危重病人的评估课件

1、危重病人的评估危重病人的评估1.了解早期认识病人处于威胁生命疾病的危险性2认识危重疾病的早期征兆3讨论危重病人的早期评估1.了解早期认识病人处于威胁生命疾病的危险性1引言预防胜于治疗.早期确定病人处于威胁生命疾病的危险状态立即给予适当的处理并防止进一步的恶化成为容易.许多的临床问题可以简单而及时的处理例如给氧，静脉输液，呼吸治疗的干预或有效的镇痛.早期认识也要提供及时的调查并且确定治疗或讨论复苏决定和治疗的选择权.急性疾病的发作与适当的干涉的间隔越长，有可能病人状态将进一步恶化，在许多情况下进展至心跳呼吸骤停.许多的研究表明在大多数的心跳呼吸骤停前几小时，出现生理恶化过程，此提示在此时期给予适

2、当的治疗能够防止复苏的需要.此章的目的讨论认识和评估急性疾病的一般原则.1引言预防胜于治疗.早期确定病人处于威胁生命疾病的危险状态2认识病人的危险性疾病严重的评估做出诊断2认识病人的危险性疾病严重的评估疾病严重的评估回答这个问题“此病人疾病程度？”，需要知道特异的生理变化.在急性疾病时知道预测生理改变，其相关的临床症状和体征变化范围.最重要的步骤是认识这些体征和生理的启动动力，其目的对疾病严重性的给以定性和适当的处理.疾病严重的评估回答这个问题“此病人疾病程度？”，需要知道特异疾病严重的评估病患者可能存在意识混乱，易激惹，意识障碍.它们表现呼吸困难和交感神经反应的体征如苍白，冷汗，四肢发凉.症

3、状非特异性（如恶心，呕吐）或确定某器官系统（例如局部疼痛）高度怀疑需要开始测定以下体征脉搏，心率，血压，呼吸频率，氧合，体温和尿量.临床监测有助于确定严重性，趋势的轨迹，恶化的速度，并且直接注意这些最需要立即治疗的生理方面变化.疾病严重的评估病患者可能存在意识混乱，易激惹，意识障碍.做出诊断对急性危重病人首先治疗威胁生命的生理异常.然后做出准确的诊断,进行鉴别诊断有时是不可行的.然而，精确的诊断是建立在精练治疗选择基础上,一旦生理稳定时,提出问题“什么原因引起的？”在获得准确的病史，进行明确直接的临床检查基础上，并结合实验室的研究结果,给予第二次通盘考虑，是非常重要的基本原则.做出诊断对急性危

4、重病人首先治疗威胁生命的生理异常.然后做出准危重病人的初步的评估 病史 检查 回顾图 调查 治疗 危重病人的初步的评估 病史 危重病人的初步的评估 第一时间 第二时间 接触病人前几分钟 随后的复习 第一印象 第二次考虑 主要的生理问题是什么？ 潜在的原因是什么？病史 情况和环境的主要特点 更祥细的情况 .见证人，健康保健人,关系 .主诉 .主要症状：疼痛,呼吸困难,乏力 .过去史，慢性疾病，手术史 .创伤？ .社会心理和生理的非依赖 .手术或非手术？ .药物和过敏史 .药物/中毒 .家族史 .伦理或法律问题 .系统回顾危重病人的初步的评估 危重病人的初步的评估 第一时间 第二时间 接触病人前几

5、分钟 随后的复习 第一印象 第二次考虑 主要的生理问题是什么？ 潜在的原因是什么？检查 望；听；触（感觉） 系统器官回顾 . 气道 .呼吸系统 .呼吸与氧合 .心血管 .循环 .腹部和泌尿生殖道 .意识水平 .中枢神经，肌肉运动 .内分泌和血液系统回顾图 基本生命体征 病历记录和注意点 .心率，节律 检查药物记录 .血压 特殊的诊断阐明 .呼吸频率，脉搏氧饱合 近期事件的文件 .意识水平 危重病人的初步的评估 第一时间 危重病人的初步的评估 第一时间 第二时间 接触病人前几分钟 随后的复习 第一印象 第二次考虑 主要的生理问题是什么？ 潜在的原因是什么？调查 .血气分析 .试验血常规 .血糖

6、.放射线 .心电图 .微生物治疗 .吸氧 .提供特殊的器官功能支持 .开放静脉+输液 .选择最佳护理位置 .评估立即复苏的反应 .获得专家的指导和协助 .会诊寻求专家建议和帮助危重病人的初步的评估 第一时危险因素 急诊室新收入的病人.年老者.具有严重共存慢性疾病.严重的生理异常.需要/进行大外科手术，例如急诊手术.严重出血/需要大量输血病人.表现恶化/缺乏改善.联合这些问题危险因素 急诊室新收入的病人完整的病史包括现主诉，治疗资料，过去病史和手术史，目前药物应用，过敏史.社会和家族史，包括生理和社会非独立的程度，其非常重要并且经常忘记.主诉的历史必须包括明确系统的回顾，它应该在随后的检查中重复

