中西医结合的诊断

1、多囊卵卵巢综合合征( ppolyycyssticc ovvaryy syyndrromee, PPCOSS)是目前前临床常常见难治治性妇科科疾病。约约占育龄龄妇女5%10%，闭经经病例中中25%是由本本病引起起。PCOOS患者发发生2型糖尿尿病、高高血压、高高脂血症症、动脉脉粥样硬硬化、心心肌梗死死，以及及妊娠高高血压综综合征等等风险明明显增加加；若长长期患本本病甚至至并发子子宫内膜膜癌。这这些疾病病不仅仅仅涉及月月经、生生育问题题，还包包括远期期代谢并并发症，甚甚至恶性性肿瘤。PCOOS的各种种症状严严重影响响妇女的的生活质质量，已已成为临临床和基基础研究究中备受受关注的的疾病之之一13 。

2、中西西医两种种医学体体系对于于本病都都有一定定的认识识，如何何在临床床上发挥挥二者的的优势，建建立中西西医结合合的诊断断体系变变得尤为为重要。现现根据临临床及有有关文献献报道，总总结如下下。1 中医的的诊断1.11 脏腑辨辨证 中医对对PCOOS较为系系统的研研究报道道始见于于20世纪80年代初初期。中中医学虽虽无 PCCOS 这一病病名，但但根据其其症状表表现，与与“月经失失调”、“闭经”、“不孕”等有相相似之处处。1.11.1 肾虚 先天禀禀赋不足，或或房事不不节，或或惊恐伤伤志，或或早婚多多产，损损伤肾气气，肾气气不足，生生精化气气生血功功能不足足，冲任任亏虚，血血海不能能按时满满溢或满

3、满溢不多多，遂致致月经后后期，量量少，甚甚至闭经经或冲任任虚衰，胞胞脉失于于温煦，不不能摄精精不孕而而致不孕孕。陈氏氏4认为为肾阳不不足不能能温煦脾脾阳，脾脾阳不振振则运化化失调，聚聚而成痰痰。脾肾肾阳虚不不能生化化精血为为天癸，则则冲不盛盛，任不不通，诸诸经之血血不能汇汇集冲任任而下，乃乃成闭经经而不孕孕。朱氏氏5认为为肾天癸冲任的的平衡是是月经来来潮及受受孕的必必要条件件。而PCOOS的病机机与肾虚虚密切相相关。俞俞氏6认为为，中医医“肾为先先天之本本，肾主主生殖，肾肾生髓脑为髓之海，肾肾为作强强之官，出出技巧”的理论，说说明肾与与情绪、思思维、脑脑、生殖殖以及基基因的表表现相关关。在闭闭

4、经中有有“留饮窒窒塞，是是以经血血不行，兼兼之肾阳阳不足，不不能化气气，而痰痰乃能占占据胞宫宫(指卵巢巢、输卵卵管、子子宫)”。阳有有余，阴阴不足，躯躯体脂满满闭经等等提示肾肾阴虚、肾肾阳虚、痰痰瘀(多囊卵卵巢、肥肥胖)与闭经经的关系系。1.11.2 肝郁化化火 女子以以肝为先先天，以以血为用用，气之之有余，血血之不足足。素性性忧郁，情情志不畅畅或易怒怒伤肝，肝肝气郁结结，疏泄泄失常，郁郁久化火火，湿热热互结，阻阻滞气机机，气血血不和，冲冲任失调调，导致致月经失失调，不不孕或痤痤疮多毛毛等。郑郑氏7认为为肝体阴阴而用阳，血血为阴，气气为阳，如如肝血不不足则影影响冲任任血海的的调节充充盈，肝肝血

5、不足足则阳气气偏亢，郁郁结化火火；肝为为风木之之脏，易易横逆克克土，则则脾胃受受制，远远化失司司，痰湿湿脂膜积积聚，以以致月经经不调、闭闭经、多多毛痤疮疮、体胖胖丰盛。1.22 痰湿阻阻滞素体肥肥胖或恣恣食膏粱粱厚味，或或饮食不不节，损损伤脾胃胃，脾虚虚痰湿内内生，或或肾阳虚虚，气化化失司，水水液代谢谢失常，湿湿聚成痰痰，痰湿湿脂膜下下注，壅壅塞冲任任，气血血运行受受阻，血血海不能能按时满满溢，遂遂致月经经后期，甚甚至闭经经；或冲冲任失司司，躯脂脂满溢，闭闭塞胞宫宫，而致致不孕；或痰湿湿脂膜积积聚体内内蕴结，而而致体胖胖多毛。”马氏8认为为本病为为本虚标实实证。病病本在肾肾，兼见见肝火，脾湿，

