淋巴瘤骨髓瘤课件

1、淋巴瘤骨髓瘤1淋巴瘤(lymphoma)一、总论二、 HL 三、NHL2一、总 论1. 病因学2. 起源3. 分型4. 共同临床表现5. 实验室检查6. 分期与分组7. 鉴别诊断3大部分不清楚病毒感染颇受重视Burkitt淋巴瘤和免疫缺陷相关的高度恶性淋巴瘤EB病毒日本成人T细胞白血病/淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒I型T细胞皮肤淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒II型1. 病因学总论基础知识4先天性和获得性免疫缺陷免疫抑制药物、移植、HIV感染环境中的毒物农业杀虫剂、除草剂、肥料、有机溶剂、染发剂家族遗传性基础知识总论5总论73. 分型霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）结节性淋巴细胞为主

2、型、典型两种类型非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma ，NHL）B细胞性和T/NK细胞性： 各有13种基础知识总论8Real分类惰性淋巴瘤（低危）滤泡性淋巴瘤（I、II级） 边缘区B细胞淋巴瘤，MALT淋巴瘤结内边缘区B细胞淋巴瘤 慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤侵袭性淋巴瘤（中危）弥漫性大B淋巴瘤 成熟（外周）T细胞淋巴瘤纵隔大B细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 间变大细胞淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤（高危）Burkitt淋巴瘤 原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤其他淋巴瘤Real分类欧美淋巴瘤分类系统总论拓展内容104. 共同临床表现无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块任

3、何部位：淋巴结、扁桃体、脾和骨髓是最易累及的部位多样性总论重点11病理活检诊断金标准形态学、免疫学、遗传学、分子生物学（免疫球蛋白和T细胞受体基因重排）血常规/涂片正常/大致正常；嗜酸细胞增多（HL）；淋巴细胞增多；正细胞正色素性贫血；全血细胞减少；血涂片部分可见淋巴瘤细胞；高度侵袭性可见原始细胞影像学检查浅表淋巴结：B超、放射核素纵隔和肺：X线、CT肝脾：B超、CT、放射核素、MRI全身：PET-CT生化血沉、Ferr、LDH、2-微球蛋白ALP升高（骨骼浸润）；部分伴有自免溶贫骨髓涂片部分有骨髓浸润（IV）正电子发射计算机体层显像生化影像进行肿瘤定位和定性5. 实验室检查总论重点126.

4、分组A组无全身症状B组有全身症状：发热：38度以上，连续3天，且无感染因素盗汗：入睡后出汗体重减轻：6个月体重减轻10以上总论重点147. 鉴别诊断局部淋巴结肿大与淋巴结炎、恶性肿瘤转移鉴别结核性淋巴结炎多局限于颈部两侧，可彼此融合，于周围组织粘连，晚期由于软化、破溃而形成窦道以发热为主要表现的淋巴瘤与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎鉴别15课间休息17淋巴瘤(lymphoma)一、总论二、 HL三、 NHL18二、 HL1. 概述2. 临床特点3. 组织学特点4. 预后因素5. 治疗191. 概述HL在我国仅占811%，在国外占25%多见于青年绝对发病率没有明显变化来源于被激活的生

5、发中心后期B细胞HL202. 临床特点1、特别好发于颈部淋巴结（6080%）其次是锁骨上淋巴结、腋下淋巴结；韦氏环受累少见，如受累常提示NHL淋巴结可活动，也可粘连、融合成块；触诊有软骨样感觉；可出现时大时小的现象饮酒后淋巴结疼痛HL重点尤其是左侧212、原因不明的持续发热为首发症状占3040男性，年龄较大，常有腹膜后淋巴结累及周期性发热（Pel-Ebstein热）约见于1/6患者3、结外器官浸润少见4、B症状：335、全身瘙痒：多见于青年女性6、转移方式：临近依次转移，跳跃播散少见HL重点223. 组织学特点由少数散在体积大的单核（霍奇金细胞）和多核瘤细胞（R-S细胞）和周围大量非肿瘤性反应