7、.完整的病史包括现主诉，治疗资料，过去病史和手术史，目前药物应未处理的严重疾病通常伴随着低心输出量，呼吸困难，意识水平的被抑制.通常特殊的症状伴随着状态.病人也许主诉非特异征象，例如：不适，发热，昏睡，厌食，口渴.器官特异症状也许注意到呼吸，循环，或胃肠道系统.区别急性和慢性疾病是非常重要的例如慢性状态也许很难在短期好转和在危重病人存在各种因素限定病人的恢复时间.未处理的严重疾病通常伴随着低心输出量，呼吸困难，意识水平的被检查望，听，和触.病人必须充分的暴露为完全的检查.开始的检查必须简单和直接和必须关注基本内容意识水平，气道，呼吸和循环.作为治疗过程，第二次和更详细的调查应该以再确定原来的诊

8、断和评估治疗的反应.在病史和其他发现的基础上,一个全面的体检必须做的.检查望，听，和触.病人必须充分的暴露为完全的检查.检查除ABC(心肺复苏)，一个快速的体表的检查应该观察有无苍白，紫绀，出汗，黄疸，水肿，脸红.皮肤可能发干，变薄，红斑或青肿.指甲呈杵状指或破碎出血.红的面部和鼻子提示喝酒者，尼古丁染的手指提示抽烟者.眼睛可提示不正常的瞳孔，或提示高脂血症，贫血或黄疸.病人也许警觉，激动，嗜睡，昏睡，反应迟钝.检查除ABC(心肺复苏)，一个快速的体表的检查应该观察有无苍气道和呼吸系统的评估 观察病人的口和胸.明显的征象如呕吐物，血，异物提示气道梗阻.呼吸的频率和类型和辅助呼吸肌的应用有助于确

9、定呼吸暂停，气道梗阻和呼吸窘迫.呼吸急促必须记录.呼吸急促是疾病危重的重要的表现.虽然疼痛或焦虑导致呼吸急促，但是肺部疾病，代谢状态或感染也会有呼吸急促.观察紫绀，反常呼吸，相同的深呼吸，辅助呼吸肌的应用和用力呼吸.气道和呼吸系统的评估 观察病人的口和胸.明显的征象如呕吐物，气道和呼吸系统的评估 深大呼吸（Kussmaul breathing）提示代谢性酸中毒.周期样呼吸(Cheyne-Stoke)通常提示严重的脑干功能不全和心功能不全的表现.激惹和意识混乱也许低氧血症，而高碳酸血症表现意识被抑制.低氧状态通过脉搏氧饱和度确定，但如果病人低血容量或低血压，此评估不可靠.嘈杂的呼吸音（如呼噜声，

10、高调的喘鸣音，哮喘样喘鸣，咯咯声）提示部分气道梗阻.完全梗阻无呼吸音.气道和呼吸系统的评估 深大呼吸（Kussmaul breat气道和呼吸的评估 气道梗阻的原因： 血，呕吐物，异物，中枢抑制，直接的创伤，感染，炎症和喉痉挛望：紫绀，呼吸节律和频率的改变，辅助呼吸肌的应用，呼吸用力，意识的改变.听：嘈杂的呼吸音（呼噜声，高调的喘鸣音，哮喘样喘鸣，咯咯声）.完全梗阻无呼吸音.触：气流的下降或缺乏. 气道和呼吸的评估 气道气道和呼吸的评估 呼吸引起呼吸异常的原因：呼吸的驱动抑制： 例如中枢神经抑制呼吸的效应器抑制：肌肉的无力，神经/脊髓的损伤，脊柱侧弯，胸壁的异常，疼痛肺脏的疾病：气胸/血胸，误吸

11、，哮喘，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿望：紫绀，呼吸节律和频率的改变，相同大小的深呼吸，出汗，颈静脉的静脉压升高，辅助呼吸肌的应用，呼吸用力，意识和氧合的改变听：呼吸困难，不能说话，嘈杂的呼吸音，叩诊，听诊触：对称和向外的胸廓运动，气管的位置，crepitus劈拍声,腹胀.气道和呼吸的评估 呼吸循环 评估循环的异常也许由于原发心血管系统的功能障碍或继发代谢障碍，感染导致的异常. 应该评估中心和外周脉搏频率，容积，节律，及对称性.在危重病人中由低血容量或脓毒血症导致的低血压是最常见的循环障碍.在低血容量病人或伴低心输出量的患者周围脉搏是细弱的. 弹跳的脉搏提示高动力循环.

