新生儿窒息课件

1、 儿科学PEDIATRICS新生儿窒息Asphyxia of the Newborn 儿科学PEDIATRICS新生儿窒息Asphyxia of重 点 新生儿窒息的病理生理 新生儿窒息的新法复苏 重 点 新生儿窒息的病理生理 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防 定 义出生后1分钟内无自主呼吸或未建立规律呼吸而导致低氧血症和混合性酸中毒 每年7%-10%（140-200万）新生儿发生窒息定 义定 义 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防 定 义本质是缺氧凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息出现于妊娠期，但绝大多数出现在产程开始

2、后 出生前因素 ：20% 出生时因素 ：70% 出生后因素 ：10%病 因本质是缺氧病 因窒息的病因分娩因素胎盘因素脐带因素孕母因素胎儿因素窒息的病因分娩因素胎盘因素脐带因素孕母因素胎儿因素 年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠期高血压疾病孕母因素 多胎妊娠 前置胎盘胎盘早剥梗死胎盘老化、胎盘因素前置胎盘胎盘早剥梗死胎盘老化、胎盘因素脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病 先天性畸形 胎儿因素胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病 先天性畸 胎头吸引 产钳助产 臀位 产

3、程中用药不当 产程延长或急产 头盆不称 分娩因素 胎头吸引 产钳助产 臀位 产程中用药不当 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防 定 义病理生理胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变病理生理正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒 息 呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生、活性肺液不能被清除胎儿循环重新开放持续性肺动脉高

4、压组织缺氧、缺血、酸中毒不可逆性器官损伤肺血管阻力胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒 息 窒息时各器官缺血缺氧改变缺O2PHPaO2PaCO2 潜水反射血液再分配无氧酵解低血糖儿茶酚胺血钙心纳素抗利尿激素细胞膜钠泵钙泵钙离子内流高血糖肠血钠NEC肾肾V血栓肾功能衰竭肾上腺脑缺O2加重压力被动性脑血流体循环压体循环压颅内出血HIE脑血流灌注大脑半球血流矢状旁区及其下白质受损心脏肺A压心功能受损心衰休克PFC缺O2加重窒息时各器官缺血缺氧改变缺O2PHPaO2PaCO2 潜水 原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢 呼吸改变肌张力存在，

5、对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸 原发性呼吸暂停 (primary apnea)呼吸改变肌 继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 喘息样呼吸 呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡 继发性呼吸暂停(secondary apnea)肌张呼吸暂停时心率和血压的变化呼吸暂停时心率和血压的变化PaO2、pH及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或继之糖原耗竭血糖高胆红素血症胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠低钙

6、血症钙通道开放、钙泵失灵钙内流血液生化和代谢改变PaO2、pH及混合性酸中毒血液生化和代谢改变 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防 定 义临床表现胎儿宫内窘迫新生儿窒息多脏器受损症状 临床表现早期 胎动 胎心率160次/分晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染宫内窒息宫内窒息新生儿窒息Apgar评分系统 皮肤颜色 （appearance）心率 （pulse）对刺激反应 （grimace）肌张力 （activity）呼吸 （respiration）新生儿窒息Apgar评分系统 皮肤颜色 （a Apgar评分法体征评 分012皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青

7、紫全身红心率（次/分）无100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼 吸无有、不规则正常，哭声响 Apgar评分法评 分012皮肤颜色重度 0 3分轻度 4 7分正常 810分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分 传统窒息分度重度 0 3分传统窒息分度 单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。目前国内外多数学者观点 单独的Apgar评分不应作为评估低氧美国儿科学会和妇产科学会1996年共同制订了以下窒息诊断标准 脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH

8、7.0Apgar评分03分，并且持续时间5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损 美国儿科学会和妇产科学会1996年共同制订了以下窒息诊断标准中枢神经系统 缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征 多脏器受损症状 中枢神经系统 缺氧缺血性脑病呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合泌尿系统 肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成 代谢紊乱 低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症 心血管系统 持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病泌尿系统 肾功能不全,衰竭 代谢紊乱 低氧、血液系统 DIC 血小板减少 消化系统 应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄

9、疸加重、持续时间延长血液系统 DIC 消化系统 应激性溃疡 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防 定 义出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 血气分析 出生后 动脉血气 血糖 血电解质、血尿素氮 、肌酐辅助检查出生前 监测胎心、胎动辅助检查 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防 定 义复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运 治 疗 治 疗复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (dr

10、ug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中 复苏方案 “ ABCDE ” 方案 注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循 循环往复，至完成复苏注意事项循环往复，至完成复苏复苏步骤和程序最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压 药物治疗最初评估出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标?任何1项为“否”初步初步复苏步骤保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要

11、求在生后30秒内完成摆好体位 初步复苏步骤保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要求在生后30秒内复苏时正确和不正确的头位摆好体位: 头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线复苏时正确和不正确的头位摆好体位: 头轻微仰伸位,咽后壁，喉清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率100次分羊水混有胎粪，且新生儿无活力擦 干用温热干毛巾快速揩干全身 擦 干用温热干毛巾快速揩干全身 刺 激刺激新生儿呼吸的可行方法 刺 激刺激新生儿呼吸的可行

12、方法气囊面罩正压人工呼吸 100%的氧进行正压通气 经30秒人工呼吸持续性中心性青紫 新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸 自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气 有自主呼吸心率100bpm减少并停止正压人工呼吸 心率100bpm 气囊面罩正压人工呼吸 100%的氧进行正压通气 经30秒人工面罩正压通气 气囊面罩正压人工呼吸 复苏气囊套装面罩正压通气 气囊面罩正压人工呼吸 复苏气囊套装放置喉镜的解剖标志气管插管放置喉镜的解剖标志气管插管 无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续60次/分 胸外心脏按压拇指或手指的放置胸外心脏按压 双拇指或中食指按压胸骨体下13处，频率为120次分（每按压3次，正压通

13、气1次），按压深度为胸廓前后径的13。 无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续60次/分 双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下 1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下 1/3处，左手托患儿背部双指法双拇指并排或重叠于患儿拇指法右手中、食指指端垂直压胸双指法肾上腺素指 征 100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后， 心率仍60次分 剂量及用法 0.1-0.3ml/kg ( 1:10000 )，脐静脉导管内注入 0.3-1ml/kg ,气管导管内注入 5分钟后可重复一次药物治疗肾上腺素指 征药物治疗 扩容剂指 征 给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足剂量及

14、用法 生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注 大量失血需输交叉配血阴性的同型血 扩容剂指 征碳酸氢钠指 征 经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒剂量及用法5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注 碳酸氢钠指 征 纳洛酮指 征 正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制且其母产前46小时有注射麻醉药史 剂 量 每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入间隔0.51小时可重复12次 纳洛酮指 征 体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤 复苏后观察监护并发症严重转运NICU体温、呼吸、心率复苏后观察监护并发症严重转运NICU 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预