6、性细胞组成肿瘤细胞常常被T细胞围绕形成花环样图案HL基础知识24霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型HL典型HL25R-S细胞特点：胞体多数较大（形态极不规则）单核/多叶核（外形不规则，可呈镜影状），核仁大而明显HL经典型HL重点274. 预后因素早期HL（I或II期患者）进展期HL（IPI）年龄40岁血沉50mm/h或有B症状时30mm/h=4个不同的淋巴结受累，纵隔肿块比例0.35其他： 性别 组织学改变 病变局限在颈部上面的淋巴结 贫血 低血清白蛋白水平HB=45岁白细胞16G/L淋巴细胞减少0.6G/L或分类8%白蛋白95%有不良因素85%DFS和90%的OS无不良因素：5年FFS 84每

7、增加一个不良因素使FFS减少7当患者有47个不良因素时5年FFS为40OS：总生存；DFS：无病生存；FFS：累计生存HL拓展内容285. 治疗临床分期主要疗法IA,IIAIB,IIB,IIIA,IIIB,IV扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用“Y”字式联合化疗（ABVD）+局部照射A：阿霉素；B：博来霉素；V：长春花碱；D：甲氮咪胺HL重点29淋巴瘤(lymphoma)一、总论二、 HL三、 NHL30三、NHL1. 概述2. 临床特点3. 遗传学4. 预后因素5. 常见类型NHL6. 治疗 311. 概述随年龄增长发病增多；男女；发病率稳步上升环境恶化寿命延长组织病理学的进步有关NHL322.

8、 临床特点除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速多中心起源，跳跃式播散；无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大较HL少结外浸润较HL多，尤其是侵袭性NHL常以高热或各器官、系统浸润症状为主要临床表现NHL重点333. 遗传学t（14；18）滤泡淋巴瘤t（8；14）Burkitt淋巴瘤t（11；14）套细胞淋巴瘤t（2；5）Ki-1（CD30）间变大细胞淋巴瘤3q27异常弥漫大B细胞淋巴瘤NHL拓展内容344. 预后因素一般身体情况 不良的B症状 年龄60岁 IIIIV期 结外病变=2个 巨大病变10cm T细胞表型 LDH升高 2-微球蛋白升高 Ki-67高水平 BCL-2蛋白表达 P53突变 低度恶性转化为

9、高度恶性NHL拓展内容35国际预后指数（IPI） 年龄大于60岁 分期III或IV期 =2个结外病变 全身状态评分=2分 LDH升高能够活动及自理，但不能从事工作，白天卧床时间不超过50NHL拓展内容36评分危险度CR5年OS012345低危低中危中高危高危8767554473514326CR:完全缓解 OS:总生存IPI指数与预后NHL375.1 弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见的NHL，侵袭性可发生在任何年龄，但通常发病年龄大于40岁50患者表现为局限的I或II期，弥漫性结外浸润不常见33患者会伴发全身症状结外浸润最常见的部位为胃肠道，约占30405年生存25(美罗华联合治疗出现后上升至70%左

10、右)NHL重点385.2 滤泡性淋巴瘤最常见的惰性淋巴瘤，中、老年发病1个或1个以上部位的无痛性淋巴结大，常有脾和骨髓的累及，常伴有全身症状1520B细胞性，起源于生发中心的肿瘤CD10+、bcl-6+、bcl-2+；伴t（14；18）化疗反应好，生存期长（8-10年），但不能治愈反复复发，30进展为弥漫大B细胞性淋巴瘤NHL重点395.3 周围性T细胞淋巴瘤最常见的T细胞淋巴瘤，侵袭性CD4+或CD8+临床表现不一，80诊断时为IIIIV期全身症状、骨髓、皮肤累及常见疗效较差NHL重点406. 治疗化疗：惰性NHL放/化疗有效尽可能推迟化疗病情有发展可给予苯丁酸氮芥或CTX联合化疗COP/C