12、循环 评估循环的异常也许由于原发心血管系统的功能障碍或继发代循环 评估不规律的节律异常的脉搏提示房颤.室性早搏，在早搏的后脉搏有完全的代偿间歇，并且下一个是大容量的脉搏.奇脉发生在深吸气脉搏容量减少，此提示限制性心包炎，心包填塞，或严重的哮喘.心尖跳动的特点和部位提示左室肥厚，心衰，二尖瓣或主动脉瓣返流.通过狭窄的通路湍流，例如瓣膜狭窄，或间隔缺损，产生震颤.循环 评估评估循环 循环不稳定的原因： .原发直接涉及心脏 缺血，传导障碍，瓣膜疾病，心肌病 .继发病生理来源 药物，低氧，电解质异常，脓毒血症望：外周的灌注下降，（苍白，冷），出血（可观查或隐匿），意识水平的改变，呼吸困难，尿量减少听：

13、心音的增加和改变，颈动脉的杂音触：心前(区)的心脏搏动，评估中心和外周脉搏频率，容积，节律，及对称性评估循环 循环不稳定的原因：腹部 腹部的触诊是非常重要的并且经常被忽视.确定压痛的部位，包块的大小及相关主要器官部位和大小.生育年龄的妇女宫内或异位妊娠必须要考虑. 胁腹和背部也要检查，以提供病人翻身安全.腹部 腹部的触诊是非常重要的并且经常被忽视.确定压痛的部位，检查在开始评估神经系统功能和评估四肢运动情况时，应该记录哥拉斯评分.(Glasgow Coma Score).瞳孔大小和对光反射应该病历记录，如果时间允许可详细评估中心和外周感觉和运动功能.检查在开始评估神经系统功能和评估四肢运动情况

14、时，应该记录哥拉制作回顾图表和提供的文件证据危重病人有异常的生理，必须提供的文件证据.监测的水平依赖于提供监护的位置和健康供给者的专家水平.监测不是治疗，通过培训的人员解释时，它才能有用.被记录生理值和延长的变化提供有价值的信息.好的，精确的和及时的图表是处理这些病人的重要依据.一定要小心所记录的图表误导.例如，是中心体温还是外周的体温？如果是中心体温，测量的部位和技术是否可靠.一个准确的和可重复的中心静脉压的测量依赖于病人的位置和仪器校正和零点的确定.制作回顾图表和提供的文件证据危重病人有异常的生理，必须提供的制作回顾图表和提供的文件证据药物的记录已给予药物剂量和应用情况.呼吸频率，心率和哥

15、拉斯评分是重要的.常规的记录图应该包括血压，中心体温，和液体的平衡.液体平衡包括胃肠引流管和引流管的液体.一个准确的测量尿量对于危重病人必须的和几乎所有需要留置的导管.如果病人接受氧疗，吸入的氧浓度必须记录；如果病人应用脉搏氧饱和度的监测，氧饱和度应该记录.在高依赖或加强监护设置，如果留置中心静脉和肺动脉导管插管，记录中心静脉压和其他心室压，心输出量，和混合静脉饱和度.监护类型越复杂，专业的临床干预的重要性越大.制作回顾图表和提供的文件证据药物的记录已给予药物剂量和应用情调查进一部的调查应该基于病史和体检中的发现.以前的结果应该回顾和适当试验程序.如果有指征，标准的生化，血细胞学，微生物学，和

16、放射学检查应该做的.在急性危重病人唯一最有评价作用是动脉血气.从此试验，可以获得动脉的氧合和二氧化碳和氢离子的浓度或PH值.此外，从同一标本可获得乳酸，血清电解质，和肾功能.如果动脉血气不能获得，静脉血标本也可以获得，它能除动脉氧合以外，它能够提供以上的信息.代谢性酸中毒的存在是危重病人的重要指征.调查进一部的调查应该基于病史和体检中的发现.以前的结果应该回翻译信息成为有效的行动(治疗)行动的程序，首先基于确保生理的安全性，并且对于潜在的原因进行治疗.在危重病人的复苏的基本原则包括确保气道的通畅，提供氧气，和恢复循环容量.建立静脉通路以及时获得血标本用于试验.当进行这些评估和处理后，临床陈述的来龙去脉应该直接注意其诊断和可能的治疗.翻译信息成为有效的行动(治疗)行动的程序，首先基于确保生理的翻译信息成为有效的行动(治疗)例如，创伤，术后状况，存在的慢性疾病，老年人提示不同的可能的病生理. 病史，物诊和试验不仅直接证明诊断，而且确定病人的病生理储备程度，部分限制呼吸功能，心功能和肾功能.年轻和以前体健的病人比老年人和慢性虚弱病人更易掩盖危重病人的外部特点，并且急性恶化也许突然发生.评估治疗反应的趋势是非常重要的，部分确定进一步恶化，对治疗有反应或对治疗无反应将有助于证明