小儿常见急重症的早期识别

1、小儿常见急重症的早期识别3个月，呼吸困难，面色苍白先天性疾病？先心病？病史：发热，咳嗽2天查体：？ 临床评估患儿病情观察“评估三角”（pediatric assessment triangle，PAT）外观：神志状态 肌张力呼吸：体位 胸式、腹式 呼吸做功 呼吸音循环：皮肤颜色 评估三角急诊病情评估应简单、快速、有序、在接触患儿的第一时间，靠视觉和听觉，查看总体状况。儿童评估三角（PAT）评估患儿，判断患儿是否稳定，决定优先给予的处理。总体状况评估应在3040s内完成，外观（A）姿势和体位（如头的体位、双臂伸出前倾等）肌张力（活动、正常、松软无力）意识状态及其与周围的互动、是否可安慰、玩耍或激

2、惹、眼球活动，是否凝视。语言或哭声是否正常、嘶哑或微弱。外观异常提示患儿病情严重，可能的原因：包括缺氧、脑灌注差、感染、中毒、脑损伤及低血糖等代谢因素。此类病人在进一步评估前应先予改善氧合和灌注呼吸（B）呼吸频率：减慢或停止，呼吸急促呼吸做功增加（鼻翼扇动、三凹征）异常呼吸声音（哮鸣音、呻吟、喘鸣）若患儿外观良好、呼吸做功增加，提示代偿性呼吸窘迫；若外观异常（激惹、烦躁、疲乏或无反应）伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭（低氧血症、二氧化碳潴留）呼吸困难的判断和处理气道：气道有否分泌物(痰，奶，异物等）气道可维持（软化，喉梗阻）气道不能维持且无气管插管必须气管插管呼吸呼吸频率（年龄组不同）呼吸费力程

3、度（鼻扇，三凹征，辅助呼吸肌）气体进入情况（吸气时呼吸音）皮肤颜色（发绀，苍白，花纹，）症状和呼吸困难的程度循环心率全身脏器低灌注 血管搏动（中心、周围A搏动弱）；皮肤灌注（凉、花、CRT延迟）；脑灌注（意识水平改变）；肾灌注（尿量少）血压循环（C）皮肤颜色（正常、苍白、花纹、紫绀）全身有无出血。休克时心输出量降低，皮肤血管收缩，皮肤灌注明显减少，皮肤苍白或呈花纹状是常见的早期表现。紫绀则是呼吸衰竭或晚期休克的表现。皮肤灌注差但外观正常提示早期或代偿性休克，皮肤灌注差伴外观异常则提示晚期或失代偿性休克。休克临床表现临床表现轻度(脏器低灌注)早期(休克代偿期)重度(休克期)晚期(休克失代偿期)神

4、志轻、委靡或烦躁模糊、昏迷面色肢温苍白、发花、肢冷青灰、肢绀湿冷CRT23秒3秒脉搏细速微弱、摸不到，心音低钝血压、脉压正常或偏低30mmHg明显下降、测不出尿量少（1ml/kg.h）少或无尿呼吸略快，过度通气呼吸困难、节律不整实验室高乳酸血症，低氧各脏器功能不全指标完成PAT评估后，将患儿病情进行初步分为稳定和不稳定两大类。危及生命和暂不危急生命两类。心搏骤停、心肺衰竭、失代偿性休克、深度昏迷、严重喘鸣者首先进行复苏治疗，再进行初级评估PAT评估结果判断及即刻干预措施 外观（A）呼吸功（B）循环（C）病情判断稳定措施正常正常正常稳定异常正常正常原发脑部或全身性疾病吸氧；监测经皮氧饱和度、心电

