法文问诊和病史课件

1、 Comment remplir un dossier mdicalDr Wen ZHANGService de NphrologieHpital Rui-jin Comment remplir un dossier mDossier mdicalDossier mdical orient (DMS)ConfidentialitTechnique dintrrogatoire et notation des antcdentsInterrogatoireDossier mdicalDossier mdical Dossier mdical orient (DMS) Dossier mdical

2、 orient Dossier mdical orient (DMS)Destin assurer la standardisation de lenregistrement des donnes cliniques.Dossier mdical orient (DMS)DDossier mdical orientHistoriqueExamen cliniqueListe des problmesDveloppement de la liste des problmesPlans de relation entre les divers problmesNote sur la progres

3、sion de la maladieTableau recapitulatifAvantages du DMODossier mdical orientHistoriStructure du DMO Intrrogatoire examen informations de base Liste des problmes Organisation planifie Notes volutives documentStructure du DMOHistoriqueConditions socialesducationProfessionsHabitudes personnellesVoyages

4、Circonstances dhabitatAntcdents familiaux Passage en revue des principaux systmesHistoriqueConditions socialesExamen cliniqueSignes positifsSignes ngatifsExamen cliniqueSignes positifsListe des problmesRsum et rappel de tous les problmes Liste des problmesRsum et rPremire liste des troublesnom du ma

5、ladenproblmes actifs date1 Ictre 9/1/97anorexie 9/1/97amaigrissement 9/1/97saignement 9/1/97 hmorrodes 13/1/97tabagisme 9/1/97chmage 9/1/97bgaiement 9/1/97ndhospitalisationproblmes non volutifs dateulcre duodnal(1966) 9/1/97Premire liste des troublesnomDveloppement de la liste des problmesProblmes a

6、ctifsProblmes t rsolus ou aucune actionDveloppement de la liste des Liste des problmes:mise journom du maladenproblmes en cours date1 Ictre 9/1/97anorexie 9/1/97amaigrissement 9/1/97saignement 9/1/97 hmorrodes 13/1/975 tabagisme 9/1/97chmage 9/1/97bgaiement 9/1/97ndhospitalisationproblmes guris date

7、ligaturedhmorrodes 1/2/97ulcre duodnal(1966) 9/1/97Liste des problmes:mise jou Plans de relation entre les divers problmesPrise en charge active ex: paraclinique traitement Plans de rPlans de relation entre les divers problmesTests diagnostiquesTests de suiviTraitementsducation du patientPlans de re

8、lation entre les diModalits thrapeutiquesMdicamentsChirurgieRadiothrapieDittiqueKinsithrapieErgothrapiepsychothrapieModalits thrapeutiquesMdicaExamens paracliniquesExamens au lit du malade electrocardiogramme aspiration bronchique biopsie pleurale/hpatique ponction lombaire sigmodoscopieExamens para

9、cliniquesExamens aExamens paracliniquesAutres examens glycmie urine：pH sang protines bilirubine urobiline glucose corps ctoniques saignement fcal occulteExamens paracliniquesAutres exExamens paracliniquesRadiographies et chographies radiographies chographies squelette abdomen crne pelvienne thorax m

10、ammaire abdomen cervicaleExamens paracliniquesRadiograpExamens paracliniquesExamens de laboratoire hmatologie biochimie tests endocriniens immunologie microbiologie histopathologieExamens paracliniquesExamens dExamens paracliniquesExamens paracliniques plus orients endoscopie scanner rsonance magnti

11、que nuclaire scanner isotopique radiologie de contraste preuves fonctionnelles respiratoires(EFR) lectrocardiogramme deffortExamens paracliniquesExamens pPlan dactionProblmeIctreanorexie amaigrissementsaignementtabagisme chmagePlan dactionProblmePlan dactionTests diagnostiques Ictre anorexie amaigri

