糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南培训课件

1、糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南背景；关于糖尿病肾病的命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；主 要 内 容22022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南背景；关于糖尿病肾病的命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；32022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南 美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation, NKF)制定; (2007年)第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南;K/DOQ I. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Reco

2、mmendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease J. Am J Kidney Dis,2007,49(suppl 2):S1-S178.42022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南43%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿,8%的糖尿病患者可见大量白蛋白尿。糖尿病占肾功能衰竭原因的比例：1980年的18%；2004年的45%；52022/10/15美 国糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南2001年对30个省市糖尿病住院患者慢性并发症调查:1/3合并肾脏损害；62022/10/15中 国糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南72022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗

3、治疗指南Diabetes: The Most Common Cause of ESRDPrimary Diagnosis for Patients Who Start DialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.No. of patientsProjection95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,

4、524281,355520,240No. of dialysis patients (thousands) 82022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；92022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease, DKD)糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)；关于糖尿病肾病的命名102022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南 DKD的分期及定义（Mogenson 1984）112022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗

5、治疗指南慢性肾脏病的分期（K/DOQI）2022/10/1512糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；132022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD的筛查和诊断临床实践指南 1142022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南开始筛查DKD的时间1型糖尿病在确诊5年；（A级）2型糖尿病确诊后；（B级） 152022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南筛查内容尿白蛋白/肌酐(ACR) 比值(B级) ;血清肌酐估计GFR(B级);162022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南ACR筛查注意事项排除尿

6、路感染；并在36个月复查；代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白，因此推荐以3次检测结果作为确诊依据；推荐晨尿为最佳标本；使用造影剂可增加造影剂肾病的发生；172022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南造影剂肾病的发生率正常人 3 糖尿病 510 慢性肾病 1020糖尿病并慢性肾病 2050182022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南防治造影剂肾病的策略造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍；使用盐水水化、稀释血液；使用最小剂量的造影剂；使用等渗非离子造影剂；使用乙酰胱氨酸0.6 bid 预防；

7、192022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南估算肾小球滤过率（eGFR）的价值成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已明显降低；相当比例的成人T2DM尿白蛋白排泄率不升高，而GFR60ml/min；单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能，计算eGFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期；成人T2DM每年至少测定一次血肌酐，并估算GFR；202022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南eGFR的计算公式MDRD公式： GFR=186Scr(mol/L)/88.4-1.154年龄-0.2030.742(女性)1.21；Cockcroft-Gault公式： GFR=(140-年龄)体

8、重(kg)/72Scr(mol/L)/88.4 0.85（女性）；212022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD患者白蛋白尿分期微量白蛋白尿：ACR在30300mg/g；大量白蛋白尿：ACR300mg/g；222022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD临床诊断存在大量白蛋白尿(B级)；存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级)或1型糖尿病病程10年以上(A级)；232022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南CKD的病因非糖尿病所致(B级)缺乏糖尿病视网膜病变；GFR迅速降低；迅速增加的蛋白尿或肾病综合征；顽固性高血压；存在活动性尿沉渣；其他系统性疾病的症状或体征；予A

9、CEI或ARB后23个月内GFR减少30%；242022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD的血糖控制临床实践指南 2252022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD患者的血糖控制高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖治疗可预防CKD的发生，还可延缓CKD的进展；糖化血红蛋白目标：7.0%；CKD35期:发生低血糖风险增加，调整药物剂量;CKD35期:避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物,如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。 262022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD的血压控制临床实践指南 3272022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD患者

10、的血压控制(1)很多DKD合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展;有高血压的糖尿病和CKD14期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效;282022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD患者的血压控制(2)ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生;ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生;利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用，有助于患者的血压达标;292022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD患者的血压控制(3)糖尿病CKD14期患者的目标血压: 2.6mmol/L时应该开始

11、他汀类药物治疗；他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险；糖尿病并发CKD14期患者LDL-C目标:2.6mmol/L；332022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南CKD 5期患者需要区别对待，对于无心血管疾病的T2DM血透患者不推荐常规降脂治疗;不需要常规监测肝功能和肌酶;DKD患者的血脂调节(2)342022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD患者的营养治疗临床实践指南 5352022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD患者的营养疗法CKD 14期:饮食蛋白摄入量为0.8g/kgd;CKD 5期:饮食蛋白摄入量为0.6g/kgd;以高生物价的优质蛋白为主

12、，如瘦肉、鱼肉蛋白;在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物;362022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；372022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南血压正常DKD患者蛋白尿的处理临床实践推荐 1382022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD患者综合干预临床实践推荐 2402022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南生活方式健康指导；降低危险因素的治疗： 血糖强化治疗； 血压控制； 血脂调节； 阿司匹林预防心血管疾病； 补充维生素和矿物质等；目标BMI应控制在：18.524.9；

13、412022/10/15DKD患者综合干预糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南特殊人群DKD患者综合干预临床实践推荐 3422022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南对于DKD妊娠妇女ACEI和ARBs均属禁忌;安全有效的降压药：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪;使用胰岛素控制血糖(C级) ；不推荐使用降脂药物；孕期不应限制蛋白摄入；长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，可引起子宫胎盘灌注量减少;432022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南DKD患者自我行为管理临床实践推荐 4442022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南检测和控制血糖。控制血压；增加营养；戒烟；体育锻炼；遵从医

14、嘱；452022/10/15自我管理措施是综合治疗的关键组成部分(C级) : 糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；462022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南ACR是目前最好的筛查DKD方法,但仍不够准确；其他可以预测早期肾脏损害的临床和实验室指标？472022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南ACEI和ARB保护糖尿病高血压患者肾脏的最适剂量？ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合用时的作用机制?ACEI或ARB对尿白蛋白阴性而GFR下降的患者是否有肾脏保护作用?482022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防CKD5期心血管疾病的发生?TZD控制血糖能否同时改善肾脏病和心血管疾病?TZD用于慢性肾脏病患者体液滁留的风险是否更大?透析患者使用胰岛素的最佳方案?GLP-l类似物和DDP-4抑制剂的风险及其对肾脏病或心血管疾病的有益作用?492022/10/15糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南蛋白激酶C-抑制物ruboxistaurin氨基葡聚糖舒洛地希；糖基化代谢终产物形成抑制物维生素B6；抗纤维化治疗甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因子抗体；内皮素拮抗剂avosentan，S