5、图；建立血管通路；快速测定血糖；开始以最低速度输入生理盐水正常异常正常呼吸窘迫以最大流量予面罩或鼻导管吸氧；若气道不稳定，使用口咽通气道正常正常异常代偿性休克吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；生理盐水20ml/kg；快速测定血糖异常异常正常呼吸衰竭若气道不稳定，使用口咽通气道；开始予100%氧气并气管插管异常正常异常失代偿休克吸氧；连接监护仪，检查心律；建立静脉或骨髓通路异常异常异常心肺衰竭若未触及颈动脉/股动脉/肱动脉搏动，开始心肺复苏临床评估患儿病情观察“评估五角” （primary assessment）气道（A）Airway呼吸（B）Breathing循环（C）Circul

6、ation暴露（E）Exposure神经系统功能障碍（D）Disability评估五角在稳定病人的过程中开始初级评估初级评估五角13min内完成气道（airway，A）呼吸（breathing，B）循环（circulation，C）神经系统异常（disability，D）从头到脚的详细全身检查（exposure，E）还包括辅助检查：经皮氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）和血糖等结果。气道（A）：关键是确定气道是否通畅检查上气道的方法包括：看胸廓起伏；听呼吸音和气道的异常声音：咕咕声、喘鸣、哮鸣音提示气道梗阻。感觉鼻部和口部的气流运动。气道梗阻的征象包括：呼吸困难、不能说话或出声、咳嗽无声或

7、气体交换差。评估气道的关键是：确定是否可通过简单的手法维持气道通畅，及采取进一步措施的必要性。若压额提颌法和吸引不能缓解气道梗阻，则需气管插管。呼吸（B）：对呼吸的评估包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度呼吸频率增快或减慢都是与相应年龄的正常值比较。呼吸暂停则指呼吸完全停止达到或超过20s。呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节律不规则。其他包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅度、听诊肺部进气音的强弱。听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音。异常的呼吸音包括：喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。三凹征+喘鸣：提示上气道梗阻。三凹征+哮鸣音：提示下气道

8、梗阻。三凹征+呻吟/用力呼吸：提示肺实质病变。经皮氧饱和度：呼吸室内空气时94%提示氧合正常，但必须结合有无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。高铁血红蛋白血症、CO中毒时虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。循环（C）：对循环状态的评估心率、心律、血压、周围和中央动脉搏动、毛细血管再充盈时间（CRT，正常2s）、皮肤颜色和温度。其增高或减低均是与相应年龄的正常值相比，血压降低提示休克。心率过快或过慢，特别是伴有灌注不良时，应立即连接心电监护，快速识别多种心律失常并给予相应处理。特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血手和脚应是暖和，干

9、燥，淡红色，CRT2CRT操作方法在温暖的环境中，CRT正常2秒皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良毛细血管再充盈 CRT低血容量休克时血流动力学反应Heart rateBlood pressureCardiac outputCompensatedShockDecompensatedShock代偿期失代偿期 不同年龄正常呼吸频率、心率和收缩压年龄（岁）呼吸频率（次/分）心率（次/分）收缩压（mmHg）1212-1660-10090-120神经系统评估（D）主要是快速评估大脑皮层和脑干的功能，包括意识状态、有无惊厥、瞳孔大小及对光反射、姿势和运动情况（不对称/异常）对意识状态的

10、快速评估常用AVPU法A-清醒AwakeV-对语言刺激有反应Responsive to VoiceP-对疼痛刺激有反应Responsive to PainU-对刺激无反应Unresponsive从头到脚的详细检查（E）对患儿进行充分暴露，仔细检查全身有无创伤、出血、皮疹，并测量体温。初级评估结果的判断和病情分级5级1.稳定-非紧急2.呼吸窘迫或呼吸衰竭-次紧急3.代偿性或失代偿性休克-紧急4.原发脑/全身功能障碍-危急5.心肺衰竭和心搏骤停-复苏气道（A）Airway是是是否是呼吸（B）Breathing循环（C）Circulation暴露（E）Exposure神经系统功能障碍（D）Disab

