肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识讲课教案

1、文档编码 : CX5K5J10C6A2 HR6M3A4Y4A7 ZE6H6W1X1A3此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识（ 2022 ）2022-12-13 11:32 来 源 ： 未 知编 辑 ： shuangkai 点 击 : 472 万 茹, 王天 龙 ,王月 兰, 王国 林 ,仓 静, 邓小 明, 田 玉科 ,刘存明,杨建军,沈 晓 凤,周 脉涛,姚尚龙（共同 负责 人）,顾 连兵,柴小青 ,徐 建国 （共 同 负责 人 / 共 同执 笔人 ）, 唐会 （共 同执 笔 人） ,鲍 红光 肾上 腺糖 皮 质激 素是 围术 期广 泛 使用 的药 物,

2、 本专 家 共识 旨在 指导 糖皮 质激 素在 围 术期 的合 理应 用；一 、 糖 皮 质 激 素 的 作 用 机 制 和 生理 与 药 理 作 用糖皮 质激 素 （ glucocorticoids, GCs）属 甾体 类化 合物 ,是 肾上腺 皮质 激素 的一 种 ,另两 种为 盐皮 质激 素和 性激 素；其 分泌 受下 丘脑- 垂体 - 肾 上腺 （ HPA）轴 调剂 （图 1） ；只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除CRH的释 放 受中 枢神 经系 统生 物 钟的 把握 ,垂 体 ACTH和糖 皮质 激素 的分 泌也 呈相 应 的昼 夜规 律, 凌晨 觉 醒前 分泌

3、达高 峰时 浓 度可 达 1 40mg/L180mg/L , 随 后分 泌减 少, 午夜 达 最低 值, 从凌 晨 3 时 4 时 至 上午 10 时, 分泌 量 占全 天分 泌量 的 3/4 ,故长 期或 大量 应用 糖皮 质激 素 者,在凌 晨分 泌高 峰 时将 一日 量一 次性 给 予可 减轻 长期 或大 量 使用 糖皮质激 素引 起的 肾上 腺 萎缩 ；人体 内源 性 GCs主 要是 氢化 考的 松（ 皮质 醇） ,其 次 是可 的松（皮 质酮 ）；外源 性 的包 括泼 尼松（强 的 松）、泼 尼松 龙（强 的松 龙）、甲泼 尼龙、倍他米松 和地 塞米 松等；可的松和 泼尼 松需 在肝

4、 脏 转化 为氢化考 的松 和泼 尼松 龙 后才 能发 挥激 素效 应 ；一 、 作 用 机 制（一 ）基 因 效应 进入 体内 的 GCs通 过循 环到 达靶 器官 ,以 弥散 方式 透 过细 胞膜 进入 靶细 胞, 与糖 皮 质激 素受 体（ GR） 结 合, 活化 的 GCs-GR复合 体移 动进 入细 胞核 内, 与 核内 的 DNA结 合, 抑 制基 因转 录, 或与 NF- B 转录因 子结 合调 节炎 性 和抗 炎基 因 转 录, 或 通过 降低 mRNA的稳 定性 ,继 而合 成各 种酶 蛋白 并 发挥 效应 ；从 转录 到 发挥 特定 位点 作用 , 需要 1h 以上 ,这

5、也为 GCs峰 效应 常落 后于 峰浓 度 的临 床现 象所 印证 ；（二 ）非 基 因效 应是在 数秒 到 数分 钟内 显现 的快 速 效应 ,包 括： 不 通 过受 体介 导,对细 胞膜 的特 异 直接 作用 ； 通过 膜 结合 的 G蛋白 偶联 受 体（ GPCR）产生 作用；通过细 胞质 蛋白,如细胞质 角蛋 白（ MAPKs）、磷脂 酶（ CPCA）和 蛋白 激酶（ SRC）的相 互作 用发 挥 快速 抗炎 效应 ,影 响 炎症 级联 反应 ,降 低神 经冲 动 的发 送, 减轻 损耗 和 抗痛 觉过 敏；（三 ） 总 效 应 GCs 的总 效 应为 基因 效应 和非 基 因效 应之

