护理文件书写规范细则

1、PAGE PAGE 7 护理文书书写实施细则 根据卫生部办公厅的通知【2010】125号及四川省医院护理质量管理评价标准（试行）中“护理文件书写质量评价标准”，结合我院护理工作和电子病历使用实际，护理部对体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、手术危重患者护理计划单、非手术危重患者护理计划单、住院患者转科交接记录单、围手术期患者护理评估单、新生儿转科交接记录等进行了进一步的修订和完善，为便于全院统一规范书写，特制定书写实施细则：一、护理文件书写基本要求1、护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复

2、和矛盾。同时书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，各楣栏、页码填写齐全。2、手写版须用蓝黑墨水，电子版以黑色墨粉打印。3、使用中文和医学术语，通用外文缩写和无正式中文名的症状体征、疾病名称可以使用外文，避免使用自编缩略语、俗语、习语等，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅、标点正确。3、书写时如有错误，应用同色笔双线横行划在错字上，就近书写正确内容，并注明修改时间，修改人签名；上级护士修改下级护士记录时，可用红笔双线划于错字上，将正确内容书写于右上角并签全名、年月日和时间。书写时不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。4、护理文件由合法执业护士书写。试用期护士书写的护理文件，应当经

3、我院有执业证书护士审阅、修改并签名。原则上实习、进修护士在我院不得书写护理文件。5、因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。二、护理文件书写具体要求（附后）：体温单按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，均使用正楷字体书写。对转床病历可将床号直接填写在床号处“XX”，体温单翻页时在床号处

4、直接填写已经转床后的床号，如此患者需再次转床，按上述方法继续填写。 三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1、体温。（1）4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院

5、、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。除手术及外出不写时间外，其他应写时间，竖破折号占两小格。（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 患者因某种原因未测体温，而又未及时补测，相邻两点之间可不连线。（3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（5）一

6、般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸；新入院、转入、发热（体温37.5-38.9）、危重、术前1天、术后患者。每日至少测4次体温、脉搏、呼吸，连续3天；高热患者（39以上），每日至少测量6次体温、脉搏、呼吸；发热患者体温测至正常3天后调整为每天2次。（6）按要求测T、P、R次数，“请假”、“外出”、“拒测”而未测量者，在体温单35线以下蓝黑墨水笔标注。患者外出未归，及时电话联系；返院时测得体温、脉搏、呼吸，画在最近的时间栏内，并在护理记录上说明。外出前与返院后测得体温、脉搏不连线。2、脉搏。（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间用红

7、直线相连。（2）“脉搏短绌”脉搏与心率不一致时，两曲线之间用红笔填满。心脏起搏器用“H”表示。（3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。3、呼吸。（1）用蓝黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以蓝R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝黑笔画R。（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1、血压（1）记录频次：住院患者入院时测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量频次并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式

8、：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 (4)住院患者每周至少测量血压一次，并记录在体温单上，手术患者术日晨需加测血压1次并记录。2、入量（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。时间：前一日07：00至次晨7：00，记录在前1天日期内。（2）单位：毫升（ml）。3、出量（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。时间：前一日07：00至次晨7：00，记录在前1天日期内。（2）单位：毫升（ml）。4、大便。（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时

9、填写1次。时间：前一日16：00至次日16：00，记录在当天空格内，16：00后新入院患者当天可不填。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门；若需记录大便量时以斜线表示，线上表示大便次数，线下表示大便量。（3）单位：次/日。5、身高体重。（1）记录频次：新入院患者当日测量身高、体重1次，特殊情况根据患者病情及医嘱测量并记录。（2）住院患者每周测量体重1次，并记录于体温单相应空格内。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不

10、能测量者，在体重内可填上“轮椅、平车、卧床”等。（3）单位：身高-厘米（cm），体重-公斤（kg）。7、空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。8、直接从急诊科到手术室患者，由患者住院科室建病历，以患者到达手术室时间为入院时间，生命体征以手术室第一次测量值为体温单上第一次记录。由病房护理人员描记在体温单上。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。医嘱单及医嘱执行单（电子版）一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱。护士应与主管医师联系，确认无误后再执行

11、。我院医嘱已实行电子病历管理，医师在电子病历中直接下达医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单二、医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。（一）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师直接下达后，办公室当班护士及时打印长期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。（三）长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失

12、效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。（四）临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标明“未用”并签名。三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补录医嘱并签名。四、药敏试验结果记录在临时医嘱单上，阳性以红“”表示，阴性以蓝“”表示，阳性结果体温单上有标识。皮试时间：填写为看皮试结果时间；输入皮试同种药物