12、ssement saignement tabagismePlan dactionTests diagnostiquPlan dactionTests de surveillance Ictre anorexie amaigrissement saignementPlan dactionTests de surveillPlan dactionTraitements Ictre anorexie amaigrissement saignement tabagisme chmagePlan dactionTraitementsPlan dactionducation du patient Ictr

13、e anorexie saignement tabagisme Plan dactionducation du patiPlan dactionDiagnostic diffrentiel hpatite aigu alcool mdicaments ictre obstructif hmorrodes polype/cancer du colonPlan dactionDiagnostic diffrPlan dactionExamens tests hpatiques,temps de prothrombine type danticorps volume cellulaire moyen

14、, gamma GT echographie hpatique ure et lectrolytes poids de base numration formule sanguine proctoscopie coloscopie/lavement baryt radiographie thoraciquePlan dactionExamensPlan dactionSurveillance tests hpatiques deux fois par semaine surveillance du rgime et des calories pose deux fois par semaine

15、 mesure du taux de Hb chaque semainePlan dactionSurveillancePlan dactionTraitement repos au lit encourager la prise de calories supplment en boissons hautement calorique traiter la cause hmorrodes/tumeur (demander lavis du chirurgien) relaxation-gestion du stress organiser une entrevue avec une assi

16、stante socialePlan dactionTraitementPlan dactionducation analyser le diagnostic diffrentiel expliquer le lien avec lictre parler des riques de lalcoolisme et des techniques de dsintoxication expliquer la ncessit dun examen du colonPlan dactionducationNotes sur la progression de la maladieSubjectifOb

17、jectifvaluationplanNotes sur la progression de laSubjectifTout changement dans les symptmesRgime particulierTolrance aux traitementsSubjectifTout changement dans ObjectifTout changement dans les signes physiquesTout changement dans les signes paracliniquesObjectifTout changement dansplanCommenter le

18、s modifications de dmarche diagnostique initialeDiagnostic inchangplanCommenter les modificatiNotes chronologiqueDate 11/1/97 S nauseux,fatigu O moins jaune foie moins ferme apport calorique et liquide appropri chographie du foie normale E amlioration sensible pas dobstruction P vrifier les tests hp

19、atiques demain tlphoner au laboratoire des marqueurs de lhpatiteNotes chronologiqueDate 11/1/9Notes chronologiqueDate 11/1/97S se sent mieux,a meilleur apptitO baisse des taux de transaminases anticorps IgM de lhpatite A positifs sigmodoscopie：saignement hmorrodaire hypercholestrolmieE hpatite A en

20、phase rsolutive saignement rectal d vraisemblablement aux hmorrodesNotes chronologiqueDate 11/1/9Notes chronologiqueP refaire un bilan,expliquer ce quest lhpatite A envisager la sortie du malade si les tests hpatiques montrent une amlioration continue demander au chirurgien denvisager un traitement

21、des hmorrodes refaire un dosage du cholestrol dans 3 moisNotes chronologiqueP refaire Tableau rcapitulatifEnregistrement de toutes ces donnesRsum des tendances et des progrsTableau rcapitulatifEnregistrTableau rcapitulatifDate 9.1.97 11.1.97 13.1.97 14.1.97Bilirubine 233 190 130 sortieASAT 1600 650

22、491 ALAT 1140 830 500Albumine 41 40 41Temps de Quick 14/12 14/12 13/12 Hmoglobine 12.1 12.3 12.1Azotmie 3.1 4.2 4.8Glycmie 5.5 6.8 5.0Dtermination du type dhpatite IgMhapA+ Cholestrol 8.1Tableau rcapitulatifDate Avantages du DMOFavoriser la communication Assurer le dossier completAvantages du DMOFav

23、oriser la c Confidentialit ConfidentialitconfidentialitInformations confidentiellesProtger cette confidentialitconfidentialitInformations coTechnique dintrrogatoire et notation des antcdentsTechnique dintrrogatoire et Technique dintrrogatoire et de notation des antcdentsQuestions poser(questions ouv

