临床麻醉学课件药物依赖与戒断

1、临床麻醉学课件药物依赖与戒断临床麻醉学课件药物依赖与戒断重点难点药物依赖的神经解剖学基础及神经生物学机制依赖综合征及戒断综合征的临床表现药物依赖的治疗原则麻醉辅助脱毒的管理重点难点药物依赖的神经解剖学基础及神经生物学机制第一节 基本概念 第一节 基本概念 目 录药物依赖性药物耐受性强化效应脱毒复吸药物滥用目 录药物依赖性药物依赖性身体依赖性（physical dependence）反复使用依赖性性药物所造成的一种适应状态，停药后有戒断症状精神依赖性（psychological dependence）多次用药后产生一种对药物欣快感的渴求（craving），停药后无戒断症状，但精神依赖难以消除，是

2、复吸的主要原因交叉依赖性（cross dependence)停药后戒断症状可以被另一种药物抑制，是脱毒治疗的理论基础药物依赖性身体依赖性（physical dependence药物耐受性（Drug Tolerance）药物的敏感性降低，要获得同样的药物效应，需要不断增加药物的剂量，是发生中毒的原因之一药物耐受性（Drug Tolerance）药物的敏感性降低，强化效应（Reinforcement Effect）正性强化效应（positive reinforcement effect）：又称奖赏（reward）效应，它是精神依赖性的基础负性强化效应（negative reinforcement

3、effect）：又称厌恶（aversion），它是身体依赖性的基础强化效应（Reinforcement Effect）正性强化脱毒（Detoxification）原则：逐渐清除体内毒品，预防突然中止体内毒品后产生健康风险目标：首先是帮助病人去除毒品，从毒品依赖变成为无毒状态；其次是帮助病人长期处于操守状态脱毒（Detoxification）原则：逐渐清除体内毒品，复吸（Relapse）依赖个体又重新滥用依赖性药物并形成依赖，是戒毒治疗中彻底脱毒的难点复吸（Relapse）依赖个体又重新滥用依赖性药物并形成依赖药物滥用（Drug Abuse）是指长期反复地使用过量的具有依赖性的药物，这种药物与医

4、疗目的无关，导致了成瘾性以及出现精神混乱和其他异常行为，属于物质滥用的其中一种情形根据WHO 2009年统计的数据，物质滥用所致疾病造成的费用支出占总的疾病支出的9.1%，物资滥用主要指对精神活性物质的滥用，主要包括对乙醇、药物、烟草等成瘾性物质的滥用药物滥用（Drug Abuse）是指长期反复地使用过量的具有第二节 依赖性药物分类 第二节 依赖性药物分类 目 录麻醉药品精神类药品其他精神活性物质目 录麻醉药品麻醉药品阿片类（opioids）天然来源提取物、人工半合成、人工全合成可卡因类（cocaines）提取物、古柯叶、古柯膏等大麻类（cannabinoids）提取物、大麻油等麻醉药品阿片类

5、（opioids）罂粟果（阿片） 古柯叶（可卡因） 大麻叶（大麻酚）麻醉药品罂粟果 古柯叶（可卡因） 大麻叶麻醉药品精神类药品镇静催眠药和抗焦虑药（sedative-hypnotics and antianxiaties）巴比妥、安定等中枢兴奋药（central stimulants）甲基苯丙胺（冰毒）、3,4-亚甲基二氧甲基苯丙胺（摇头丸）等致幻剂（hallucinogens） 如麦角酸二乙基酰胺（Lysergic acid diethylamide，LSD）、三甲氧苯乙胺（麦司卡林）等精神类药品镇静催眠药和抗焦虑药其他精神活性物质酒（乙醇，alcohol）烟草 (尼古丁，nicotine