6、 和；不 同 GCs 的基 因与 非基 因效 应比 见表 1；以 甲泼 尼龙 为例 , 在 7.5mg100mg 的 范 围内 ,随剂量 增加 ,基 因效 应 呈缓 慢增 强,至100mg 以 上几 乎不 再增 加,但非 基因效 应从 7.5mg250mg 以 上呈 直线 增加 ；这也 是成 人急 性哮 喘 和其 他严 重情 况时 ,在 一天 或 几天 内给 予大 剂量 GCs的 缘由 ；只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除一 、 生 理 和 药 理 效 应 GCs 有广 泛 的生 理和 药理 效应 ； 影 响糖 、蛋 白质 和 脂肪 代谢：可升 高血 糖,促进 蛋 白质 分

7、解 ,抑 制合 成 ,导 致负 氮平 衡 ；引 起腹 、面 、背、臀部 脂肪 分 布 增 加,四肢 脂肪 分解 ,导致 向心 性肥 胖； 多方 面抗炎作 用：包括 阻抑 促 炎基 因级 联反 应,激 活抗 炎基 因级 联反 应 ,减 少炎 症病 灶周 围免 疫细 胞 ,减 轻血 管扩 张, 稳 定溶 酶体 膜, 抑制 吞 噬作 用,减轻 炎性 前列 腺素 等 炎性 介质 的产 生； 抗过 敏,免疫 抑制 ,抗微 生物 毒素 以及 对间 叶组 织 、血 液系 统、 骨骼 和 中枢 神经 系统 的作 用 等；不同 的 GCs因分 子结 构不 同, 药 效和 活性 及代 谢方 式 不一 ,如 在甾

8、体上 增加 C1=C2 双键 ,就 抗炎 作用 增 强, 而盐 皮质 激素 活 性减 低；地塞 米松 是在 甾体 C-9 上氟 化, 抗炎 活 性得 以提 高, 对 HPA轴抑 制增 加, 降解 减慢 ；具 备 C-6 甲 基化 结构 的甲 泼尼 龙脂 溶性 增 高, 透过 细 胞膜 速度 快, 透 过血 脑屏 障仅 需 30min180min ,而水 溶性 高 的地 塞米 松 就需 24h72h ,氢 化 考的 松所 需的 时间 更 长；GCs的常 用药 理 特性 见表 2；表 2 常 用 GCs 药 物 药 理 特 性 比 较糖皮 质激 素 对某 些组 织细 胞无 直 接兴 奋作 用, 但

9、可 以 为其 他激素发 挥作 用创 造助 力 条件,即允只供学习沟通用许作 用；如糖 皮质 激素 可增 强 儿茶 酚胺此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除的血 管收 缩和 胰高 血 糖素 的升 高血 糖作 用 等；HPA轴功 能与 使用 皮质 激素 的疗 程 和剂 量相 关；长 期服 用 GCs（ 泼 尼松 20mg/d ,持 续 3 周以 上） HPA轴 受 抑 制程 度较 重, 手 术中 可能 出 现肾 上腺 皮质 功能 不 足；HPA轴 一旦 被破 坏, 功 能恢 复可 能需 1 年时 间,故糖 皮质 激素 使用 原 就是 尽量 使用 低剂 量 和短 疗程 以保 护 HPA轴功 能；

10、一 、糖 皮 质激 素 的 围 术 期 应 用糖皮 质激 素 的围 术期 应用 适应 证 包括：围 术期 的替 代治 疗（ perioperative replacement therapy tive nausea and vomiting） ； 术 后恶 心呕 吐（ postopera, PONV）的 防治 ； 抑制 高气 道 反应 （ anti-inflammation an inhibition of hyper-reactive airway）； 辅助镇 痛（ analgesia adjunct）治 疗 ； 过敏 反应（ anaphylaxis）的 治疗； 脓毒 症（ sepsis）和