24、ertes) quest-ce qui vous gne? quest-ce qui vous a amen consulter votre mdecin ? quest-ce qui vous a amen lhpital ? Technique dintrrogatoire et Technique dintrrogatoire et de notation des antcdents quels sont vos symptmes ? la lettre qua faite votre mdicin me parle de vos symptmes,mais pouver-vous me

25、 les dcrire ?Technique dintrrogatoire et Technique dintrrogatoire et de notation des antcdentsQuestions fermes Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine lors dun exercice pysique?Technique dintrrogatoire et Technique dintrrogatoire et de notation des antcdentsLe premire tape pour vous sera de

26、lire la lettre du mdicin traitant.Vous trouvez souvent une somme de dtails cliniques relatant les antcdents du patients,que celui-ci aura oublie ou aura choisi de ne pas rvler.Technique dintrrogatoire et interrogatoireMise en placeLheureVous-mmeApproche initialeinterrogatoireMise en place Interrogat

27、oire InterrogatoireinterrogatoireHistoire de la maladieAntcdents personnelsAntcdents familiauxvaluation Prsentation de lobservationinterrogatoireHistoire de la mMise en placePice calmeBonne disposition des chaisesMise en placePice calmeLheurePriodes de reposLheurePriodes de reposVous-mmeBlouse blanc

28、he propreMains et ongles propresCheveuxchussuresVous-mmeBlouse blanche propreApproche initialePrsenterApproche initialePrsenterHistoire de la maladieRsum crit des plaintes exprimesH.M.ge de 57 ans,femme au foyerEssoufflement croissant depuis 3 moisAccs dessoufflement nocturne depuis 3 semainesToux s

29、che depuis 6 joursHistoire de la maladieRsum Histoire de la maladieQuestions poserLequel ou lesquels des organes et/ou sont lorigine de la symptomatologie?Quelle est la cause la plus probable?Y a-t-il des facteurs prdisposants ou des facteurs de risque?Exsite-t-il des complications?Histoire de la ma

30、ladieQuestionHistoire de la maladieSymptmesMode de dbutvolution,aggravation ou amliorationFacteurs favorisants et facteurs damliorationHistoire de la maladieSymptmeHistoire de la maladieDonnes socialesducationActivit proffessionnellePrises mdicamenteusesConsommation tabagiqueConsommation dalcoolVoya

31、ges ltrangerHistoire de la maladieDonnes Histoire de la maladievaluation de la douleurTypeSigeIrradiationPriodique ou continueFacteurs dclenchantsFacteurs daggravationHistoire de la maladievaluatiHistoire de la maladiePathologie(exemples de maladies professionnelle)Asbestose,msothliome:travailleurs

32、du btimentPneumoconiose:mineur,ponceur de dallesBrucellose:agriculteur,quarrisseurCancer de la vessie:colorants(aniline)Hpatite B:professionnel de santHistoire de la maladiePathologHistoire de la maladiequivalences en quantit dalcool1 unit gale: verre de bire1 verre de sherry1 verre de vin1 verre de

33、 digestifHistoire de la maladiequivaleHistoire de la maladieMaladies des voyageursVirales hpatites A,B,C,E fivre jaune rage poliomyliteHistoire de la maladieMaladiesHistoire de la maladieMaladies des voyageurs Bactriennes salmonelle shigelle E.coli cholra mningocoque ttanosHistoire de la maladieMala

34、diesHistoire de la maladieMaladies des voyageurs Parasitaires paludisme schistozomiase trypanosomiose amibiaseHistoire de la maladieMaladiesHistoire de la maladiePathologie(principales maladies dexpression familiale)HyperlipidmieDiabte HypertensionMyopieAlcoolismeDpressionOstoporoseCancerHistoire de

35、 la maladiePathologHistoire de la maladie -valuationvaluation gnraleSystme cardio-vasculaireSystme respiratoireAppareil digestifAppareil gnito-urinaireHistoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationSystme nerveux centralNerfs crniensTroubles moteurs ou sensitifs des membresGlandes endoc

