生命伦理原则课件

1、5 生命(shngmng)伦理问题、方法与对策张新庆北京(bi jn)协和医学院人文学院Email：第一页，共四十九页。生命伦理原则内容提要(ni rn t yo) 引言(ynyn)：生命伦理学在中国生命伦理(lnl)伦理(lnl)及其根源基于伦理原则的分析框架 六个伦理原则的含义伦理分析框架的应用第二页，共四十九页。生命伦理原则生命伦理学（bioethics）：识别、分析解决生物医药研究及应用过程引发的伦理问题的学问。 诞生于20世纪70年代 应用伦理学的一个活跃分支 伦理审查和科技政策的理论(lln)基础涉及(shj)到人的生物医学研究伦理(lnl)准则第三页，共四十九页。生命伦理原则生命

2、(shngmng)伦理学在中国的兴起案例-1：20世纪80年代末，上海一对青年夫妇结婚(ji hn)多年没有孩子，经查丈夫无射精能力，求助医生。医生同意实施供体人工授精技术，挑选了一位智商高、身材高、相貌端正的供精者的精子，但未要求他们填写知情同意书。妻子生出一个儿子，两人欢欢喜喜回家。公婆发现孙子不像他们的儿子。公婆因孩子不是自家的 “种”，拒绝容纳，将孩子连同儿媳赶回娘家。儿媳携子状告婆家。丈夫声称不知情，要求离婚。问题：(1)谁是孩子的父亲？(2)提供人工授精的技术服务应该通过哪些程序？(3)应该如何处理这件诉讼案？第四页，共四十九页。生命伦理原则生物医学研究及应用(yngyng)引发的

3、棘手问题社会问题：对特定人群或种族的歧视，商业机密泄漏、；伦理问题：知情同意、隐私和保密、临床试验中“负担”和“受益”的公正分配，利益冲突； 宗教问题：人类是否可以“扮演上帝”、生命的神圣性、胚胎的道德地位、宗教情感； 哲学问题：基因决定论、“治疗”与“研究”的划界； 政策法规问题：政策的制订、执行和评估，专利分享、监管、法律规定、伦理审查机制(jzh)等 思考题：案例-1中的社会问题有哪些？伦理问题与其他问题之间的区别与联系是什么？第五页，共四十九页。生命伦理原则日本(r bn)731部队的人体实验1944年冬的某一天，五六名戴着镣铐的中国人被日本兵从卡车上拉下来，倒背着双手，绑在间距为米的

4、几个木桩上。数十分钟后，低空飞行的小型运输机将炭疽弹投向木桩附近。这几名中国人迅速被炭疽粉末包围，他们或是吸入了粉末而感染了肺炭疽，或是由于弹片(dnpin)划伤皮肤而感染皮肤炭疽。随后，这几名感染者便被带到了部队的实验室里。日军的细菌专家在对他们进行了各种“治疗”之后，残酷地将他们杀害。而尸体则放到解剖室中，供病理解剖之用。 第六页，共四十九页。生命伦理原则什么是“伦理(lnl)问题”？123什么事情(sh qing)我们有义务去做(obligatory)？什么(shn me)事情我们不能去做(prohibitive)？什么事情我们可做，可不做(permissive)？对错正当与否该不该“伦

5、理问题”与“医学问题”有何区别？伦理问题有两大类：该不该，该如何做？第七页，共四十九页。生命伦理原则伦理问题(wnt)的来源 因利益冲突而提出的“应该”问题。物质利益或主观价值之间的冲突(chngt)，后者如需要、愿望、爱好、快乐等。由于道德义务冲突而引起的伦理难题(ethical dilemma)。任何一种选择都会有一定消极后果，人们只能“两害相权取其轻”。在临床条件下这种伦理难题是常见的。由于文化或道德观不一致产生的“应该”问题。不同的文化、不同的意识形态、不同的宗教不可避免地会产生不同的是非曲直观和道德观。堕胎第八页，共四十九页。生命伦理原则分析伦理(lnl)问题的一般程序伦理(lnl)