11、ility呼吸（B）Breathing外观（A）Appearance循环（C）Circulation儿童评估三角儿童评估五角心搏骤停、心肺衰竭、失代偿休克、重度喘鸣复苏患儿到达急诊气道可维持？摆好头部位置、吸引、使用口咽通气道否严重喘鸣、流涎者气管插管或切开呼吸是否正常？否给氧气囊面罩加压通气是循环是否正常？否气管插管建立血管通路扩容恢复血容量若摸不到大动脉搏动，开始心肺复苏否否简要询问病史体格检查是病情分5级复苏、危急、紧急、次紧急、非紧急生理学的5级分类 一、从识别重症和危重症状态开始危重状态识别与评估心肺功能快速评估，需频繁连续评估-呼吸次数 60次/分；-呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻

12、扇、呻吟；紫绀-心率：5岁，160次/分， 5岁，160次/分；-嗜睡或惊厥，面色苍白，皮肤发凉发花。过度哭闹或过度安静。二、初筛后重症病人进入救治流程内容包括：心电监护（T、RR、HR/ 节律、BP）血常规+CRP血生化、血气、血糖异常Hb开放静脉备用维持0.9%NS必要时胸片、超声波、CT等酌情凝血，PCT，BNP，呼吸道病原体识别重症和危重症进入抢救程序对诊断明确患儿的处理对诊断未明患儿，按症状导向的处理(symptom-based approach) 谨慎安置每一位病人去向 带药回家留观住院继续专家或专业门诊就诊相关检查、会诊，处理按常规抢救治疗进入急诊抢救流程急诊病人，门诊输液观察病

13、人急救室体检，心电监护，检查血常规，微量血生化血气血糖、异常Hb病情重，有住院费病情重，没有住院费有异常立即针对性治疗进一步在急救室抢救治疗，请会诊检查正常相应专业病房住院离院23分钟出结果留观重点环节？急救病人 “绿色通道”急救病人在急救室由ICU专业医生，护士进行抢救复苏 (插管，机械通气，液体复苏，应用血管活性药物等)急救室可进行快速血气，生化分析输液室甄别出危重病人放射科化验室床旁拍片床旁超声由专业医生护士负责转运在ICU病房进行进一步的高级生命支持其他专业病房急诊化验超声室病情平稳出院出院病情稍稳定后急诊会诊ICU二线及相关专业专家会诊分清病情轻重缓急-1全面、综合、动态的分析原则包

14、括全面了解病史、体征和实验室资料呼吸和循环是否能维持？最危及生命的原因是什么？危及生命的电解质酸碱紊乱是什么？紧急处理？给什么治疗措施能够纠正？是否需要请上级医生，或其他科医生？病情是否能控制，进一步明确诊断，病人怎样安置 急诊诊治思路首先稳定生命体征(ABC)处理危急生命的情况原发病判断-对诊断未明患儿-多科会诊患儿后续治疗和安置维持生命主要功能-ABC途径 目的气道(airway) 通气呼吸(breathing) 氧合循环(circulation) 灌注呼吸衰竭的主要异常气道 通气呼吸 氧合 循环 灌注 休克的主要异常气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注 多种病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭

15、心跳呼吸骤停死亡 心肺复苏 神经系统 神经系统 恢复异常 恢复正常识别急危重症小儿急危重症处理原则常见儿科重症的可能性孩子得的是普通病、小病，却出现严重症状（如：胃肠炎发展到脱水或休克）。孩子最初症状就表明疾病本身的严重性（如：脑炎）。孩子是得病了，但病的严重程度及诊断尚不明确，表现比较严重。孩子得的是慢性病，现突然恶化（如：糖尿病发生酸中毒或酮症昏迷）。小儿常见急危重症惊厥发作（高热惊厥、癫痫、中枢神经系统感染、先天性遗传代谢病、颅内出血或占位）心力衰竭（先心病、心肌病、心律失常）呼吸衰竭休克（感染、过敏、心脏、低血容量）新生儿危重症（早产、RDS、HIE、先天畸形）腹泻，严重脱水和电解质紊