36、rinesSystme musculo-squelettiquePeauProblmes particuliersHistoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationvaluation gnrale Sommeil Poids Fivre Rash cutaneHistoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationSystme cardio-vasculaire Douleur thoracique Dyspne Oedme des chevilles Palp

37、itationsHistoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationSystme respiratoire Toux Hmoptysie SifflementHistoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationAppareil digestif Variation de poids Douleurs abdominales Vomissements Ballonnements et rgurgitation Dysphagie Transit intestin

38、alHistoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationAppareil gnito-urinaire Frquence des mictions Douleurs Mictions Menstruations LibidoHistoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationSystme nerveux central Cphales Perte de connaissance Malaises et vertiges Parole et fonctions

39、suprieures MmoireHistoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationNerfs crniens Vision Diplopie Troubles de la sensibilit de la face Surdit DysphagieHistoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationTroubles moteurs ou sensitifs des membres Perte de la coordination des membresHi

40、stoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationGlandes endocrines Diabte: perte de poids,polydipsie,polyurie Hyperthyrodie: thermophobie,perte de poids,irritabilit, palpitation,augmentation de lapptitHistoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationSystme musculo-squelettique D

41、ouleurs articulaires ou osseusesHistoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationPeau Rash cutaneHistoire de la maladie -valHistoire de la maladie -valuationProblmes particuliers Malade dprim ou dment Patient agressifHistoire de la maladie -valPrsentation de lobservationDans le cahier dob

42、servationsPrsentation de lobservationInterrogatoire dun sujet gPrciser lenvironnement domestique et les conditions de viePrciser lentourage familialPrciser sil y a intervention dune aide socialeVoir le statut conomique et les revenus de retraiteMobilitFaire linventaire des mdicaments et apprcier la

43、compliance aux traitementsPrciser les modalits de blanchisserieVoir le statut lgalInterrogatoire dun sujet gPGestion de linterrogatoire dun patientAccueil du maladeApprciation de ltat corporelDbuter linterrogatoire par des questions ouvertesGestion de linterrogatoire dGestion de linterrogatoire dun

44、patientRassembler les signes fonctionnels en employant des questions fermes de manire rpondre aux points suivants:Quel orange est atteint?Quels peuvent tre les autres causes?Quels sont les facteurs prdisposants?Quelles sont les complications?Gestion de linterrogatoire dGestion de linterrogatoire dun

45、 patientSituationAntcdents mdicaux et chirurgicauxducationProfessionGestion de linterrogatoire dGestion de linterrogatoire dun patientDtail des mdicaments employs.TabacDroguesAlcoolVoyage ltrangerGestion de linterrogatoire dGestion de linterrogatoire dun patientSituation familiauxAntcdents familiaux

46、Gestion de linterrogatoire dGestion de linterrogatoire dun patientRevue systmatique des diffrents organesCardiovasculaireRespiratoireGastro-intestinalGnito-urinaireNerveuxEndocrinienMusculosquelettiquePeau et cheveuxGestion de linterrogatoire dMerci！Merci！Dossier mdicalLe dossier mdical doit en effe

47、t inclure lhistoire dtaille de la maladie et de lexamen clinique,mais aussi les rsultats des examens paracliniques et la mise en oevre des traitements.Lobtention tre insrs dans le dossier mdical chaque visite.Dossier mdicalLe dossier mdilettre16 dcembre 1997Cher confrre,Je vous remercie de bien voul

48、oir prendre en charge Monsieur M,n le 1er septembre 1951 et domicili rue du Chat qui Danse Lyon,et qui prsente depuis 3 mois maintenant,une polyarthrite prdominance distale. lettre16 dcembre 1997lettreCe patient ouvrier spcialis a comme antcdents chirurgicaux une appendicectomie.Sur le plan mdical,i

