾性分析10/15/2022Table 1Clinical Characteristics of NSCLC Patients with LMCharacteristicsNumberProportion（%）GenderMale1038.5Female1661.5Age51.413.6TNM status26100HistologyAdenocarcinoma1869.2SCLC13.8NOS726.9Primary LMYes1142.3 No1557.5我院肺癌脑膜转移回顾性分析10/11/2022Table 1哪些表

4、现提示有脑膜转移？10/15/2022哪些表现提示有脑膜转移？10/11/2022临床症状颅压增高脑实质受累及脑膜刺激征头痛恶心、呕吐颈强头晕意识障碍认知障碍癫痫发作10/15/2022临床症状颅压增高脑实质受累及脑膜刺激征10/11/2022临床症状脑神经受累症状视神经动眼神经滑车神经面神经听神经10/15/2022临床症状脑神经受累症状10/11/2022临床症状脊髓和脊神经根刺激症状节段性感觉缺损肢体麻木感觉性共济失调腱反射减弱或消失括约肌功能障碍神经根性疼痛10/15/2022临床症状脊髓和脊神经根刺激症状10/11/2022如何诊断NSCLC脑膜转移？10/15/2022如何诊断NS

5、CLC脑膜转移？10/11/202210/15/202210/11/2022脑膜转移诊断10/15/2022（1）肺癌病史（2）新发的神经系统症状和体征（3）典型的增强MRI影像学改变（4）脑脊液找到瘤细胞金标准（1、2）加上（3）或（4）脑膜转移诊断10/11/2022（1）肺癌病史（2）新发的神NSCLCSigns and symptoms suggestive of LMContrast-enhancedMRI of cranial and spinalCSF cytology CSF abnormal*NSCLC-LM diagnosed NSCLC-LM could not be e

6、xcluded （+）（-）（+）（+）（+）（+）（-）（-）（-）Repeat CSF examNSCLCSigns and symptoms suggesLM增强MRI表现10/15/2022Jpn J Clin Oncol, 2013. 43(4): 422-5LM增强MRI表现10/11/2022Jpn J Clin 10/15/2022Fig.(A)Widespread contrast enhancement of leptomeninges suspect for leptomeningeal metastases. (B) decrease contrast enhancem

7、ent of leptomeningesLung Cancer, 2013. 80(1): p. 102-510/11/2022Fig.(A)Widespread co10/15/2022Fig Whole spine MRI at diagnosis of CM with multiple spine metastasis. Lung Cancer, 2005. 50(2): p. 265-910/11/2022Fig Whole spine MRI 10/15/2022Postcontrast T1-weighted MRI images of diffuse enhancement in

8、 cerebral sulci and linear enhancement surrounding thedorsolumbar spinal cord and the lumbosacral roots in a 28-yr-old female.10/11/2022Postcontrast T1-weigLM增强MRI表现10/15/2022软脑膜-蛛网膜型脑表面连续的细线状或结节状强化可延伸至脑沟内硬脑膜-蛛网膜型颅骨内板大脑凸面连续的、粗的弧线形强化不延伸至脑沟内混合型兼顾上述二者其他征象脑室扩张、间质脑水肿、脑转移癌等特异性高（100%），假阴性（65%）LM增强MRI表现10/1

9、1/2022软脑膜-蛛网膜型脑表面脑脊液检查瘤细胞压力增高糖降低Cl降低蛋白增高WBC增高10/15/2022脑脊液检查瘤细胞压力糖Cl蛋白WBC10/11/202210/15/2022Fig Tumor cells in CSF（Wright-Giemsa）Tips：1次标本阳性率3855%2次标本阳性率80%3次不增加检出率足量标本及时送检Curr Opin Oncol 2010,22:62763510/11/2022Fig Tumor cells in LM-CSF研究进展10/15/2022免疫组化CEAEMA-阳性率90%肿瘤标志物CEA、NSE、Cyfra211循环肿瘤细胞(CTC