6、瘀血内阻，导致本病的发生。徐氏9将本病概括为痰湿阻滞而致。认为诸经之血不能汇集于冲任而下，形成月经。与临床观察的PCOS伴有肥胖症的报道极为近似。1.33 血瘀 “五脏之之伤，穷穷必及肾肾”、“久病致致瘀”，故这这些病因因可导致致肾虚与与血瘀相相兼的病病机，继继而出现现肾虚血血瘀证。若若肾气亏亏虚，推推动无力力，则脉脉道涩滞滞而成血血瘀。倪倪氏10认为为，肾虚虚天癸迟迟至，阻阻塞冲任任，胞脉脉不畅，血血行瘀滞滞。故肾肾虚血瘀瘀是本病病的两个个重要的的中医病病机。2 西医的的诊断2.11 辅助检检查2.11.1 盆腔超超声检查查 首选阴阴道超声声，可见见卵巢体体积增大大，四周周或散在在10个以上

7、上直径小小于10 mm囊性结结构，并并伴卵巢巢间质增增生(超过卵卵巢体积积的25%)。但是是也有一一些妇女女，症状状典型却却没有超超声下卵卵巢的异异常，这这可能与与超声的的敏感性性有关。还还要强调调的是，多多囊卵巢巢也可出出现在正正常妇女女或患其其他病的的妇女身身上11。2.11.2 激素测测定 诊断PPCOSS需要测测量血17羟孕酮酮、促甲甲状腺素素、泌乳乳素（PPRL）排除除先天性性肾上腺腺增生症症、甲状状腺异常常、高泌泌乳素血血症以及及柯兴氏氏综合征征。血雄雄激素测测定是有有必要的的，睾酮酮有升高，性激激素结合合蛋白(SHHBG)降低。雌雌激素水水平多相相当于早早中卵泡泡期水平平，无周周

8、期性变变化。黄黄体成素素（LH）升高高，并较较恒定的的维持在在卵泡期期水平，促促卵泡生生成素（FSH）则在在卵泡早早期水平平，LH/FSHH23。2.11.3 血糖测测定 糖耐量量实验是是有必要要的。有有学者建建议从血血糖水平平和胰岛岛素水平平算出一一个评估估胰岛素素抵抗的的指标或或一个胰胰岛素敏敏感性的的定量指指标12。2.11.4 血脂状状况 甘油三三脂和HDL是应该该监测的的。2.11.5 其他检检查 腹腔镜镜，CT，MRI一般不不采用，宫内膜活检和宫腔镜可用于不明原因的阴道流血。2.22 诊断标标准目前无无统一诊诊断标准准，临床床常用的的有以下下几个：2.22.1 美国国国立卫生生研究

9、院院(NIHH)于19990年颁布布的标准准 月经紊紊乱和无无排卵。临床和/或实验验室检查查提示高高雄激素素的表现现。无高泌泌乳素血血症或甲甲状腺疾疾病。无迟发发的先天天性肾上上腺增生生。无柯兴兴氏综合合征13。2.22.2 世界标标准 欧洲人人类生殖殖、胚胎胎学研究究中心和和美国生生殖医学学会20003年1月颁布布的共同同标准有有以下指指标中的的任何两两项就可可诊断为为PCOOS：超声诊诊断的多多囊卵巢巢。临床表现或实验验室检查查提示雄雄激素过过高。月经紊紊乱和无无排卵11。2.22.3 国内常常用的标标准 月经经异常。血LH/FSHH23和/或睾酮水水平升高高。和/或雄烯烯二酮水水平升高高

10、。雌二醇醇水平相相当于中中卵泡期期水平。B超检查查可见卵卵巢体积积增大，包包膜回声声增强，卵卵巢四周周散在多多个(10个)囊性卵卵泡，直直径28 mmm，间质质回声增增强。严严格的诊诊断标准准，应具具以上的的3项方可可诊断为为PCOOS。查血血激素水水平，应应在取血血前3月未用用或任何何激素类类药物，于于月经35 d的清晨晨取血。闭闭经的患患者，在在B超查未未见优势势卵泡(直径10 mm)时取血12。2.22.4 20003年PCOOS国际协协作组成成立，并并制定了了“PCOOS鹿特丹丹诊断标标准” 确定了了PCOOS诊断标标准为以以下3项中存存在2项，即即：稀发排排卵或无无排卵。高雄激激素血