6、)挥发性溶媒(volatile organic solvents)其他精神活性物质酒（乙醇，alcohol）冰 毒摇头丸其他精神活性物质冰 毒摇头丸其他精神活性物质第三节 药物依赖的机制 第三节 药物依赖的机制 目 录参与依赖形成和发展的神经解剖学基础药物依赖的神经生物学机制目 录参与依赖形成和发展的神经解剖学基础参与依赖形成和发展的神经解剖学基础中脑边缘多巴胺系统（mesencephalon limbic dopamine system，MLDS）起源于中脑腹侧被盖区多巴胺（DA）能神经元，投射到伏隔核、杏仁核、海马、前额叶皮层等区域，形成腹侧被盖区（ventral tegmental ar

7、ea，VTA）-伏隔核（nucleus accumbens，NAc）前额叶皮层（prefronal cortex，PFC）多巴胺通路，称为中脑边缘多巴胺系统，又称“奖赏”通路(rewarding pathway)或“奖赏”回路（rewarding circuit），是药物精神依赖性形成最主要的神经解剖学基础参与依赖形成和发展的神经解剖学基础中脑边缘多巴胺系统（mes参与依赖形成和发展的神经解剖学基础中脑边缘多巴胺系统（mesencephalon limbic dopamine system，MLDS）腹侧被盖区（VTA）-伏隔核（NAc）-前额叶皮层（PFC）多巴胺通路参与依赖形成和发展的神经

8、解剖学基础中脑边缘多巴胺系统（mes药物依赖在MLDS内的神经生物学机制VTA-NAc-PFC多巴胺通路主要含有三类神经元多巴胺能神经元GABA能神经元谷氨酸能神经元药物依赖在MLDS内的神经生物学机制VTA-NAc-PFC多药物依赖在MLDS内的神经生物学机制VTA-NAc-PFC多巴胺通路最主要三类神经元的分布及突触联系多巴胺能神经元胞体主要分布在VTA内，它的神经末梢以直接投射的方式分布到NAc、PFC、海马和杏仁核；GABA能神经元的胞体主要分布在VTA和NAc内，是中型棘样神经元，与另两类神经元有广泛的突触联系；谷氨酸能神经元在该通路的相关脑区分布较广泛，但它的胞体主要分布在VTA和

9、NAc以外，神经末梢在VTA和NAc内有着广泛的分布药物依赖在MLDS内的神经生物学机制VTA-NAc-PFC多药物依赖在MLDS内的神经生物学机制VTA-NAc-PFC多巴胺通路最主要三类神经元的分布及突触联系药物依赖在MLDS内的神经生物学机制VTA-NAc-PFC多药物依赖在MLDS内的神经生物学机制药物依赖在VTA-NAc-PFC多巴胺奖赏通路中的作用机制药物或成瘾性物质的滥用，尽管很多药物或物质的初始作用各不相同，但在VTA和NAc内都产生相同的作用，最终都导致VTA内多巴胺能神经元末梢在NAc内多巴胺递质释放增多，激活NAc内神经元上的多巴胺受体发挥作用，或者以多种方式作用于NAc

10、内的神经元而发挥作用药物依赖在MLDS内的神经生物学机制药物依赖在VTA-NAc药物依赖在MLDS内的神经生物学机制药物依赖在VTA-NAc-PFC多巴胺奖赏通路中的作用机制作用机制药物依赖在MLDS内的神经生物学机制药物依赖在VTA-NAc第四节 药物依赖的临床表现和诊断 第四节 药物依赖的临床表现和诊断 目 录临床表现诊断目 录临床表现临床表现依赖综合征其特点是一种对使用精神活性药物（无论是否曾有过医嘱）、酒或烟的渴望（往往是强烈的，有时是无法克制的）精神障碍渴求与强迫性觅药行为人格改变和社会功能丧失临床表现依赖综合征临床表现戒断综合征此综合征可能伴有生理紊乱症状。戒断状态的开始和持续时间