6、问题的表现、根源、后果伦理(lnl)决策 过程伦理辩护伦理结论、伦理建议、评估伦理审查、政策建议、教育培训第九页，共四十九页。生命伦理原则伦理辩护(binh)（ethical argument）的程序为道德判断辩护就是为该不该问题提供(tgng)充分的理由。即使不自愿，也要将精神病人送进精神病院，一个好的理由是他们对他人有危险。但有人说这是一个坏的理由，因为它剥夺了人的自由。伦理辩护的程序是：理论原则规则判断。后果论自主性原则医生为病人保密的规则精神病医生判断应该为他的病人保密。道德判断表达的是有关特定行动的决定、裁决或结论。道德规则是支配某一类行动的普遍指南，它们指导特定情况下应该或不应该做

7、什么。道德原则比规则更基本，它们是规则的辩护理由。“尊重自主性”这一原则是“欺骗人是错的”等若干道德规则的基础。第十页，共四十九页。生命伦理原则基于(jy)六个伦理原则的分析框架敬畏(jngwi)生命分配(fnpi)公正责任Title in here尊重人Title in here受益最大化Title in here风险最低化几点说明伦理原则第十一页，共四十九页。生命伦理原则伦理原则体现在国际(guj)伦理准则中纽伦堡法典（1947）贝尔蒙报告（1978，美国）涉及人的生物医学研究国际伦理准则（2002 ，CIOMS ）赫尔辛基(h r xn j)宣言（2008，国际医学联合会） 涉及到人的生

8、物医学研究伦理原则（2007，中国卫生部）第十二页，共四十九页。生命伦理原则伦理原则(yunz)的冲突和优先性选择 有两种道德义务（或：伦理原则(yunz)）需要同时遵守，但在特定情形下无法同时履行两种道德义务，此时就出现了道德困境朝阳孕妇死亡事件：对策两害相遇取其轻罗斯区分了“实际义务”与“初始义务”初始义务是当在某一情况下其他有关因素不予考虑时规定我应该做的事。实际义务是在某一情况下实际履行的义务，是从种种可能性中应该采取的行动。第十三页，共四十九页。生命伦理原则生命伦理学的整体(zhngt)轮廓伦理学六个原则：敬畏生命、尊重人、风险(fngxin)最低化、受益最大化、分配公正、责任担当生

9、命(shngmng)伦理学基因伦理学、护理伦理学、研究伦理学、基本目标：“树立伦理意识、掌握伦理学知识、培养伦理决策能力” 基于伦理原则的分析框架 伦理论证、伦理决策学说、原理、方法第十四页，共四十九页。生命伦理原则伦理(lnl)原则-1：尊重人原则在科研活动能够尊重人的尊严、自主性、知情权和隐私权。自主性是一位有行为能力的人在不受干扰时，按自己的意愿来选择行动(xngdng)方案的能力。患者/样本捐赠者有自主决定权；事先赢得受试者的知情同意。隐私是一个人不容许他人随意侵入的领域，它要求不得泄露给他人的有关个人或群体的可识别信息/资料。 第十五页，共四十九页。生命伦理原则知情同意(tngy)的

10、内容纽伦堡法典（1947年）开宗明义：人类受试者的自愿同意是绝对必须的。赫尔辛基宣言规定：在关于人类的任何研究中，必须充分告知每个潜在的受试者研究的目的、方法、资金来源、可能产生的任何利益冲突、研究者的隶属单位、研究的预期受益、潜在的风险以及研究可能产生的不适(bsh)。 知情同意确保研究对象在被充分告知风险和受益的情况下自愿参加研究。第十六页，共四十九页。生命伦理原则知情同意内容(nirng)分解要素类型 具体内容能力要素1同意的能力（可以理解和做决定；2在决定过程中的自愿性告知要素3. 医疗信息内容的告知（disclosure）4. 推荐或建议5. 理解能力的测试同意的要素：6. 决定（如

11、：参加或拒绝)7. 授权(如：签字) 第十七页，共四十九页。生命伦理原则案例 Mr.B是名HIV感染者，向医生(yshng)进行咨询时，医生(yshng)建议他将诊断结果告诉他的未婚妻，但被Mr.B拒绝，此时，Dr.T是否可将Mr.B是HIV感染者的事实透露给其未婚妻？第十八页，共四十九页。生命伦理原则体内某原素过载、因子、因子临床试验或上市后产品说明书上有明确告知：血友病患者使用后机体会产生相应(xingyng)抗体。这句话常常并未引起伦理委员会、患者及家属的注意，它的实质是 “依赖性后果”。即患者使用该产品后机体会产生相应抗体，未来发病出血时，使用其他药均无效，必须使用因子、因子，但靠进口

