康复概论康复病历

1、关于康复概论康复病历第1页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三学习要求掌握康复病历的定义及特点了解康复病历的分类熟悉康复病史的采集熟悉康复的体格检查和功能评估理解康复病案的分析第2页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定第3页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三第一节 康复病历的基本定义掌握康复病历定义（记忆要点“3个是”）：是对患者进行全面的临床检查、各种实验室检查、功能评估、残疾评估和分析以及康复治疗的综合记录。是康复医疗部门为患者

2、设的有着专科特点的病历。是由康复医师填写，并附有康复治疗部门（如理疗、运动疗法、作业治疗、语言矫正等）的专科记录和其他检查报告。第4页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三康复病历的作用完整的康复病历具有三个方面主要作用：1.医务人员正确地进行疾病诊断、功能评估、残疾分析、制定康复计划、监测康复效果、确定残疾人回归社会等问题的依据。2.康复科研、教学和临床经验总结的材料。3.避免医疗纠纷。第5页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定第6页，共57页，2022

3、年，5月20日，14点21分，星期三第二节 康复病历的特点我们通过讨论具体病历掌握其特点：患者许某，男性，54岁，1996年3月22日休息中突然出现头晕，右侧肢体麻木、无力、活动受限，言语不清，遂来医院急诊，头颅CT显示左侧脑室侧旁低密度影，临床诊断为“脑梗死”，经临床积极治疗后病情稳定，同年5月转入系统康复治疗。第7页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三体检评估患者的存在的主要问题：上肢：患侧上肢及手指张力高，无分离运动，右肩关节半脱位、肘、腕关节稳定。下肢：下肢张力高，异常步态，右侧足下垂、内翻，盆骨后倾。生活活动能力（ADL） ：移乘、更衣、器具使用、步行、入浴等需人

4、照顾，ADL项目不能完全自理。1.认识阶段首先分析该患者主要的“功能障碍”问题第8页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三 针对以上患者的实际情况，康复专家协作组（Rehabilitation team）各成员以患者的病历、体检和总体评估为依据，对经过康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标作出综合、全面的预测。2.预测阶段其次根据评估依据给出预测第9页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三康复治疗目标分三期：近期目标：改善上肢活动能力、矫正异常步态、降低下肢肌张力。中期目标：ADL大部分自理远期目标：经全面康复（包括心理、社会康复）之后，回归社会。3.构思

5、阶段再次在预测的基础上提出康复治疗目标第10页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三 在明确了对患者的基本康复治疗方针后，专业协作组即提出详细的康复治疗计划并给出康复治疗的具体工作。4.计划阶段确定康复治疗的内容和责任分工第11页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三PT治疗措施：促进患肢分离运动，扩大患肢关节活动范围训练、坐位耐久性、坐位平衡训练和健侧下肢肌力增强训练等。OT治疗措施：扩大关节活动范围，促通分离运动充分出现，双手协调进行沙磨、套圈、插盘等运动。ADL能力训练贯穿训练过程始终。其他必要的心理治疗。幻灯片 535.实行阶段然后落实康复计划的具体

6、实施第12页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三6周康复治疗结果：简易精神状况检查（MMSE）：29分。证明基本神志和意识清晰。Brunnstrom运动功能评定：上肢5级，手4级，下肢5级。 证明上下肢功能均有改善。日常生活能力评价：Bathel指数90分。证明患者生活基本自理。6.再认识阶段最后作出小结和分析评定康复治疗结果第13页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三从对具体病例的分析过程中我们可以总结出康复病历的特点：1.认识阶段2.预测阶段3.构思阶段4.计划阶段5.实行阶段6.再认识阶段第14页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星

7、期三康复病历的特点（记忆要点“5个方面”）1.是以残疾为中心的病历第15页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三康复病历是以残疾为中心的病历其他临床专科病历是以疾病为中心。康复病历是在明确了疾病的医学诊断，更重要的是疾病所引起的功能的丧失。在康复病历中反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题。第16页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三康复病历的特点（记忆要点“5个方面”）2. 是功能评估的病历1.是以残疾为中心的病历第17页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三康复病历是功能评估的病历

