常用抗菌药的临床定位课件

1、常用抗菌药的临床定位 传染病科 华山医院 张永信 抗生素研究所概念抗生素 抗菌、抗肿瘤抗菌素 抗菌抗菌药物 包括抗生素、化学合成药、 中药等常用抗菌药物内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其他内酰胺类氨基苷类 四环素类 氯霉素类 大环内酯类林可霉素类 多肽类 氟喹诺酮类 、 呋喃类 抗结核药 抗真菌药 其他 磷霉素 夫西地酸等树立正确的抗感染思路尽早确定致病原 规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原 参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案“理想”品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌

2、万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀达福普汀 产革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高安全组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 中浓度难测 浓度 浓度 浓度 氯 青 链 苄星青 氨苄 庆大 林可 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 噻

3、肟 （） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他内酰胺类青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉青霉素类的抗菌谱不产酶产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青 耐酶青氨青哌拉青 青 峰万，万，滴普青峰万，苄星青万，青 峰，抗菌作用较弱，耐酸耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注口服苯唑氯唑双氯氟氯略高同上青氨基青霉素氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强倍杀菌作用稍强、快峰浓度()生物利用度高皮疹等(

4、)种广谱青霉素的抗菌作用比较 羧苄 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一） 葡（酶） 链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌 头孢特点具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢菌素抗菌谱 一代 二代 三代 四代 耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩中中中单低体内代谢头孢、噻啶 不耐高低明显入头孢、氨苄 耐低低低头孢、唑啉 耐高高单低头孢、拉定耐高低低无钠、口服 注射第一代头孢第二代头孢一代二代三代一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新低毒、耐酶、入脑替安难入脑孟多出血倾向第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟耐肾肝内代谢哌酮不耐肝

5、胆出血倾向曲松 耐肝胆半衰期长，肾入多他定耐肾免疫缺陷者感染脑膜炎患者静滴后平均药物浓度()药物血清呋辛他定噻肟曲松第三代头孢其他品种的特点品种 类似品种 特点唑肟 噻肟 在体内不代谢;半衰期稍长 （）匹胺 哌酮 对绿脓作用更优，对肠杆菌稍差 地嗪 噻肟 刺激吞噬功能、炎症细胞趋化，; 增高; 绿脓、肠杆菌属、阴沟、 不动、表葡等耐药甲肟 噻肟 出血倾向，戒酒硫样反应广谱，四代，对绿脓有效对广谱内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( 型酶)作用 ，蛋白结合率泊肟酯 地妥仓酯 克肟 其他内酰胺类头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环类酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作

6、用酶抑制剂灭活内酰胺酶酶抑制剂头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被内酰胺酶降解酶抑制剂复合剂要求.青或头孢对酶不稳定.酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近.配对比例最适哌拉西林和他唑巴坦的药物浓度曲线. . , . ; (): , 舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸抑酶作用 入 国产 内酰胺酶抑制剂 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 绿脓、沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 中枢感染 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦酶抑制剂复合剂适应证.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重

7、感染、院内感染、免疫缺陷者感染。.混合感染：与，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染头霉素二代头孢特点抗厌氧菌头孢西丁头孢美唑头孢替坦 头孢西丁 头孢美唑对需氧菌 对厌氧菌 对脆弱类杆菌 对酶 稳定 稳定肌注 静推 氧头孢烯类拉氧头孢 出血倾向氟氧头孢 血浓度高、未见出血倾向 三代头孢抗厌氧菌亚胺培南 特广谱、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过，慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培

8、南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南 厄他培南 抗、肠杆菌科抗非发酵杆菌抗脆弱类杆菌 ，对去氢肽酶中枢毒性 不稳定 稳定 单环类氨曲南 窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌对不动杆菌、产碱、厌氧菌差耐酶低毒与青、头孢无交叉过敏适 应 症菌危重感染多重耐药菌感染菌脑膜炎淋病免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染院内感染对青、头孢过敏者菌感染氨基糖苷类抗菌谱广 对革兰阴性杆菌作用强 部分品种对绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌有效 对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好 部分品种对结核杆菌、非典型分枝杆菌有

9、效 个别品种对肠阿米巴、隐孢子虫有效 布鲁菌病、鼠疫等特殊感染氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、稳定不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜氨基糖甙类不耐酶耐酶庆大奈替米星 妥布(绿脓)阿米卡星 西索米星 异帕米星 卡那(限用)链(结核)核糖、新品种定位品种临床主要适应征注意庆大妥、西索新、卡那核糖大观敏感菌包括绿脓杆菌感染敏感绿脓杆菌感染敏感菌感染口服:肠道感染、手术肠道准备外用:冲洗伤口、膀胱、脓疖菌轻症感染耐青淋球菌淋病严格限制外用、口服毒性较明显限于口服、外用对绿脓杆菌等无效 单剂奏效品种定位品种临床主要

10、适应证注意异帕奈替依替阿米小诺耐庆大菌感染耐庆大菌包括绿脓杆菌感染耐庆大菌包括绿脓杆菌感染耐庆大菌包括绿脓杆菌感染, 菌感染对绿脓作用稍次，毒性较低耳肾毒性较低耳肾毒性较低耳蜗毒庆，肾毒、前庭毒链卡、阿米庆、妥大环内酯类 具大环内酯环元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素元环 阿奇霉素元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大环内酯类特点抗菌谱窄。 对作用强，对球菌、厌氧菌具一定作用对非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用快效抑菌剂口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难入不良反应少，酯化物肝毒性较明显红霉素抗菌作用强葡萄球菌等耐药明显对胃酸不稳定