12、、价格昂贵。建议：随着该类药的上市，相关性研究仍有增无减，如何防止人为造成的药品依耐，为做到充分知情同意和尊重患者的原则，产品说明书、申办者知情同意书有义务给予标识和讲解。第十九页，共四十九页。生命伦理原则伦理原则(yunz)-2：受益最大化原则科学研究要能促进人类科学知识的增长，开发新疫苗、新疗法、新医疗设备、新药来提高人类生活质量和生命质量，增加人类社会福祉。那些涉及到人的科学研究要能够保护受试者、特定群体/社区的合法权益(h f qun y)。在科研活动中，当研究者个人的利益（如：经济回报、商业利益，论文发表优先权、奖励、荣誉、学术地位等）与受试者的切身利益发生冲突时，要把受试者的权益放

13、在首位。 第二十页，共四十九页。生命伦理原则伦理原则(yunz)-3：风险最低化原则在科研中尽量减低对受试者的身体伤害（包括：疼痛和痛苦、残疾(cn j)和死亡）、精神伤害和经济损失，尽量减少对人群的公共卫生风险或危险、及对生态环境的危害等。 第二十一页，共四十九页。生命伦理原则规避(gub)科研风险的策略制订(zhdng)技术规范和伦理准则开展生物安全和生物防护方面的事先评估伦理审查建立一套分析和预防不良事件的制度，及时报告严重不良事件。对试验中的伤害给予适当补偿第二十二页，共四十九页。生命伦理原则申办方是否(sh fu)要赔偿？一项随机双盲比较XXX与阿司匹林(ASA)在维生素K拮抗剂治疗

14、失败或不适用的房颤患者中预防卒中的作用临床试验某受试者男性, 83岁,胸闷10余年, 参与该研究两个疗程后,慢性心衰住院,好转后准备出院的前一天晚突然无明显病灶,下消化道大出血约1500ml，经积极抢救无效，2天后死于心肺衰竭。研究者称，患者死于慢性心衰（疾病死亡）伦理委员会建议:无法排除与试验药无关(wgun),请严格按GCP要求，履行各方职责。申办方声称:研究者认为与研究可能无关，受试者未提出申请，因此不赔偿。第二十三页，共四十九页。生命伦理原则临床试验相关损害(snhi)的理赔损害不能获得正常赔偿的原因受试者的认识不足或能力有限国家、医疗机构和伦理委员会的监管缺失研究者对知情同意敷衍，以

15、自身利益为重申办者商业行为申办方理赔境内外有别仅承担医保和个人负担后剩余(shngy)费用损害赔偿程序受试者提出申请研究者/医师提供与临床试验相关性证明申办方提供给保险公司理赔申请第二十四页，共四十九页。生命伦理原则生物医学研究(ynji)中的“风险”与“受益”（6）风险受益比“每个项目开始之前, 均需 仔细评估预期的风险和负担,并与对受试者.的可预见(yjin)的利益相比较。” 赫尔 辛基宣言“在涉及人的生物医学研究中, 研究者必须保证对潜在的利益与风险已作了合理权衡,且风险已最低化。”CIOMS/ WHO国际伦理准则贝尔蒙报告“应将风险降为达到研究目的的最低必要风险，还应决定事实上究竟是否

16、需要用人类受试者”。“知情同意的文件与程序中必须把相关的风险与利益全部列出”。 第二十五页，共四十九页。生命伦理原则权衡(qunhng)“风险”和“受益”受益(shuy)的类型、大小、承担着风险(fngxin)最低化受益最大化受益最大化的策略及评价评估策略一个可以接受的风险收益比是，研究会对研究对象或外来的病人带来收益，而对研究对象的伤害是轻微的、可逆的。风险的类型、大小、承担着、 降低风险的策略及评价第二十六页，共四十九页。生命伦理原则试验性手术(shush)治疗中的风险与疗效2009年起某院开展了50例“腹腔镜下胃肠道手术治疗代谢(dixi)综合征容量限制手术”，以解决肥胖及代谢(dixi