11、与停用或减少使用前夕服用的精神活性物质的类型和剂量有关。戒断综合征的特征往往与急性中毒的特征相反乙醇的戒断症状镇静剂的戒断症状阿片类药物的戒断症状兴奋剂戒断症状临床表现戒断综合征临床表现中毒反应中毒是一种在使用精神活性物质以后造成的意识水平、认知、知觉、判断、情感或行为、或其他精神生理学功能和反应紊乱的情况神经系统损害药物依赖形成后，脑的功能及结构均随之改变，形成以失去控制地应用某种成瘾物质为特征的一种慢性、复发性脑病其他继发改变临床表现中毒反应诊 断病史采集诊断标准中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）WHO疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）实验室检查诊

12、断病史采集第五节 药物依赖的治疗原则第五节 药物依赖的治疗原则目 录预防了解病史、正确诊断、全身体检和实验室检查临床脱毒治疗康复治疗复吸预防和回归社会目 录预防药物依赖的治疗原则药物依赖的治疗是一个由临床脱毒治疗、后续康复巩固、重返回归社会三大基本环节组成的社会医学系统工程。涉及行为矫正、心理干预、替代治疗等多模式多系统的综合性治疗。严格遵循自主性原则。其具体内容包括预防原则：重在预防精准治疗原则：了解病史、正确诊断、全身体检和实验室检查无毒原则：临床脱毒治疗康复原则：综合措施治疗回归原则：复吸预防和回归社会药物依赖的治疗原则药物依赖的治疗是一个由临床脱毒治疗、后续康第六节 阿片类药物依赖性病

13、人的麻醉处理第六节 阿片类药物依赖性病人的麻醉处理目 录病理生理特点麻醉处理目 录病理生理特点病理生理特点精神障碍营养不良重要脏器功能的改变阿片类药物依赖的孕妇病理生理特点精神障碍麻醉处理麻醉前准备麻醉选择全身麻醉椎管内麻醉区域麻醉和神经阻滞麻醉管理阿片类药物依赖的孕妇麻醉处理麻醉前准备麻醉处理麻醉管理阿片类药物依赖病人的麻醉深度控制阿片类药物依赖性病人的血流动力学调控术中戒断症状的判断与处理PACU或ICU的继续治疗术后镇痛麻醉处理麻醉管理第七节 麻醉辅助脱毒第七节 麻醉辅助脱毒目 录术前准备脱毒过程适应证禁忌证并发症目 录术前准备术前准备遵循自愿的原则，帮助病人产生强烈的戒毒愿望并积极增强

14、其戒毒的决心详细了解病人阿片类药物依赖的品种、时间、剂量、戒断症状发作情况以及先前的治疗情况术前12小时给予可乐定0.2mg以缓解戒断症状，术前晚应停止所有阿片类药物的使用，预防性应用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂以减少胃酸分泌术前准备遵循自愿的原则，帮助病人产生强烈的戒毒愿望并积极增强脱毒过程麻醉辅助脱毒(Anesthesia-assisted Oplate Detoxification)主要是针对阿片类药物依赖性病人，这类病人在突然中断用药后，典型的自然戒断症状在812小时出现，4872小时达到高峰，然后缓解，持续约57天。用阿片类拮抗剂可使显著的戒断症状缩短至46小时，迅速完成脱毒过程脱毒

15、过程麻醉辅助脱毒(Anesthesia-assisted脱毒过程麻醉辅助脱毒的处理监测麻醉诱导麻醉维持诱发戒断症状纳洛酮（静脉给药）纳曲酮（经胃管给药）术后纳曲酮维持治疗脱毒过程麻醉辅助脱毒的处理适应证病人主观上有要求脱毒的强烈愿望，家属支持，并签署麻醉辅助脱毒知情同意书有阿片类药物滥用史，戒断症状严重传统脱毒方法失败病人由于工作等客观原因，不能接受疗程较长的传统疗法，自愿选择麻醉脱毒适应证病人主观上有要求脱毒的强烈愿望，家属支持，并签署麻醉辅麻醉辅助脱毒禁忌证并发症麻醉辅助脱毒禁忌证小 结VTA-NAc-PFC多巴胺通路是药物依赖最重要的神经解剖学基础，成瘾性药物最终都导致VTA内多巴胺能神经元末梢在NAc内多巴胺递质释放增多，激活NAc内神经元上的多巴