11、，口服吸收少。消化道反应多;血栓性静脉炎;酯化物具肝毒性红霉素适应证 青霉素过敏者、呼吸道感染、猩红热、白喉、蜂窝组织炎替代药 非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、结膜炎、鹦鹉热、热、回归热、军团菌病 其他：口腔感染、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、淋病、皮肤软组织感染元环 麦迪、乙酰麦迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素抗菌作用)罗氟沙星 广谱，对绿脓差 新氟喹诺酮妥舒沙星 对菌(包括)厌氧菌(包括脆弱类杆)对相当于环丙血药浓度低， 司帕沙星 类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好 光敏反应多新 品 种对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 曲伐沙星 加替沙星 对链球菌、葡萄球菌及

12、胞内病原菌作用突出 莫西沙星 吉米沙星 药物：加替沙星 莫西沙星 吉米沙星特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星呼吸（续）氟喹诺酮的作用机理拓扑异构酶 (, )拓扑异构酶 (, )莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星氟喹诺酮突变选择窗口 ()服药后时间MSW血清或组织中药物浓度敏感菌株被抑制单一靶位突变菌株不被抑制耐药菌株选择性增殖 肺炎链球菌游离药物比值 游离 . . ( ): ; . : . : , . . . , : ; .左氧 加替 莫西 左氧 (25-42)(55-88)(80-133)(148-240)临床有效 预防耐药 主要抗菌药物比较 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌菌作用 强

13、 相似 相似，对 对更强 凝固酶（） 对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现 单用，易产生入 少 少 少 少（） 毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症 必要时 必要时 不需 不需给药途径 . .外用磷霉素的客观评价对轻、中度多种需氧菌感染的疗效可靠否不良反应的发生率与严重性对常见致病菌的覆盖率能否解决一些难治性感染医药费用是否合情合理特 点化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉林可霉素克林霉素口服吸收差较好在骨髓、关节中的浓度高更高抗革兰阳性菌抗革兰阴性菌抗厌氧菌腹泻发生率（）呋喃妥因

14、呋喃唑酮呋喃西林抗菌特点在酸性尿中抗菌作用增强除敏感的肠杆菌科细菌外，对幽门螺杆菌、霍乱弧菌及毛滴虫、贾芽鞭毛虫也有作用创面上的脓液不影响抗菌效能药动学特点口服后血药浓度低于有效水平，但尿中浓度高口服吸收率仅，肠内药物浓度高口服吸收率仅不良反应葡萄糖磷酸脱氢酶缺乏者可引起溶血，偶有头痛、嗜睡、眼球震颤等神经系统反应偶见溶血、黄疸全身用药毒性明显，只供局部应用主要适应证下尿路感染、慢性尿路感染临睡前口服剂防复发霍乱、伤寒、幽门螺杆菌胃窦炎、滴虫病、贾第鞭毛虫病局部湿敷、滴药或膀胱冲洗伤口、创面、皮肤、粘膜敏感菌感染分类药物半减期（）蛋白结合率（）尿乙酰化率（）血药浓度脑脊液浓度（）血尿、结晶尿短

15、效磺胺异恶唑少见磺胺二甲嘧啶少见中效磺胺嘧啶较多见磺胺甲恶唑()较多见长效磺胺甲氧嘧啶少见磺胺多辛种咪唑类药物的比较甲硝唑替硝唑奥硝唑抗厌氧菌、原虫抗需氧菌口服吸收口服峰浓度（）半衰期（）不良反应好较多好较少、轻好较少、轻甲硝唑替硝唑抗厌氧菌、原虫作用抗需氧菌口服吸收好好血药浓度较高高消除半减期（）不良反应较多较少真菌累及部位首选 可选念珠菌属皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心内膜、脑膜、腹膜、关节、眼等两性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，两性B脂质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属脑膜、肺、皮肤两性B或加氟胞嘧啶常用吡咯类曲霉肺、脑膜、心内膜两性B两性B脂质体伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻

16、、肺、肠、血两性B组织胞浆菌肺、血两性B伊曲康唑等吡咯类球孢子菌肺、脑膜、骨髓、皮肤、口腔两性B氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌血两性B伊曲康唑放线菌额面部、肺与胸膜、消化道青霉素红霉素、四环素、林可类奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素芽生菌肺、皮肤、骨髓、脑膜、前列腺、副睾伊曲康唑两性B氟康唑表. 深部真菌感染累及部位及选用药物多烯类 两性*抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉 *用于严重感染,可加*分布广、血药浓度不高，难入*不良反应较突出 。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性， 心毒性，神经系毒性 *剂量严格*测验量，每日或隔日加 ，月 两性脂质体 *适用于两性难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素者，两性疗效不佳者 *不良反应明显为少，剂量可增至疗效提高 制剂两性霉素（）胶质分散体（）胶质复合体（）脂质体（）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度清除半衰期（）分布容积（）清除剂量起始用试验剂量需要需要 不需不需表 两性霉素不同制剂的比较制霉菌素 *抗真菌谱广，对念珠菌属作用较强,口服吸收极差 ，全身用药毒性大，不宜注射用药*适应证：念珠菌肠炎，外用治疗口腔念珠菌，栓剂治阴道念珠菌感染、间断短程口服预防念珠菌全身感染 *脂质体 氟胞嘧啶 *主要作用隐球菌和念珠菌 *口服吸收好，分布