11、 脓毒 性休 克 septic shock 的治 疗 ；防 治脑水 肿 encephaledema； 器 官移 植 organ transplantation 手 术；骨 科手 术 orthopedic surgery 和急 性 脊髓 损耗 spinal cord injury ；（一 ）围 术 期的 替代 治疗1. 原先 使用 糖 皮 质激 素治 疗的 患 者围 术期 治疗正 常人 每天分泌 15mg25mg皮 质 醇,应 激时 可增 加到 400mg,对垂 体 - 肾上 腺皮 质功能正 常者 ,术 中不 需 替代 治疗 ；需 补充 治 疗者 仅限 于皮 质功 能 反常 者；原先 由于 内科

12、 疾病 需 连续 服用 糖皮 质激 素 患者,原就 上不 停药 ,改为 等效剂 量的 静脉 制剂 于 麻醉 诱导 后补 给, 或 依据 内分 泌科 的会 诊 看法 酌情处理 ；2. 库欣 综合 征的 围术 期治 疗库欣 综合 征即 皮质 醇 增多 症的患者 ,氢 化可 的松 分 泌过 多,但在 垂体 或 肾上 腺切 除后 ,垂 体 功能 不能立刻 复原 ,或 因对 侧 肾上 腺萎 缩,体内 肾 上腺 皮质 激素 分泌 不 足,在术前、 术中 和术 后均 可 补充 糖皮 质激 素, 如 肿瘤 切除 前静 滴氢 化 可的 松 100mg200mg, 以后 每 日减 量 25%50%并酌 情更 替为

13、 内科 口服 药 物治 疗；也有 主见 术前 3d 4d 即开 始每 日补 给氢 化可 的松 100mg 或 甲 泼尼 龙 40mg；原发 性肾 上 腺皮 质功 能不 全和 继 发性 肾上 腺皮 质功 能 不全 均很少见 ,前 者见 于自 身 免疫 性疾 病、 感染 或 肿瘤 导致 的肾 上腺 功 能低 下；后者 见于 垂体 功能 低 下或 垂体 前叶 功能 紊 乱,损 伤、肿 瘤或 产 后下 丘脑只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除功能 衰竭；该类 患者 可能 无法 对麻 醉和 手 术做 出适 当的 应激 反 应,而 发 生肾 上腺 皮质 危象 时 ,可给 予经 验性 治疗

14、 加以 预防；也有 主见 小手 术静 注氢 化可 的松 25mg 或甲 泼尼 龙 5mg,中 手术 静注 氢化 可的 松 50mg 或 甲 泼尼 龙 10mg15mg, 1d2d 后恢 复原 口服 剂量 ,大 手术 前即 给 予 100mg 150mg 氢化 可的 松, 之后 每小 时补 50mg, 2d3d 后 每天 减 量 50%, 直至 术前 状态 ；3. 急性 肾上 腺功 能不 全的 紧急 治 疗急性 肾上 腺功 能不 全虽较为 罕见 ,但 来势 凶 猛,临床 症状 是非 特 异的 ,表 现为 缘由 不 明的 低血压、大 汗、低 血糖、心动过速、电解质紊 乱（低 钠、低 钾、高 钙血

15、症）、酸中 毒及 心肌 收缩 力 减低 ；尤 其是 在术 中 或术 后出 现无 法解 释 的低 血压 或休 克,液体 负荷 无 效,应考 虑此 症的 可 能,并给 予紧 急治 疗 ；方 法包 括输 液, 氢化 可的 松 100mg150mg 或 甲 泼尼 龙 20mg40mg, 继之 氢化 可 的松 3050mg/8h , 并酌 情给 予加 强心 肌 收缩 力的 药物 ,防 止 低糖 血症 ,订正 电解 质紊 乱等 ；围术 期肾 上 腺功 能不 全的 试验 室 检查 包括 ACTH激发 试验、胰岛素耐 受试 验和 甲吡 酮 试验；由于不能 快速 猎取 试验 结果,且上述试 验存在着 确定 的假