8、普通临床病历重视对临床症状和病理特征的描述。康复病历则要对运动、感觉、语言、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估。尤其重视评估残余的功能以估计康复的潜能，并拟定功能康复的措施。第18页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三康复病历的特点（记忆要点“5个方面”）1.是以残疾为中心的病历2. 是功能评估的病历3.是综合评估的病历第19页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三康复病历是综合评估的病历康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复。康复病历的内容应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活

9、等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。第20页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三康复病历的特点（记忆要点“5个方面”）1.是以残疾为中心的病历2. 是功能评估的病历3.是综合评估的病历4.跨学科性评估的病历第21页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三康复病历是跨学科性评估病历如前所述，一份完整的病历需要由一个具有跨学科性质的康复专业协作组来采集和填写。康复医师对采集病历、体格检查和总的评估固然起着重要的作用，但综合的、全面的评估是由多分科专业化的评估组成的。第22页，共57页，2022年，5月20日，14点21

10、分，星期三康复病历的特点（记忆要点“5个方面”）1.是以残疾为中心的病历2. 是功能评估的病历3.是综合评估的病历4.跨学科性评估的病历5.具有三期评定特点。第23页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三康复病历的三期评定特点 完整的康复病历应当包含有三期评定的内容。即“初期评定”、“中期评定”、“末期评定”。初期评定：在对患者制定康复计划和开始康复治疗前进行的首次评定。一般在患者入院后一周或10日内完成。中期评定：在康复疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。末期评定：在康复治疗计划结束患者回归社会或出院前一周进行。第24页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星

11、期三康复病历的特点回顾（记忆要点“5个方面”）1.是以残疾为中心的病历2. 是功能评估的病历3.是综合评估的病历4.跨学科性评估的病历5.具有三期评定特点。第25页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定第26页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三第三节 康复病历的分类分三类：分类依据1.按医疗部门分类2.按病历性质分类3.专科病历第27页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三1.按医疗部门分类A.住院康复病历使用与填写：医院、康复中心等机

12、构填写人 ：康复医师及专业协作组B.门诊康复病历使用与填写：康复门诊填写人：康复医师及专业协作组C.社区康复病历使用与填写：社区康复站填写人：社区康复医务人员第28页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三2.按病历性质分类A.综合康复病历填写与使用：康复门诊、康复中心或康复医院填写人：康复医师或专业协作组B.分科康复病历（例如：物理治疗、作业治疗、心理治疗、语言矫正、中医康复病历）填写与使用：理疗科、作业治疗室、语言治疗室等填写人 ：作业治疗师、理疗师、语言治疗师、中医师等。第29页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三3.专科病历如中风专科病历、关节病专科

13、病历填写与使用部门：康复专科门诊、康复医院（中心）专科病区、综合医院康复部门等填写人：专业协作组，如中风康复协作组、关节病康复协作组等。第30页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定第31页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三第四节 康复病史的采集在康复医疗实践中，对患者病史的采集不仅要了解症状，以便作出对疾病的诊断，更要了解症状和疾病对日常生活功能的影响。因此，医生要从功能的角度，以功能的眼光来采集现病史、过去史和个人生活、职业、心理社会史。第32页，共

14、57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三病史采集的内容一、主诉二、现病史三、过去史四、家族史五、个人生活、职业、心理、社会生活史第33页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三主诉注意患者的主诉常以“功能障碍”来表达。例如：左肩痛，左臂不能上举已有10天。腰痛发作厉害，不能上班已两天。第34页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三现病史要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及其影响，对残疾的适应情况，通过问诊，明确以下问题。（1）时间（2）原因（3）目前的功能状态（4）程度及影响（5）矫治及适应情况第35页，共57页，2022年，5月20日，14