17、)综合征患者现有医疗手段的疗效不理想和药品依赖等问题，医院给予了一定的资助和指导。但术后患者出现早期食物反流不适、应激性低血糖，而且远期效应、生活质量、生成期需长期跟踪研究。若无后续临床试验或研究，会给受试者增加了潜在风险。严峻的现实我国科研项目监管流于形式对临床新诊疗技术临床应用性远期研究的条件和经验不足研究者无远期资助申请意识和兴趣再次申请资助可能有一定困难临床新诊疗技术的开展、后续研究或应用推广及监管需规范和指导。第二十七页，共四十九页。生命伦理原则“风险(fngxin)受益”分析确立了一套更为灵敏的风险防范机制精确计算各种行动方案的后果估算成本和收益大小；重视科学，依赖专家决策纠正大众

18、(dzhng)思维的偏颇。 第二十八页，共四十九页。生命伦理原则权衡“风险(fngxin)”和“受益”的困难某种癌症晚期患者(hunzh)从诊断到死亡的平均时间为6个月。患者非常疼痛，病情恶化很快。现有的疗法可延长病人6个月的生命，但严重的副作用，生命质量严重降低。新的化疗方法I期临床试验也会引起严重恶心、呕吐和掉头发，及白细胞减少，且参加试验的受试者得不到直接的受益，但有助于确定合适的剂量。问题应该批准这项临床试验吗？它给受试者带来的风险已经超过的最低程度的风险；它给其他病人和社会带来的效益非常之大。第二十九页，共四十九页。生命伦理原则伦理原则(yunz)-4：公正原则明确招募受试者的“准入

19、”和“排除”标准，知情同意要公开(gngki)公正人身(rnshn)伤害应得到公平地经济补偿和医疗救助；有效的干预措施或产品回馈受试者、社区风险和受益的公正分担，公正合理地分配科研人力、财力和物力公正原则 程序公正 回报公正 分配公正第三十页，共四十九页。生命伦理原则案例(n l)讨论病人甲，60多岁，因多年酗酒，肝脏功能衰竭(shuiji)，急需移植肾。青年乙因抓歹徒被歹徒刺伤肝脏，也急需移肝脏。正好有一肾可供移肝脏，组织配型与二人正好相容。甲付得起肝移植费用，乙无力负担移植费用。问题：(1)应该将这只肝脏移植给谁？(2)应该不应该因病人酗酒致病而不给做移植？(3)应该不应该因无力支付而不给

20、做移植？第三十一页，共四十九页。生命伦理原则可供选择的分配(fnpi)标准根据个人的需要；根据个人的能力；根据对社会(shhu)的贡献；根据业已取得的成就；根据医药费用承担的能力；根据职位高低第三十二页，共四十九页。生命伦理原则该将谁扔下雪橇(xuqio)去喂狼群？ 回答1：谁也不应该做牺牲。大家都是人，人都是平等的，有同等价值。唯一正确的行动方针是什么也不要做。由于每个人都具有内在价值，才能、智力、年龄、社会贡献等在道德(dod)上都是无关的。回答2：可以用抽签法确定谁应得救。在尊严和价值方面人人平等这一点并不要求牺牲所有人。回答3：考虑谁有可能对社会作出更大贡献。这种回答就要求制订一组标准

21、，将值赋予人的不同特性。那些应该牺牲的人是他的总值处于最低的。第三十三页，共四十九页。生命伦理原则伦理原则(yunz)-5：敬畏生命原则对动植物生命(shngmng)的敬畏对道德(dod)异乡人生命的敬畏对自身及亲人生命的敬畏不同生命的道德地位不同，敬畏的程度也有所不同，符合儒家的仁的思想自我人类一切生命 生命是神圣的，人的生命是有尊严的，一切生命均有生的愿望。第三十四页，共四十九页。生命伦理原则为何(wih)要敬畏生命？敬畏(jngwi)生命原则.了解(lioji)生命敬畏人的生命敬畏一切生命 生命来之不易人类来之不易人的生命来之不易 每一个人的生命是可贵的生命只有一次，生命不可逆转，生命又

22、十分短暂。人人有生、长、老、病、死人有生命意识和生命尊严，意识到自己的生与死、悲与喜、善与恶。其他生命的自在价值培养爱心第三十五页，共四十九页。生命伦理原则史怀泽的“敬畏(jngwi)生命”思想一切生命均有“生存的意愿” 。人类要对一切生命都保持一种敬畏的态度。任何生命都有价值，我们(w men)和它不可分割。离开了对生命的敬畏，伦理学就会变得空洞无物，敬畏生命是一条必然的、普遍的、绝对的伦理原则。第三十六页，共四十九页。生命伦理原则案例(n l)当Cisd2缺失时，细胞里制造能量的粒腺体就会开始破损，使提供能量的小分子ATP供应不足，进而导致全身性的肌肉萎缩，神经退化。小黑鼠的Cisd2基因