11、症症或高雄雄激素的的临床表表现(如多毛毛、痤疮疮等)。超声检检查在月月经周期期或黄体体酮撤退退后出血血的35 d进行，显显示双侧侧卵巢均均有12个且直直径29 mmm的小卵卵泡，即即卵巢多多囊样改改变，和和(或)卵巢体体积增大大(每侧100 mLL，卵巢巢体积=0.5长cm宽cm厚cm)14。2.22.5 临床标标准 20006年中华医学会妇妇产科学学分会内内分泌学学组在重重庆召开“多囊卵卵巢综合合征的诊诊断和治治疗”研讨会会，指出出目前推推荐的使使用于我我国人群群的高雄雄激素性性痤疮特特点为复复发性痤痤疮，常常位于额额、双颊颊、鼻及及下颌等等部位；多毛特特点为上上唇、下下颌、乳乳晕周围围、下

12、腹腹正中线线等部位位出现粗粗硬毛发发；高雄雄激素的的生物化化学指标标包括总总睾酮、游游离睾酮酮指数游离雄雄激素指指数(FAAI)：总睾睾酮/ SSHBGG浓度100或游游离睾酮酮高于实实验室正正常参考考值等，这这些规定定的细化化主要为为方便临临床应用用。3 中西医医结合的的诊断3.11 中医证证候与PCOOS病理变变化的关关系3.11.1 肝肾阴虚型 镜下见见卵巢皮皮质表层层纤维化化，皮质质下见许许多不同同发育阶阶段的滤滤泡和闭闭锁滤泡泡，出现现囊性滤滤泡或滤滤泡囊肿肿。前者者卵泡衬衬覆增生生的黄素素化卵泡泡内膜细细胞，内内层颗粒粒细胞数数量减少少或不减减少，部部分病例例间质内内见黄素素化卵泡

13、泡膜细胞胞巢，偶偶见到黄黄体、 白体。3.11.2 脾肾阳阳虚型 镜下见见卵巢皮皮质表层层纤维化化，皮下下见各发发育阶段段卵泡，并并衬覆显显著增生生的黄素素化卵泡泡内膜细细胞，内内层的颗颗粒细胞胞多呈萎萎缩状， 内卵泡泡膜细胞胞层次增增多，间间质区增增宽，卵卵巢胶原原组织增增多。偶偶见或不不见黄体体、白体体。3.11.3 气郁犯犯肺型 镜下见见卵巢皮皮质表层层纤维化化，厚度度明显增增加，各各发育阶阶段卵泡泡较前少少见，卵卵巢组织织胶原增增多，间间质增生生明显，胶胶原纤维维较正常常粗。亦亦可见到到黄素化化卵泡膜膜细胞巢巢。不见见黄体、 白体。3.11.4 肝肾阴阴虚型 具早中中期改变变，脾肾肾阳

14、虚型型具中晚晚期改变变，气郁郁犯肺型型具晚期期改变。3种中医医辨证型型分别对对应各期期病理形形态改变变15。3.22 中西医医病证结结合诊断断PCOOS的认识识目前有有关PCOOS中医辨辨证规范范和疗效效评价的的研究尚尚处于开开始阶段段，分析析近年来来中医治治疗本病病文献，证证型主要要包括：肾虚、痰痰湿、血血瘀；或或肾虚痰痰湿，或或肾虚血血瘀，或或脾虚痰痰湿、肝肝郁气滞滞等。有有关中医医对PCOOS的相相关治疗疗机制、证证候、证证型分布布规律及及辨证规规律等均均未深入入研究。有有初步研研究表明明补肾化化瘀能通通过内分分泌、卵卵巢局部部生长因因子、全全身性抑抑制炎性性因子等等角度切切入卵泡泡发育

15、、促促卵泡优优势化，卵卵泡成熟熟、基质质降解，诱诱发局部部类炎症症反应，从从而使排排卵成功功。3.22.1 中医证证候与激激素水平平的关系系 PCOOS患者中中中医辨辨证属寒寒的肾阳阳虚型与与痰湿型型，LH水平未未明显升升高，可可能与LH“阳”的激发发和温煦煦作用不不足或受受到抑制制有关；肾阴虚虚型、肝肝郁型及及血瘀型型LH较正常常对照组组显著升升高，可可能因或或虚或郁郁或瘀使使阴阳不不能和调调，“阳”呈现虚虚性或实实性的升升高有关关。同时时，寒证证者形态态丰盛者者多，非非肥胖比比肥胖者者LH的升高高明显，PCOOS患者胰胰岛素抵抵抗指数数的异常常也以寒寒证者即即肥胖者者多见，与PCOS肥胖者