15、点21分，星期三时间：何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。原因：功能障碍是缘于先天性或是外伤性引起、疾病后遗症、心理精神刺激还是其他什么原因目前的功能状态：是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随何种症状。第36页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三程度及影响：1.影响（分5 个问题来考虑）(1)单一的障碍还是复合的(多种)障碍?两种障碍之间有无相互影响?(2)对日常生活的影响，对行走、穿衣、吃饭、梳洗、上厕所等有何影响，影响的程度如何?(3)对职业工作的影响 无影响，或经常请假，或需调换工种，或完全不能工作?(4)对社会生活或

16、学习能力的影响 无影响或有一定影响，学习或上学较困难；或严重影响，需接受特殊教育甚至无法上学?(5)对社会生活的影响 无影响，可照常参与社会生活；或部分影响；或严重影响，不能参与社会生活?第37页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三2.程度级为完全不能自理 全部要依赖他人。第38页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三级为部分不能自理 又分三种情况：第一、需他人辅助。要进行一项日常生活活动时，患者只能做部分动作，其他动作要别人辅助或代劳。如：能自行穿衣，但要别人代扣纽扣；装上假肢后能步行，但穿脱假肢要别人代劳。第二、需他人从旁协助。患者勉强能独自做一项日常

17、生活活动，但做得不稳妥、不安全或有一定困难，须有人从旁加以保护或不时提醒动作要领及进行指导。如行走平衡能力差者则耍人一旁保护。第三、要使用假肢器具辅助。穿上假肢矫形器或使用辅助器具后，能步行或做其他日常生活活动，也能独立穿戴假肢和脱下假肢、矫形器及支具。第39页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三 级为完全自理 即不需辅助器具或人力帮助，可独自完成日常生活活动。第40页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三矫治及适应情况有无康复治疗的经历，效果如何?现在有无使用矫形器具或进行环境调整?第41页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三过去史(

18、一)了解过去史在康复治疗中的特殊意义(二)采集过去病史注意询问的症状和功能状况。第42页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三家族史注意家族中有无患遗传性或遗传倾向性疾病(高血压、血友病、家族性肌萎缩症、某些内分泌疾病、精神疾患、弱智)的历史；注意其配偶的健康情况(因对患者的康复有影响，可成为助力或阻力)。第43页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三个人生活、职业、心理、社会生活史这一部分为康复病历特有的内容。由于功能的障碍包括个人生活、职业和社会、心理情况，对躯体功能障碍和康复也有重要的影响，因此康复病历十分重视对个人生活、职业、心理、社会史的采集和评估

19、。第44页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三 (一)个人生活史1生活方式 生活是否规律；是否经常运动；有无烟酒嗜好；饮食习惯；业余爱好与兴趣。幻灯片 552居住条件 住房情况如何，包括居住地区(市区、市郊、乡村)住房楼层，住房条件或居室布置，门框及过道的宽度、厕所形式、厕所有无扶手；注意有无对残疾人构成通行障碍和使用障碍的建筑或设施。幻灯片 57第45页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三(二)职业史1文化程度及职业培训经历，有何特长。2过去职业经历，职业变动原因。3目前职业情况，职业性质，工作环境和条件(是否与残疾功能状况相适应)。第46页，共57页

20、，2022年，5月20日，14点21分，星期三 (三)心理史1直至本次伤病前，患者过去一向的性格、情绪、心态如何，有无行为异常表现。2过去有无重大事件(家庭变故、不幸婚恋变化、重要疾病损伤影响、事业挫折、人际关系)引起过心理、情绪和精神的改变，如出现焦虑、抑郁等。第47页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三(四)社会生活史1家庭生活，婚姻状况 家中人口，在一起生活的人数，家庭关系是否和睦，配偶情况及与配偶的关系，家庭或个人的经济状况。对儿童要了解在家庭中有无不正常的待遇，有无受歧视、受虐待，无人照料或过分宠爱。2邻居和社区情况 周围有无或给予帮助的朋友、邻居；是否参加社区、社团活动；在社会政治文化领域有无兼职，是否喜欢社交活动。第48页，共57页，2022年，5月20日，14点21分，星期三内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复