10、)CellSearch technologyDNA突变检测Arms, ddPCRBMC Clinical Pathology 2012, 12:21LM-CSF研究进展10/11/2022免疫组化CEAEMA如何治疗NSCLC脑膜转移？10/15/2022如何治疗NSCLC脑膜转移？10/11/2022保守治疗积极控制颅压脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿地塞米松对症治疗止痛控制癫痫10/15/2022保守治疗积极控制颅压10/11/2022手术治疗高颅压患者脑室腹腔分流Ommaya储液囊10/15/2022手术治疗高颅压患者脑室腹腔分流10/11/2022放疗全脑全脊髓放疗难以耐受全脑放疗可尝

11、试（30Gy/15f）局灶病变患者颅压正常后10/15/2022放疗全脑全脊髓放疗难以耐受10/11/202210/15/202210/11/2022鞘内注射化疗（IT）经腰穿将化疗药物注入蛛网膜下腔10/15/2022Semin Neurol 2010;30:236244鞘内注射化疗（IT）经腰穿将化疗药物注入蛛网膜下腔10/1110/15/2022Neuro-Oncology 16(9), 11761185, 2014OS仅14-18w！10/11/2022Neuro-Oncology 16(9)甲氨蝶呤注射液MTX 10mg+Dex 5mg+NS 3ml鞘内注射每周2次，共4-6次肝损害

12、、骨髓抑制、黏膜炎10/15/2022甲氨蝶呤注射液MTX 10mg+Dex 5mg+NS 3ml阿糖胞苷Ara-C 50mg+Dex 5mg+NS 5ml每周2次，共4-6次肝损、骨髓抑制10/15/2022X阿糖胞苷Ara-C 50mg+Dex 5mg+NS 5ml1IT目标CSF-肿瘤细胞转阴（常难以达到）症状缓解颅压正常10/15/2022IT目标CSF-肿瘤细胞转阴（常难以达到）10/11/202全身化疗10/15/2022绝大部分的化疗药物在脑脊液中皆不能达到有效的药物浓度全身性的化疗对于 NSCLC 的脑转移灶无效即使脑转移灶周围的血脑屏障已受破坏，病变内的化疗药物浓度依然很低可

13、能与肿瘤细胞可通过外流泵将化疗药物泵出有关Me-CCNU(司莫斯汀），替莫唑胺脂溶性好，可以一定程度透过血脑屏障对中枢神经系统原发恶性肿瘤（如脑胶质瘤）有效，对 NSCLC 疗效报道较少全身化疗10/11/2022绝大部分的化疗药物在脑脊液中皆不全身化疗长春新碱甲氨蝶呤替莫唑胺紫杉醇培美曲塞10/15/2022全身化疗长春新碱10/11/202210/15/2022Lung Cancer 76 (2012) 387 39210/11/2022Lung Cancer 76 (201235例肺癌脑膜转移患者24例接受治疗17例接受放化疗，OS 5.1月，11例保守治疗，OS 2.8月10/15/2

14、022Chinese Clinical Oncology，2012，Vo11735例肺癌脑膜转移患者10/11/2022Chinese C对于存在EGFR突变的脑膜转移患者靶向治疗有显著地疗效！10/15/2022靶向治疗对于存在EGFR突变的脑膜转移患者靶向治疗有显著地疗效！靶向治疗10/15/2022Lung Cancer 76 (2012) 387 39214 patients (28%) who received EGFR TKIs,the median OS was 19.2 m (range, 0.337.7 m)靶向治疗10/11/2022Lung Cancer 76 (10/1

15、5/2022Lung Cancer 65 (2009) 8084The median overall survival was not reached10/11/2022Lung Cancer 65 (2009纳入46 人NSCLC 32人18/32 (58%) 接受EGFR-TKI治疗OS 13m10/15/2022靶向治疗纳入46 人10/11/2022靶向治疗靶向治疗10/15/2022靶向治疗10/11/202210/15/2022我院肺癌脑膜转移回顾性分析Fig1.Overall survival (OS) curves for the 26 patients treated wit