49、l faut noter une mningite virale dans lenfance.lettreCe patient ouvrier spcilettreLes premiers symptmes sont apparus il y a maintenant environ 6 mois,constitus dune asthnie physique et psychique,de quelques polyathralgies et dune photosensibilit.Dauthentiques arthrites apparaissaient quelques mois p

50、lus tard,prdominant aux poignets et aux mtacarpophalangiennes,de tonalit tout fait inflammatoire avec rveil nocturne et drouillage matinal pouvant dpasser 3 heures.lettreLes premiers symptmes slettreLes traitements antalgiques par paractamol,initialement efficaces,savraient ensuite insuffisants et l

51、es anti-inflammatoires non strodiens taient rapidement ncessaires mais ne soulagent plus actuellement le patient.lettreLes traitements antalgiqlettreJavais ralis en septembre dernier un bilan biologique qui avait mis en vidence lexistence dun syndrome inflammatoire avec VS 56 mm la premire heure,le

52、taux de golbules blanc tait 3200 lments/mm3 et on retrouvait une hypergammaglobulinmie polyclonale llectrophorse des protines 23g/l.Sous anti-inflammatoires non strodiens sont apparues des pigastralgies.lettreJavais ralis en septelettreJe vous confie donc ce patient pour le bilan tiologique de sa sy

53、mptpmatologie.Une connectivite peut sans doute tre voque.Dautre part,il sera ncessaire de contrler ltat gastrique chez ce patient actuellement sous anti-inflammatoires non strodiens.lettreJe vous confie donc ce plettreEn vous remerciant dapporter votre avis sur cette symptomatologie,je vous prie de

54、croire,Cher Confrre, mes sentiments les meilleurs.Docteur H.L.A.lettreEn vous remerciant dappHistoire de la maladieMme G.W. ne le 11/1/21 femme ge de 76 ans vendeuse la retraiteHistoire de la maladieMme G.W.Histoire de la maladieDate:1/6/97 symptmes dappel: constipation douleur abdominaleHistoire de

55、 la maladieDate:1/6Histoire de la maladieConstipation.Dbut le 7/6/93.Transit normal,va la selle une fois par jour,absence de selle pendant 6 jours et depuis mission de selles tous les deux quatre jours.Histoire de la maladieConstipaHistoire de la maladieDouleur abdominale:cette douleur a dbut en mme

56、 temps.Le site de la douleur est la fosse iliaque gauche.La malade semble la rapporter un surmenage.Les pisodes douleureux surviennent brutalement.La douleur dure environ 1 heure et survient de 2 3 fois par jour 1 fois tous les trois jours.Histoire de la maladieDouleur Histoire de la maladieIl ny a

57、pas de facteur dclenchant ou majorant celle-ci.Il ny a pas de relation avec lalimentation ou lmisson des selles et il ny a aucun prodrome.La douleur reste toujours situe au mme endroit.Histoire de la maladieIl ny aHistoire de la maladieLa malade vient consulter son mdecin aprs 6 jours de constipatio

58、n.Ce mdecin dcouvre une masse la palpation abdominale qui la palpation bimanuelle parat tre dorigine ovarienne.La malade est alors adresse dans le service de gyncologie. Histoire de la maladieLa maladHistoire de la maladieHabitudes de vieLa patient,ancienne vendeuse, la retraite depuis 60 ans,est ma

59、rie.Son mari est retrait,ancienement conducteur de bus.Il est en bonne sant.Ils vivent ensemble dans leur propre maison en plain-pied.Ils sont autonomes.Ils nont pas danimal familier.Histoire de la maladieHabitudeHistoire de la maladieTabacAncienne fumeuse,4 5 cigarettes par jour,durant 5 ans,au moment de ladolescence.Histoire de la maladieTabacHistoire de la maladieAlcoolUniquement loccasion danniversaires et le jour de Nol.Histoire de la maladieAlcoolHistoire de la maladiePasse obsttricalPremires rgles 12 ans,mnopause 50 ans,3 grossesses et 3 e