心内科护理疑难病例讨论

1、护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请一、讨论时间：2017年12月27日二、地点：会议中心三、参加人员：护理部主任、相关科室护长，营养科、心血管内科全体护四、患者情况汇报：（一） 基本情况：患者，陈*，女，86 岁，心血管内科 CCU5 床， 住院号*（二） 病情发展和诊疗经过：入院诊断：1 ST Killtp1 2 子宫及双侧附件切除术后2017-12-17 20:50 无诱因突发心前区疼痛，呈持续性压榨样疼痛，不能缓解，与活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，于2017-12-17 21：40 至*医院急诊就诊，21：46 查心电

2、图提示：窦性心律，V1-V6 导联ST 段抬高，考虑“急性心肌梗死”，遂于21：55 口服阿司匹林100mg，氯比格雷300mg，阿托伐他汀钙片40mg，联系我院120 转院进一步治疗。于2017-12-17 23:51 到达我院于2017-12-18 急诊平车入院，入院时生命体征平稳，诉胸痛伴反复恶心、呕吐予完善相关检查 入导管室行CAG/PCI 术造影示三支血管病变前降支中段完全闭塞， 予前降支植入2 枚药物支架回室后胸痛症状明显减轻偶诉有腹部不适术后予低分子抗凝， 阿司匹林波利维替罗非班抗血小板阿托发他汀调脂雷贝拉唑泮托拉唑加强抑酸护胃， 磷酸肌酸营养心肌等治疗。18 日上午患者开始多次

3、呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便，大便潜血为阳性，予禁食，19 日上午血压偏低停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵入，去甲肾泵入升压，肠外营养等治疗；12 月20 日18:00 床旁肠镜检查，肠腔内较多积血未能顺利完成检查，之后又共解9 次暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为96g/l，予留置尿管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治疗。经多次生理盐水灌肠处理后，12 月1 日0 再次床旁肠镜检查，未见活动性出血（考虑小肠出血，之后未再解大便。请消化内科、肛肠科会诊。考虑患者基础疾病多，无继续出血倾向，继续观察，暂保守

4、治疗。期间， 患者多次出现烦躁不安，遵医行为差，有脱管、坠床及心脏恶性事件发生的危险，予咪达唑仑镇静治疗后稍安静，时有躁动。12 月22 日17:00 发生房颤，持续6 个多小时，予可达龙静推后可恢复窦性心律血流动力学欠稳定予去甲肾小剂量泵入持续泵入目前已停用生长抑素，HR6875 /受压皮肤完好，出入量基本平衡。(三)辅助检查：1.肌钙蛋白检查：12 月18 日0:16hs-CTnI0.129ng/ml,hs-CTnI 67.801 日9:00hs-CTnI 32.737 ng/ml，22 7:20 hs-CTnI 18.506 ng/ml，23 7:37 hs-CTnI 16.236 ng

5、/ml.2. 血常规: 12 18 144.00 111 96 91 g/L. 18 瓣、主动脉瓣反流，左室收缩功能减低；舒张功能减退，轻度肺动脉反流，EF：30%；12 月 21 EF：28%18 日基本相同。生化检验: 7L2L0L， 6.23mmol/L。5N 18 2720.5 9449.6 pg/ml20 10568.2 pg/ml,21 日 16161 pg/ml,22 12716.5 pg/ml 。（四5 n 7 风险评估 13 分,为中风险(患者拒绝气压泵辅助治疗), 营养风险筛查3 分，处于营养不良风险状态。（五）目前主要护理问题：出血：不排除与抗凝抗血小板药物有关 2潜在并

6、发症：与心肌缺血、心肌细胞坏死有关恶性心律失常心脏破裂心包填塞支架内血栓形成贫血：与消化道出血有关潜在感染的危险：与心衰、肺血管压力增高、组织液外渗、留置尿管、深静脉导管有关肺部感染导管性相关感染潜在卧床相关并发症：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险下肢深静脉血栓形成的风险7.营养不良的风险:与消化道出血肠道功能受损有关知识缺乏：与患者高龄、文化程度低有关（六）目前主要护理措施：绝对卧床休息,密切观察生命体征，关注心电图的变化，除颤仪处于备于床旁；动态观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、气喘等心包填塞、心衰、心源性休克等术后并发症。使用抗血小 颅内出血等，避免加重心脏负荷的因素，勿情绪激动，勿躁动

7、、勿用力排便、勿饱餐等；2-4h/次，每班检查皮肤情况，保持床位的干净整洁、平整；患者禁止下肢进行静脉穿刺，踝泵运动TI（落实欠佳 双下肢；反复告知留置尿管、深静脉导管重要性，取得患者配合，必要时予保护性约束或间歇留家 人陪护；30 病情，以便及早拔除尿管；密切输液巡视，防外渗，每班落实深静脉置管护理，严格落实无菌操作，保持敷料干洁， 妥善固定管道，防意外脱管； 7稠稀饭、蛋糕、菜泥等，鼓励患者少食多餐，评估进食量，及时与主管医生沟通，必要时加用静脉营养，保证营养摄入等； 8评估患者有无腹痛、腹胀，了解患者排便情况等，必要时使用缓泻剂等；加强心理安抚，多与患者及家属进行有效沟通，鼓励家属定期探视等；关注患者各项检查指标的动态改变，加强医护沟通，警惕各种潜在并发症及风险的发生。（七）护理疑难问题讨论1、 如何做好危重患者镇静药物使用后的效果观察及护理；2、 如何落实该患者下肢深静脉血栓的防范护理；3、 如何做好导管相关感染防范护理；