11、HOP进展不能控制可用FC侵袭性NHL以化疗为主：CHOP、EPOCH、Hyper-CVAD、VDLP对残留肿块，局部巨大肿块或CNS受累，可放疗NHL重点416. 治疗生物治疗：单克隆抗体、干扰素、抗幽门螺杆菌的药物骨髓或造血干细胞移植55岁以下重要脏器功能正常缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤骨髓无浸润可考虑自体移植原始T淋巴细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤放疗/化疗效果差则应行allo-BMT免疫化疗NHL美罗华成功应用于CD20表达阳性的淋巴瘤中，明显提高长生存，尤其在弥漫大B细胞淋巴瘤患者。42多发性骨髓瘤（Multiple myeloma

12、）431. 概述2. 病理生理学3. 临床特点4. 实验室检查5. 诊断6. 分期7. 预后因素8. 鉴别诊断9. 治疗441、概 述我国的发病率1/10万，低于西方国家发病年龄5060岁，40岁以下少见男：女3：2MM452、病理生理学骨髓瘤细胞骨骼破坏、高钙血症：IL-6、IL-1、TNF-以及RANK-配体的分泌刺激骨髓瘤细胞和破骨细胞增殖导致贫血：骨髓瘤细胞浸润骨髓基础知识MM46M蛋白易感染：正常免疫球蛋白受抑制高黏滞血症：IgA多见出血倾向：M蛋白包在血小板表面，与纤维蛋白单体结合，直接影响VIII的活性淀粉样变性：IgD多见47肾功能损害游离轻链：肾小管变性、扩张高钙血症：多尿/

13、少尿尿酸增多：肾小管功能受损483、临床特点起病较隐匿，20常规检查中发现骨痛/病理性骨折：大多数出现随病情发展而加重疼痛部位多在骶部、其次为胸廓和肢体自发性骨折：多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎胸、肋、锁骨连接处串珠样结节者为本病特征之一MM重点49疲乏无力：大于50，可为首发表现反复感染：10肾功能损害：烦渴、多尿、夜尿或浮肿：10高钙血症，高粘滞综合症表现：部分出现，具体为反应迟钝，视力障碍，紫癜及出血倾向神经病变、脊髓受压、淀粉样变、凝血障碍重点MM504、实验室检查筛选检查血常规和涂片60正细胞正色素贫血，红细胞呈缗钱状排列骨痛部位X线病理骨折或溶骨性损害血清ALB、G，Ca、AL

14、P、尿酸ALB减低，G大部分明显增高，20高钙血症，ALP大致正常，尿酸可能增高血清免疫球蛋白监测免疫缺陷血清蛋白电泳80出现异常蛋白血症尿常规90有蛋白尿尿本周蛋白22有本周蛋白出现MM重点514、实验室检查确诊检查骨穿/活检浆细胞浸润，可能是发现不分泌型的唯一手段骨骼放射线检查80有溶骨损害、骨折，510仅有骨质疏松，15正常免疫固定测定异常M成分：IgG 52，IgA 21，IgD 2，IgM 0.5，IgE2.75mmol/L3. 肾功能不全：Cr173mol/L4. 高粘滞症状5. 淀粉样变6. 反复感染MM拓展内容575、诊 断 年龄大于50岁患者出现骨痛、嗜睡、贫血、反复感染、肾

15、功能损害、高钙血症或神经病变并伴有缗钱状红细胞、血沉增快、血浆容量增高时应怀疑MM的存在MM重点58诊断标准：1个主要指标1个次要指标 或者 包括 的三条次要指标主要指标骨髓中浆细胞30%活检证实为骨髓瘤血清中有M蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L，或尿本周蛋白1g/24h次要指标骨髓中浆细胞1030血清中有M蛋白，但未达上述标准出现溶骨性病变其他正常的免疫球蛋白低于正常值50MM重点596、DurieSalmon分期MM肿瘤负荷I期符合以下各项II期III期符合以下一项/多项单克隆IgG（g/L）70单克隆IgA （g/L）50本周蛋白分泌（g/24h）12HB（g/dl）108.5C