16、乱重症疾病和疑难病患者存在急诊相关的临床表现，其早期诊断和治疗也成为急诊医疗工作的重要组成部分。此类病人多存在累及多器官系统的临床表现。严重外科和耳鼻喉科急危重症优先权1-紧急状况优先权2危重状况其它抢救病人般状况(1) 必须迅速给予抢救，否则会有生命危险的患者(2)因得不到医生的及时抢救，会失去肢体或失去器官的患者应尽快给予诊治的患者不视为优先抢救救的患者，在候诊区等待*心跳骤停*呼吸停止*严重呼吸困难*紫绀*出血性休克*大出血*过敏性休克*大面积烧伤休克*严重药物中毒昏迷*惊厥*体温过低60，12月50，12月40，吸气性凹陷，湿罗音，鼻扇，发绀，氧饱和度=95尿路感染3月发热伴至少1项（

17、呕吐，喂养困难，嗜睡，易激惹，腹痛，肌紧张，尿频，排尿困难和血尿）肠炎腹泻，腹痛，呕吐和肠鸣音亢进，脱水征化脓性关节炎肢体或关节肿胀，肢体运动受限及肢体负重受限川崎病发热5天，并伴至少4项（球结膜充血，粘膜改变，指趾肿胀，多形性皮疹和颈部淋巴结肿大1.5cm）常见的容易漏诊或病情突变的危重症I类：暴心、暴脑、毒痢等II类：心肌炎、先心病肺炎、脑炎、脑膜炎、颅内出血或占位、败血症、昏迷、休克早期、中重度脱水、重度哮喘。III类：阑尾炎、肠套叠、气管异物 最易骤然恶化、极易引起医疗纠纷暴发性心肌炎早期筛选第一临床印象：不明原因的腹痛、呕吐、面色苍灰或白、多汗。精神差、肢体无力、呼吸急促、心率快(1

18、60次/分)。重点心脏检查：心率异常（快或慢），心律失常，心音低钝。常规查血常规CRP；胸片；血气。必要时心肌酶学和心电图。初步处理：心电监护，吸氧，维持静脉开放。酌情请心脏科会诊留观或住院暴发性流脑早期筛选第一临床征象：发热24小时内，可有呕吐、感染中毒貌。早期休克表现（急性神志改变、四肢皮肤发凉发花紫绀、心率快160次/分，呼吸快）。特征表现：皮肤淤点或淤斑。前囟张力高。辅助检查很差：发热24小时内血常规WBC和/或CRP明显升高。血气代酸明显，乳酸升高。第一印象：暴发性流脑，休克早期。第一需要做的吸氧、心电监护、开放静脉20ml/kg生理盐水、向家长交待病危及预后差。腹痛可能引起腹痛的原

19、因：腹腔脏器本身的病变（包括炎症、梗阻、穿孔、出血、梗塞、功能障碍等）胸部疾病（肺炎及胸膜炎症、脓肿、栓塞）；心脏疾病（暴发性心肌炎、心肌病、冠状动脉病变、心包填塞等）；中毒（如砷，铅，药物中毒）；其它（糖尿病酮症酸中毒、颅内病变高压、过敏性休克等）不同年龄的腹痛病因要注意：婴儿肠套叠、儿童阑尾炎抽搐待查类患儿原因 高热惊厥 癫痫、中毒、电解质紊乱 中枢神经系统疾病 严重心律失常（IIIAVB等） 高血压脑病 先天遗传代谢性疾病检查与治疗（体检，心电监护，血Rt+CRP，血生化血气血糖）正常：控制抽搐，留观后回家或看专家门诊异常：控制发作，针对性治疗，之后进一步住院治疗，或急救室留观，头颅CT，请相关科室会