13、执行时间需在皮试结果时间之后。五、医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。六、重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红线，重整医嘱时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容；“术后医嘱、转科医嘱”等同重整医嘱处理；护士执行时注意核查。七、未使用医嘱：长期医嘱医生及时停止，临时医嘱医生书写“取消”，并签名、时间；护士执行栏内书写“未用”并需护理记录说明原因。电子版医嘱同样处理，但已签名执行了的临时医嘱不能“取消”，只能在护理记录上体现。八、患者住

14、院期间各种医嘱单满页打印并签名，护理执行单打印后执行并保存6月。护理记录单 一、适用范围：是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，适用于所有的住院病人；直接到手术室急诊手术患者或术中发生病情变化患者。二、记录内容：病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等，需表述准确、语句通顺、标点正确，时间采用24小时制，精确到分钟如（09：00）；每一页首行日期栏应填写年、月、日，第二行后只需填写月、日。三、记录频次要求：（一）、急诊入院病人、危重病人、手术后病人根据医嘱、病情及护理常规决定记录频次，病情变化或特殊情况（特殊检查、特殊治

15、疗、特殊用药、输血或其他特殊情况时）随时记录，病情稳定后每班至少记录一次，一般情况下每4小时记录一次。大手术后病人至少连续记录23天，手术当天应重点记录离开病房时间、麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况、麻醉清醒时间等，详细记录病情变化及生命体征变化。（二）、特级护理患者每小时记录，病情相对稳定患者每2小时记录，病情变化随时记录。（三）、病情稳定的一级护理病人每周至少记录2次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1次（可以护理评估单再次评估记录替代）。四、填写内容：（一）、意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态

16、。（二）、体温：单位为0C，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。（三）、脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入没得数值，不需要填写单位。（四）、呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。（五）、血压：单位为mmHg，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。（六）、血氧饱和度，根据实际测得数值填入。（七）、吸氧：单位为升/分（L/min），可根据医嘱或实际情况填写数值，不需要填写单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（八）、出入量：1、入量：单位为毫升（ml），项目包括：使用静脉输注的各种药物，进食的食物和水以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2

17、、出量：单位为毫升（ml），项目包括：尿、便、呕吐物、引流液、出血、伤口渗液渗血、汗液等，记录时写明颜色、性状。（九）、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、瘀斑、破损、消肿等。（十）、管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、尿管、引流管等。（十一）、病情观察及措施：1、根据专科特点，简要记录护士观察患者病情变化，以及根据医嘱实施的护理措施和护理效果。2、观察特殊检查、特殊治疗、特殊用药后效果并给予记录；异常情况、检查结果及时反馈医生。3、转诊、转科或出院时有护理小结。4、抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5、危

18、重病人护理记录19：00小结12小时出入量，次晨07：00总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。总结后按要求记入体温单。6、入院宣教和出院指导内容需有记录。7、其他需在护理记录上注明特殊内容（如离院、走失风险、费用情况、沟通效果、病人家属反应等）。五、特殊专科护理记录单：重症医学科护理记录单、新生儿护理记录单血液透析记录输血护理记录等按专科护理记录填写要求落实。住院患者护理评估单一、住院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录过程，应当在患者入院2小时内完成。二、根据表单要求落实自理能力等级（Barthel指数）、跌倒/坠床风险、压疮风险、疼痛等

19、全面护理评估，并落实相关措施。三、一般住院患者每周全面评估1次，病情无特殊，在评估单上记录评估时间并签名。患者病情变化，随时动态评估，并在护理记录单上记录。四、无特殊情况二、三级护理患者，首次评估后不再书写首次护理记录（内容重复），评估表不能记录内容，请书写在护理记录上。手术危重患者护理计划单、非手术危重患者护理计划单一、根据患者是否需要手术进行选择性使用。二、护理计划是护士根据患者病情、医嘱、护理常规进行制订、落实，并随时调整。三、护理计划为护士临床护理工作实施提出依据，上级护士有权修改下级护士护理计划。四、未落实护理计划请做好记录说明。患者转科护理交接记录单一、病人转科时由转出科室和转入科室护士逐项填写。二、病人一般情况、生命体征必须填写，其余项目无特殊打“”，有特殊情况用文字表示。三、病历资料：完整的打“”，所缺资料用文字描述。手术患者访视交接信息记录单一、选用于所有手术患者，由手术室护士到病房访视时进行首次填写，再放入病历