16、a（mmol/L）2.6溶骨改变没有或仅一处进展性A期：Cr175mmol/L被广泛的应用于评估肿瘤细胞容积基础知识60国际分期系统（ISS）分期2-M、ALB中位生存I期2-M35g/L62msII期2-M3.5mg/L，ALB5.5mg/L29ms重点MM617、其他预后因素CRP肿瘤进展评价LDH年龄65预后不良体力状态3级或4级外周血浆细胞骨髓浆细胞33%有浆母细胞出现t（4；14）、t（14；16）del（17p）、del（13）亚二倍体t（11；14）预后良好MM拓展内容628、鉴别诊断除外其他浆细胞病MGUS巨球蛋白血症孤立性浆细胞瘤原发性淀粉样变继发性单株免疫球蛋白增多症：偶见

17、于慢肝、自身免疫病、B细胞淋巴瘤、白血病等MM重点、难点63反应性浆细胞增多症慢性炎症、伤寒、SLE、肝硬化、转移癌反应性浆细胞一般不超过15且形态无异常，免疫表型CD38+，CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性引起骨痛和骨质破坏的疾病骨转移癌、老年骨质疏松症、肾小管酸中毒、甲旁亢649、治疗化疗MP、MPT、VAD等骨质破坏治疗二膦酸盐放射性核素内照射自体/异体造血干细胞移植自体常常2次生物治疗蛋白酶体抑制剂（万珂）重点MM65感谢大家参与！66 霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的不同，下列哪种说法是错误的？HL发病年龄较NHL为轻HL淋巴结肿大较NHL常见HL淋巴结外累及较NHL多见H

18、L依次播散，NHL为跳跃式播散NHL并发淋巴肉瘤细胞性白血病较HL常见习题167 女性，21岁，不规则发热半月，伴乏力，消瘦。体检：双测颈部、锁骨上、腋窝均可扪及黄豆到蚕豆大小淋巴结多个，质硬，无压痛，肝肋下1cm，脾肋下3cm，质中，无压痛。化验：HB 82g/L，WBC 4.2G/L，PLT 70G/L。网织红细胞11。Coombs试验。1）在考虑鉴别诊断时，下列哪种疾病最不可能？A.SLE B.HL C.NHL D.ALL E.AML2）在进行淋巴结活检时，找到里-斯细胞，可见于下列各种疾病，除了A.HL B.NHL C.风湿性疾病 D.胃癌 E.传单3）部分典型霍奇金淋巴瘤起病时发热为

19、Pel-Ebstein热，其热型为A.稽留热 B.驰张热 C.周期热 D.间日热 E.持续低热习题268 男性工人，50岁，周期性发热3月就诊。体检：发现多组浅表淋巴结肿大，质硬，无压痛。化验：HB 120g/L，WBC 5.2G/L，PLT 210G/L。颈部淋巴结活检找到里-斯细胞，确诊为霍奇金淋巴瘤1）霍奇金淋巴瘤最常见是哪一组淋巴结首先肿大？A.左颈部或左锁骨上 B.右颈部或右锁骨上 C.滑车上 D.腋下 E.腹股沟2）在询问病史时，下列症状均可能出现，除了A.周期性发热 B.盗汗乏力 C.消瘦 D.头痛 E.皮肤瘙痒3）体检时下列哪个体征最少出现？A.胸骨压痛 B.颈静脉怒张 C.肝脏肿大 D.脾肿大 E.带状疱疹习题369 男性，31岁，不规则发热2月余，伴食欲减退，体重减轻6kg就诊