类风湿关节炎的诊治进展课件

1、类风湿关节炎的诊治进展宁波第一医院风湿科忻霞菲天鹅颈钮扣花尺侧偏斜多关节周围性对称性关节畸形慢性滑膜炎关节外病变关节病变自身免疫病70RF(+)类风湿结节类风湿血管炎多系统受累+内容类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗的策略（一）诊断标准（ACR 1987）晨僵1h3个以上关节肿腕、掌指、近指关节肿对称性关节肿皮下结节手X线改变RF (+) (1:20)6周受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 R

2、F或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间 (0-1) 6周0 6周1急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准2009RA分类标准同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件其他注意事项：受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）

3、、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节鉴别诊断骨关节炎强直性脊柱炎痛风其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）RA与SLE的鉴别共同点 多关节病变 多脏器受累 ESR、RF(+) Ig 、ANA(+)主要鉴别点 不遗留关节畸形 特征性皮疹 肾小球肾炎 CRP正常、C3 抗ds-DNA、抗Sm抗体(+)内容类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗策略RA的全面控制包括以下方面：临床指标：达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6）影像学指标：关节破坏无进展（

4、mTSS0.5）功能指标：保持正常功能水平（HAQ-DI0.5）RA疾病的全面控制RA演变过程遗传/环境因素无症状的炎症自身免疫异常定义的RA炎症、自身免疫进展炎性 关节炎Phase 1Phase 2Phase 3Phase 4Phase 5“Pre-RA”早期诊断： 2010新RA分类标准 检查：关节超声 MRI新观念：Treat to target Tight control 药物： 生物制剂 小分子“靶向”药物 国内： 艾拉莫德为何临床指标需要至少达到低疾病活动度(LDA)?mTSS 的平均变化Keystone et al., EULAR 2009 OP-0192ap0.05 vs. M

5、TX; bp0.05 vs. ADA.PREMIER研究数据：6个月时不同DAS28评分的患者在2年时的mTSS平均变化内容类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗策略Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:6316372012ACR指南强调RA分层治疗CREMERA21低高有无DMARD单药治疗DMARD联合(二或三联)治疗DMARD单药 或HCQ+MTX有无中预后不良因素疾病活动度预后不良因素TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联) 治疗根据疾病活动度、预后不良因素进行早期RA分层治疗CREMERA22以达到低疾病活动

6、度或者缓解为目标早期RA (10mg/d长期使用应避免小剂量（5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down

7、 prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:30918.肾上腺皮质激素适应症RA伴血管炎 过渡治疗(10mg/d)局部注射注意事项起效最快不能阻止RA进展疗程不宜太长防治副作用MTX+TNFa拮抗剂是治疗RA的金标准近十年RCT临床研究：Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis wit

8、h synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010.RA的早期积极治疗与预后“Window of opportunity”理论051015202530功能可逆功能不可逆早期RA中期RA晚期RA功能可逆程度不同疾病病程RA患者接受治疗后功能的可逆程度疾病病程（年）1 RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-6个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。3 对于活动性

9、RA患者， MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。4 如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDs首选的药物包括SASP、来氟米特、HCQ等。5 未使用过DMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。6 糖皮质激素可与其它DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。7 生物制剂使用（1）：如最初DMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。8 生物制剂使用（2）：对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选TNF抑制剂，并与MTX联合使用；9 当一种TNF抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNF抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗。10 难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。11 尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RA患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略。张文、赵岩. 中华内科杂志，201012 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。13 如果病人病情持