16、 阳性 或 假阴 性结 果, 故仅 作 为临 床用 药参 考；（二 ）术 后 恶心 呕吐 的防 治 PONV的发 生 率、 发生 机制 、危 险 因素 和防 治见 中华 医 学会 麻醉 学分 会 成人 术后 恶 心呕 吐防 治专 家意 见 ； 预防 PONV的措 施包 括评估危 险因 素并 据此 选 择合 适的 抗呕 吐药,选择适宜 的麻 醉方 法 ,防止 术中出 现缺 血、缺氧 和 容量 不足 ；最 大程 度 地减 轻围 术期 恶心 呕 吐,应对 有危 险因 素的 患者 预 防用 药；GCs 的抗 呕 吐机 制尚 未完 全阐 明 ,已 知 GCs对 中枢 和 外周 5-HT 的产 生和 释放

17、 均有 抑 制作 用, 可降 低 5-HT 作用 于血 液和 肠道 化学 感受 器的 浓度 ,其 它可 能 机制 包括 阻断 致吐 因 素刺 激呕 吐中 枢化 学 感应 带或 减低 呕吐 信号 传入 孤 束核 等；地塞 米松 发 挥作 用需 一段 时间 , 预防 用药 应在 麻醉 前 12h 或 麻 醉诱 导时 静注 地塞 米 松 5mg8mg；甲泼 尼 龙 40mg 与 地塞 米松 8mg抗 呕吐 成效 相仿 ,但 起效 快 ,可 在麻 醉诱 导时 或 术毕 时给 予；如预 防 用药 后仍 发生 恶心 呕吐 ,可 合 并使 用 5-HT 3 拮 抗药 或氟 哌利 多等 ,也 可 考虑 复合

18、二线 药物 如 P 物质 抑 制剂 ,如 阿瑞 匹坦 ； 高选 择性 5-HT 3 抑制 剂, 如帕 洛司 琼；只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除（三 ）抑 制 气道 高反 应性 GCs 抑制 气 道高 反应 性的 机制 是 抑制 炎性 因子 的释 放 和炎 性细 胞的 迁移 、活 化, 减 轻黏 膜水 肿和 毛细 血 管渗 漏, 抑制 2 肾 上腺 素受 体下 调；诱发 气道 高 反应 性的 因素 为：近 期有 上呼 吸道 感染 ,哮喘 或慢 性阻 塞性 肺疾 病史 , 浅麻 醉下 气管 插管 或 拔管 ,术 前使 用 2 肾上 腺素 受体 抑制 剂等 ；支气 管痉 挛

19、的临 床特 征是 连续 性 气流 受限 ,伴 有气 道 和肺 对有 害颗 粒和 气体 所致 的 炎性 反应 增强 ；有 哮 喘病 史者 连续 赐予 内 科治 疗（如 使用 2 受体 兴 奋剂 、白 三烯 抑制 剂 、糖 皮质 激素 ）； 对 重度 患者 需大 剂量 使用 皮质 醇 ,必 要时 全身 给药（ 甲泼 尼龙 20mg 40mg）,术 中 可静 脉给 予氨 茶碱（ 5mg/kg 6mg/kg ）；吸入 麻醉 药氟 烷、恩 氟烷、异 氟烷 或七 氟烷 有剂 量 依靠 的支 气管 扩张 作 用；喉头 水肿 常 见于 浅麻 醉下 气管 插 管或 反复 气管 插管 损 伤以 及气 管导 管过

20、粗、长时 间 留置 气管 导管 、采 用 俯卧 位手 术等 情形 ；小儿 特殊 是婴 幼儿 上呼 吸道 口 径小 ,更 易因 水肿 而 发生 气道 狭窄 ,需 紧 急处 理；通常 气道 梗阻 发生 在 气管 导管 拔出 后 8h 之内 ；对 有危 险因 素 的患 者,在拔 管前 12h 赐予 甲 泼尼 龙 20mg/kg ,并 在 12h 内 每 4h 重复 一次 上述 剂 量,有助 于减 轻喉 头 水肿 ；对 已发 生喉 头 水肿 患者 ,除 连续 使 用短 程大 剂量 甲泼 尼龙（ 30 mg/kg 40mg/kg ）不 超过 3d 5d ,同 时 亲热 留意 气 道通 畅情 况, 必要