16、较非肥胖者发生IR的几率高的规律相似。肝郁组气机郁滞，故有类似“气”的作用的PRL水平较对照组显著升高，且PRL与LH/FSH存在正相关，这与“气”与“阳”的关系是相近的16。研究发现，不同证候类型（肾虚、肝郁、痰阻）患者血清中雌激素水平和胰岛素抵抗的程度具有差异。3.22.2 中药对对卵巢局局部调控控因子的的作用 中药当当归、川川芎、菟菟丝子等等药物对对基质降降解具有有重要作作用，对对PCOOS的卵泡泡被膜纤纤维化增增生可能能起对抗抗作用。并并且药物物成分多多含有黄黄酮类成成分，已已知部分分黄酮类类成分具具有植物物性雌激激素样活活性，益益母草也也具有促促卵泡发发育、排排卵作用用，植物物性雌激

17、激素通过过多环节节调节机机体内分分泌的作作用，甚甚至拮抗抗体内高高性激素素状态，还还可以调调节中枢枢及外周周生殖轴轴功能，调调整能量量失衡(变化)和性腺腺功能低低下 17。中中药在卵卵巢局部部调控因因子方面面的研究究正逐渐渐丰富，在在临床研研究的同同时增加加了不少少实验研研究。华华苓等18采用用名老中中医柴松松岩主任任的验方方(菟丝子子、车前前子、杜杜仲等对对证属脾脾肾阳虚虚型闭经经患者进进行治疗疗，并通通过动物物实验发发现上述述中药可可以明显显降低大大鼠血清清胰岛素素水平，增增加大鼠鼠卵巢卵卵泡壁颗颗粒细胞胞层及黄黄体数，对对受损的的细胞器器具有修修复作用用。李晓晓燕等19研究究中显示示，淫

18、羊羊藿中提提取的淫淫羊藿苷苷，通过过抑制抑抑制因子子B的分泌泌降低对对胰岛素素以及糖糖代谢的的影响，从从而减少少胰岛素素抵抗的的发生。何何丽等20发现现陈皮、党党参等可可以提高高营养性性肥胖大大鼠胰岛岛素敏感感指数，降降低脂肪肪细胞A表达,起到改改善肥胖胖继发的的糖代谢谢紊乱的的作用。郝郝琦蓉等等21发现现泽兰、瓦瓦楞子、赤赤芍、白白芍、甘甘草等使使大鼠体体重及血血中的瘦瘦素水平平都明显显下降。综上所所述，目目前已经经初步建建立了以以中医辨辨证论治治为指导导的相关关证候及及西医以以生殖内内分泌调调节为指指导的诊诊断体系系，二者者已经有有了一定定程度的的交融，随随着中西西医结合合理论和和实践的的

19、不断发发展，更更深入的的研究建建立一套套既符合合基本理理论又易易于在临临床应用用的中西西医结合合的PCOOS诊断体体系具有有重要的的意义，中中西医学学科之间间协作，互互通有无无，建立立一个网网络连接接、协作作开放、资资源成果果共享的的PCOOS完整评评价体系系成为可可能。参考文献：1 金倩;氯地酊酊联合激激光治疗疗痤疮158例疗效效观察J;广东医医学;19997年10期 2 董新亭亭,李卫莉,马秀华;自拟粉粉刺消治治疗痤疮疮126例J;中国中中医药科科技;19999年06期 4 张怀亮亮 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;30003例痤疮疮患者特特征分析析与控制制对策J;中华医医学美学学美容杂杂志;2年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的的药物治治疗J;临床医医药实践践杂志;20003年09期 6 高宜云云;痤疮从从肝论治治J;中医药药临床杂杂志;20004年03期 7 欧其平平,林维山;中西医结结合治疗疗痤疮J;中华皮皮肤科杂杂志;20004年09期 8 陈五一一;痤疮辨辨治体会会J;世界中中医药;htttp:/7年03期 9 雷放;中药热热敷治疗疗痤疮有有效J;新中医;2年09期 10 李东东华