16、h/without EGFR-TKIsN OS (months) 11.5 9 0.5P=0.00510/11/2022我院肺癌脑膜转移回顾性分析Fig1.OvEGFR突变与LM腺癌易出现脑膜转移有突变的腺癌患者易出现脑及脑膜转移LM EGFR突变发生率（43-68%）10/15/2022EGFR突变与LM腺癌易出现脑膜转移10/11/2022EGFR突变与LM10/15/2022Journal of Thoracic Oncology Volume 7, Number 2, 2012EGFR突变与LM10/11/2022Journal of 10/15/20227例（100%）患者脑脊液上清

17、及细胞均检测到EGFR基因突变两种检测方法均有较高的敏感性，数字PCR法更敏感脑脊液EGFR突变检测方法研究10/11/20227例（100%）患者脑脊液上清及细胞均检10/15/2022TKI 作为小分子的靶向治疗药物能一定比例透过血脑屏障对于NSCLC的原发灶、脑转移灶都有治疗作用对于LM有效TKI CSF浓度10/11/2022TKI 作为小分子的靶向治疗药物TKI TKI CSF浓度10/15/2022Yosuke Togashi et al, Cancer Chemother Pharmacol,2011, 68:1089-1092厄洛替尼穿过血脑屏障的比例 = 特罗凯的脑脊液浓度/

18、血药浓度 在本研究的9个患者中，这个透过比例是4.5%1.5%TKI CSF浓度10/11/2022Yosuke TogaTKI CSF浓度10/15/2022厄洛替尼及其活性代谢产物 OSI-420 透过血脑屏障的比例高厄洛替尼： 脑脊液浓度/血药浓度=7%OSI-420： 脑脊液浓度/血药浓度=9%Aleberto B et al. Clin Cancer Res 2007;13:1511-1515TKI CSF浓度10/11/2022厄洛替尼及其活性代谢产血浆吉非替尼浓度491.8184.2 ng/mL 脑脊液吉非替尼浓度6.24.6 ng/mL。脑脊液与血浆吉非替尼浓度比为1.3%0.

19、7%。10/15/2022TKI CSF浓度血浆吉非替尼浓度491.8184.2 ng/mL 10/1EGFR-TKI治疗中LM吉非替尼改为厄洛替尼吉非替尼剂量加倍厄洛替尼改为厄洛替尼冲击EGFR-TKI联合化疗10/15/2022EGFR-TKI治疗中LM吉非替尼改为厄洛替尼10/11/2吉非替尼改为厄洛替尼10/15/2022Intern Med 50: 3019-3022, 2011吉非替尼改为厄洛替尼10/11/2022Intern Med吉非替尼改为厄洛替尼10/15/2022透过血脑屏障的比例1.Yosuke Togashi et al, Cancer Chemother Phar

20、macol, 2011, 68:1089-1092;2.Aleberto B et al. Clin Cancer Res 2007;13:1511-1515;3. Masuda T,et al.Cancer Chemo Pharm,2011,67:1465-1469;4. Togashi Y,et al.J Thorac Oncol,2010,5:950-955; 5.Tohoku J. Exp. Med 2008,214,359-363;3.J Clin Oncol. 2006 Sep 20;24(27):4517-20;6.Wang M et al. J Clin Oncol, 29,2

21、011,abstract 76081厄洛替尼透过血脑屏障的比例高于吉非替尼65432吉非替尼改为厄洛替尼10/11/2022透过血脑屏障的比例1吉非替尼剂量加倍Double dosage of gefitinib (500 mg per day) together with pemetrexed were. The PFS for the second-line therapy was six months.10/15/2022World Journal of Surgical Oncology 2012, 10:235吉非替尼剂量加倍Double dosage of gefit10/15/2022吉非替尼剂量加倍吉非替尼中枢神经系统药代动力学评估增加吉非替尼剂量可提高CSF浓度10/11/2022吉非替尼剂量加倍吉非替尼中枢神经系统药代