从抗律到调律的思维转变课件

1、从“抗律”到“调律” 的思维转变黄从新武汉大学人民医院12-2-16整合调节心律失常药物干预新策略定 义各种原因引起的心脏跳动频率和节律的不正常 频率快慢 （超出60-100次/分） 节律稳定性 （差别0.12秒）激动起源异常窦性心律失常窦性心动过缓、过速异位激动产生室上性(房性)室性 激动传导异常传导阻滞部位、程度干扰作用过速型-快过缓型-慢混合型快慢心律失常分类窦性心律失常窦性心动过速窦性心律不齐窦房结功能不全异位心律室上性心律失常(房性、室上性)室性心律失常起源异常介入性治疗外科治疗经 导 管 消 融植入装置I C D、CRT心脏起搏器心动过速心动过缓心律失常非药物治疗存在问题：手术平台

2、要求高 医疗费用高 心律失常的药物治疗绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受其它治疗的辅佐I 类：阻滞钠（离子）通道II 类：阻滞-肾上腺素能受体III类：阻滞钾通道IV类： 阻滞钙通道 中药 整合调节01234Na+IKrCa+IKs 抗心律失常药物（AAD）（Vaughn-Williams分类法 ）1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因1980s普罗帕酮CAST试验19891990sIII 类药物心律失常药物治疗-两难窘境 结果：室性早搏减少，死亡率增加N Engl J Med 1991;324:781-788安全性?CAST I 和CAST II研究 钠通

3、道阻滞剂 心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪-I等）抑制室性早搏索他洛尔组（%）安慰组（%）RRP总死亡率5.03.11.650.006心血管死亡率4.72.91.650.008心律失常死亡率3.62.01.770.008结果：d-索他洛尔增加心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率和总死亡率SWORD研究 钾通道（IKr）阻滞剂EMIAT研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低总死亡率 3 6 12 18 24随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050多离子通道作用剂非传统A

4、AD有效治疗心律失常ACEI房性重构 依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险（SOLVD研究）他汀类- 抗炎 25268例左室EF40%患者接受他汀类药物治疗后，房颤发生率明显下降受体阻滞剂 作用心脏神经受体而非直接作用于离子通道，是惟一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物单一离子流异常不是产生心律失常惟一原因心律失常结构重构神经重构电重构心脏是一个完整的结构，由细胞、血管、神经、基质构成，并受多种机制调节治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常恶化心功能； 不减少或增加死亡率“抗律”Na+IKrCa+IKs治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常治疗简单的心律失常反而引起复杂性心

5、律失常作用于离子通道AAD存在局限抑制离子通道（单、多离子）改善供血 心肌供血不足时儿茶酚胺升高导致的心律失常植物神经功能紊乱 交感神经活性增强引起的心律失常具有III类抗心律失常药物的作用 广泛用于各类心律失常，尤其是快速室上性心律失常-阻滞剂治疗心律失常特点-阻滞剂能减少死亡率，但抗心律失常疗效欠佳，其负性肌力、致传导阻滞、心动过缓等副作用限制了使用抑制心房重构抑制炎症和心肌细胞的变性和纤维化，逆心房重构抗氧化的作用抑制氧化应激反应及超氧化物的产生增加一氧化氮生物活性达到抗氧化作用他汀防治房颤可能机制降低儿茶酚胺和血管紧张素II水平增加血钾水平降低心室复极离散度改变跨膜离子通道，影响心室兴

6、奋性和传导性抑制Na+/H+交换抑制Na+/Ca2+交换拮抗L型Ca2+通道ACEI/ARB抗室性心律失常可能机制 确立“络虚通补”新治法 通 补 清 清火理气通络 益气养阴安神 黄连甘松 丹参 土鳖虫 温 人参麦冬五味子酸枣仁 山茱萸 获2009年国家科技进步二等奖 调 律心络不荣整合调节 温清通补调节心脏钠、钾、钙多离子通道3调节自主神经，改善窦房结功能，促进心肌电传导4改善心肌供血，抑制心室重构，保护心功能5 【参考文献】 3. Chinese Medical Journal 2007; 120(12):1125-1131 4、 Chinese Medical Journal 2009;

7、122(13):1539-1543 5.中华医学杂志2008年第88卷45期具有整合调节作用的中成药 明显抑制Ik电流明显抑制Ik1电流明显抑制Ito电流参松养心调节心脏多离子通道，其正效应类似胺碘酮但无胺碘酮的副作用北京阜外医院浦介麟.中华医学杂志，2007，87（14）：995998.通过调节钾、钠、钙电流遏制快速心律失常结论：明显降低冠脉阻力和心肌耗氧量（均P0.05） ，增强心肌细胞抵抗不良刺激能力，改善应激状态，进而调节心律中医科学院西苑医院 参松养心改善供血 保护心功能心律失常疗效安全性改善心室重构等同卡托普利心律失常伴心衰唯一经循证医学临床研究证实，快慢兼治心律失常的中成药n=1

8、467器质性早博 n=298功能性早博 n=89阵发性房颤 n=232缓慢心律失常n=115减少早搏频次减少房颤频次提高缓慢心率n=2355未见心脏不良反应改善心室重构，保护心功能0wk/8wk早搏变化值非器质性室性早搏减少次数（%）非器质性室性早搏总有效率 参松养心治疗8周，74.2%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与安慰剂（28.9%）相比，有显著性差异，P 0.001(n=83)(n=89)参松养心治疗非器质性室性早搏疗效确切 治疗早搏疗效优于美西律 治疗阵发性房颤疗效与心律平相当 治疗缓慢性心律失常疗效确切 治疗窦缓伴早搏； 心律失常伴心衰的有效药物 服用安全，未见心脏不良反应调节心脏多离子通道调节植物神经功能调节心脏传导改善供血改善心室重构调律参松养心胶囊 整合调节，快慢兼治作用于离子通道的AA