21、时 行气 管切 开；（四 ）辅 助 镇痛 治疗 目前 无证 据 说明 GCs可直 接抑 制 手术 创伤 导致 的急 性 疼痛 ；GCs 的减 轻 水肿 和消 炎作 用, 对 术后 水肿 压迫 神经 有 缓解 作用；在关 节、 四肢 手术 时 ,在 局麻 药罗 哌卡 因 或布 比卡 因中 加入 5mg 10mg 地塞 米松 或甲 泼尼 龙 40mg,甚 至可 有 1d2d 的局 部镇 痛作 用,也 可减 轻 运动 阻滞 ,增 强镇 痛 效能 ,减 少阿 片类 药 物的 应用 ,是 在日 间 手术 中提 倡的 局部 麻醉 方法 ；不同 制剂 的 GCs可 用于 肌肉 、软 组织 、腱 鞘周 围、

22、关 节腔 内、关节 四周 注射,但任 何剂 型的 GCs都可 能 有脊 髓的 毒性 或潜 在 毒性,加 上保 存剂 内可 能有 颗 粒物 质,不 举荐 用于 蛛网 膜下 腔镇 痛；硬 膜外 用药 应选 择制 剂内 无颗 粒 、无脊 神经 或局 部血 管刺 激性 的制 剂如 甲 泼尼 龙（ 4 0mg）、地塞 米松（ 5mg 10mg）或倍 他米 松；硬 膜外 或蛛 网膜 下腔 使用 GCs的 副作 用包 括脑 出血 、脑 膜炎 、脊 髓 圆锥 综合 征、 感觉 异 常等 ；只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除（五 ）过 敏 反应 的治 疗 围术 期过 敏 反应 的原 因、 机

23、制 和 临床 症状 分级 、治 疗 等详 见中 华医 学会 麻醉 学分 会 围 麻醉 期过 敏反 应 的治 疗专 家共 识 ；GCs 预防 围 术期 过敏 反应,包括预防 输血 过敏 反应,其临 床获 益尚未 证明 ； GCs起效 较慢 ,在 严肃 过敏 反 应和 过敏 性休 克时 不 作为 首选 的抢 救措 施,但 可作 为肾 上腺 素和 目标 导 向的 液体 治疗 补充；冲击 剂量 的 GCs宜 及早 赐予 , 如甲 泼 尼 龙 10mg/kg d20mg/kgd ,分 为 4 次用 药, 也可 使用 等 效剂 量氢 化可 的松 琥 珀酸 盐；（六 ）脓 毒 症和 脓毒 性休 克 近年 大

24、批 多 中心 随机 对比 争论 报 告表 明,GCs 并 不提 高脓 毒症 患 者的 存活 率, 甚至 增 加其 死亡 率, 不推 荐 使用 大剂 量 GCs,但 对病 情严 重的 患者 短时 间使 用 小剂 量皮 质激 素（ 甲 泼尼 龙 40mg/24h80mg/24h 或 地塞 米松 5mg/24h15mg/24h ） 有可 能减 轻病 情或 缓解 症状 ；脓毒 症和 脓 毒性 休克 的患 者可 能 存在 隐匿 性 GCs分 泌 不足 ,在 适当 补液 和应 用血 管 活性 药物 后血 压 仍 不 稳固 ,应 考虑 静脉 补 给 GCs；在脓 毒症 患 者, 氢化 可的 松琥 珀 酸钠

25、和甲 泼尼 龙的 治 疗作 用优 于地 塞米 松, 当不 需 要血 管活 性药 物时 , 应考 虑停 用 GCs治 疗 ；（七 ）防 治 脑水 肿 GCs 可减 轻 脑毛 细血 管通 透性,抑制 抗利 尿激 素的 分 泌,增 加肾 血流 量使 肾小 球滤 过 率增 加,主 要用 于血 管源 性脑 水肿,减轻 脑水 肿程 度和 缓解 颅内 高压 症 状,减缓 脑水 肿的 发 展；一般 首剂 接受 大 剂量（ 30 mg/kg ）, 以后 以低 剂量 保护 3d 5d 后 可停 药；缺血 性和 创 伤性 脑水 肿虽 有使 用 GCs的 报告 ,但 缺 乏实 验结 果 支持 和循 证医 学证 据 ,

