初中学生身体健康排查表格_第1页
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文档简介

东官庄一中学生身体健康情况检查表贵家长：您好!为了您的孩子能安全地参加学校的各项活动，促进孩子的健康成长，请您亲笔填写学生身体健康情况检查表。假如您的孩子有特其他健康问题，需要我们特别关注，请务必见告我们，以便学生在出现危险情况时，学校能采用相应的应急措施。我们会敬爱个人隐私恩赐保密，请您放心填写。班?级姓名出生年代性?别籍贯能否申请住校民族爱?好联系方式父?母?信?息姓?名工作单位或家庭职务联系电话其他联系方式身体健康状况病症名称填有或无病症名称填有或无其他疾病癫痫心脏病哮喘高血压癔病肺结核肝炎心理疾病既往病史简述药物过敏史您以为您孩子此刻的身体情况怎样：健康（）重要疾病（）重要损害（）特别疾病（）；(能或不可以）从事强烈运动，因身体情况不可以上体育课及参加学校各项活动的请见告该班班主任，以上对于您的孩子身体健康情况的信息均属真切，若有隐瞒，结果自负。家长（法定监护人）务必署名：学生署名：2015年8月30日

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