23、被剔除后，十个月大时头顶就开始出现白毛，不停颤抖，紧张，显得(xin de)老态龙钟。这项研究有助于人类抗老化与延长寿命。思考：这种人为有意地敲除小黑鼠基因，让它出现严重不良反应，这种做法是否合适？ 第三十七页，共四十九页。生命伦理原则对案例的伦理(lnl)评论一种(y zhn)观点：如果在人体上开展类似的研究是不道德的，冒犯了人的尊严，而小黑鼠仅仅是一种(y zhn)试验动物，不具备人的尊严，人类不必敬畏这样的生命。 观点二：，从敬畏(jngwi)生命的原则出发，人类也应该对小黑鼠有一定的敬畏(jngwi)之情。更何况，也有必要质疑这种试验的必要性，因为人们只要通过少吃肉，多吃蔬菜、水果，也

24、能增加基因CISD2的表现量，预防老化发生评论动物也有生存权利，动物也有福利。实验动物拥有感受痛苦与快乐，因此给动物带来痛苦就缺乏道德上的合理性。“3R原则”：Reduction(减少)、Replacement(替代)和Refinement(优化)是敬畏实验动物生命的一种具体表现。第三十八页，共四十九页。生命伦理原则伦理原则-6：责任(zrn)担当原则汉斯尤纳斯在（1979年）：康德的只问动机不问后果的动机伦理苍白无力，应该是以“责任”为中心的伦理原则。每个人都对作为人类的发展延续负有责任，要考虑如何行动来维护人类在地球上的持久存在。当代人要对未知的技术风险及其后果的责任。技术并非是从虚无中创

25、造责任，而是扩大和加深了责任。科学家在承担道德责任时面临临诸多困境：追求学术自由与限制某些具有潜在危险应用的科学研究之困境。 第三十九页，共四十九页。生命伦理原则格言(gyn)责任是一个(y )人人生观、价值观和世界观的体现，是一个(y )人对待人生和生命环境的态度。人生须知负责任的苦处,才能知道尽责任的乐趣。 梁启超 我们的地位向上升，我们的责任心就逐步加重。升得愈高，责任愈重。权力的扩大使责任加重。雨果笑面人第四十页，共四十九页。生命伦理原则社会责任(zrn)的分类积极责任：个体采取积极行动，促成有利于社会的结果的产生(chnshng)或防止坏结果产生(chnshng)。醉酒不得驾驶机动车

26、消极责任：当在个体的行为对社会产生有害后果时，才要求予以补救。惩罚肇事司机法律责任：履行法律法规中各项义务的责任(zrn)。道德责任：指遵循社会准则、道德规范、回报社会的责任。风险责任：对人群健康和生态安全肩负的责任第四十一页，共四十九页。生命伦理原则关于道德(dod)责任在社会生活中，科研人员对自身行为有选择自由，就必须承担相应的道德责任 。做了一件有深刻道德含义的事，会得到表扬、赞许、宣传意义，是“责任感”的人。当行为表现为“缺德”时，他/她会受到谴责、批评、责难，是个“没有责任感”的人。道德责任体现了一个人的心态、态度(ti du)、原则、作风、风格、习惯、思想。第四十二页，共四十九页。

27、生命伦理原则近代天文学家肩负的社会责任对比(dub)分析秉承有条理的怀疑精神，敢于(gny)挑战学术权威论断。大胆(ddn)猜测、质疑观察和实验不盲目崇拜学术权威 哥白尼临终前才发表论著天主教徒 vs.追求真理 伽利略不畏惧权威，判定性试验坚持真理，日心说 布鲁诺传播日心说与教会做斗争，牺牲生命第四十三页，共四十九页。生命伦理原则意大利6专家预测(yc)地震失误获刑6年 2009年4月6日，意大利北部拉奎拉地区发生里氏6.3级地震，导致309人丧生。因对地震风险评估有误，意大利拉奎拉地方法院以“过失杀人罪”分别判处六名意大利地震专家和一名前政府官员六年监禁。“不准确、不完整且自相矛盾”的信息，当地政府和居民因此未能及时采取疏散措施，最终