26、目 前尚 未证 实细 胞 源性 脑水 肿使 用 GCs 具有 临床 效应 ；（八 ）器 官 移植 手术 GCs 是降 低 肾、心 、肺 、肝 等器 官移 植时 急性 排斥 反 应的 一线 药 物,常用 的药 物是 甲 泼尼 龙 500mg 在供 体 器官 移植 血管 再通 前 半小 时内 给药 ,详 见 中国 肾 移植 排斥 反应 临床 诊 疗指 南（ 2022 版） ；（九 ）脊 柱 外科 手术动物 试验 中 证明,在急性神 经损 伤 8h 之内 或脊 髓手 术中,赐予甲泼 尼龙 30mg/kg 40mg/kg （ 静滴 30min 以上 ）,可 有效 抑 制过 氧化 反 应并 改善 神经

27、功能 , 预防 性用 药也 是脊 柱 外科 手术 的常 规；只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除（十 ） 其 他GCs 抗炎 和 抑制 缺血 再灌 注损 伤 反应 的作 用,也 用于 体外 循环 手术和 急性 呼吸 窘迫 综 合征 的治 疗等,但尚缺乏 循证 医学 的证 据 ；麻醉 科医师 应依 据病 情, 权 衡利 弊, 并和 外科 医 师探 讨, 准备 是否 用 药；五 、 GCs的 不 良 反 应 及 禁 忌 证为避 免 GCs的不 良反 应, 急性 疾 病主 张短 期用 药, 并 尽量 使用作用 时间 较短 的药 物 ,只 在慢 性疾 病才 长 期用 药； 一般 而言

28、 , GCs所 有的不 良反 应均 是时 间 和剂 量依 赖的 ；（一 ）长 期 使用 GCs的不 良反 应诱发 和加 重 感染 （尤 其是 结核 菌 感染 ）, 引起 消化 道 出血 或穿孔,增 高血 糖,导 致 高脂 血症、高血压、骨质 疏松、出血倾向 ,加重 甲状腺 功能 低下 患者 的 病情 以及 医源 性肾 上 腺皮 质功 能亢 进；（二 ）长 期 用药 后的 停药 反应长期 用药 者 减药 过快 或突 然停 药 ,引起 肾上 腺功 能不 全或 危象,表现 为恶 心、 呕吐 、 乏力 、低 血压 和休 克 等, 需及 时抢 救； 长 期使 用 GCs 的 患者 对 GCs可 能产 生

29、依 赖性 ,突 然 停药 或减 量过 快可 导 致原 发病 复发或 恶化 ,常 需加 大 GCs剂 量, 待稳 定 后再 逐步 减量 ；（三 ）危 险 因素 和禁 忌证严肃 的精 神 病和 癫痫 、活 动性 消 化性 溃疡 、新 近胃 肠 吻合 术、角膜 溃疡、肾上腺皮 质功 能亢 进、严 重糖 尿 病、孕妇、真菌感 染、结 核菌感 染等 情形 应视 为 禁忌 证或 相对 禁忌 ； 如病 情危 急又 有应 用 指征 时,麻醉 科医 师应 与相 关 科室 的医 师共 同讨 论 是否 需使 用 GCs；总之 ,GCs的 用药 原就 是急 性疾 病 使用 短效 或中 效药,疾病 慢性期才 使用 长效

30、 药； 使 用 GCs 5d 7d 以 上 的患 者应 留意 HPA轴 的抑 制和可能 发生 的副 作用 , 需补 维生 素 D 和钙 制 剂（ VD400IU/d , Ca 1500mg/d , 双磷 酸盐 1.5mg/d 3 月） ；参 考 文 献1.Albrecht U. Molecular Mechanisms in Mood RegulationInvolving the Circadian Clock. Front Neurol. 2022 Feb 7; 8:30.rticoids. 2.Cain DW, Cidlowski JA. Immune regulation by glu

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