性早熟的诊断与治疗

1、性早熟的诊断与治疗1正常青春发育生理进展青春期从少年到成人的过渡时期从第二性征出现至性成熟及体格发育完善的一段时期 体格和体态的发育生殖器官和性征的发育、成熟行为和心理的改变2体格的发育生长突增 起始期 快速增长期 PHV 减慢增长期身体各部位长度生长突增的时间差 肢体先于躯干 下肢先于上肢 肢体远端先于近端男性 28 cm左右女性 25 cm左右3体态的发育正氮平衡肩胛带软骨细胞增殖反应雌激素脂肪合成骨盆带软骨细胞增殖反应高浓度促进骨骺融合雄激素男性身材较高、肩部较宽、肌肉发达女性身材较矮、臀部较宽、体脂丰满4衡量骨骼发育的指标骨龄（BA）根据X线片上左手掌指骨、腕骨及桡尺骨下端骨化中心的发

2、育程度来估算代表骨骼的成熟程度判断身高增长的潜力5衡量骨骼发育的指标骨矿含量、骨密度（BMC、BMD）采用双能X线吸收仪（DXA）测定桡骨中下1/3交界处的骨组织得出骨盐沉积状况的定量指标青春期出现增长速率的峰值6生殖器官及性征的发育成熟男孩睾丸增大是男孩青春发动的最早征象睾丸增大 阴茎增大 阴囊皮肤变松、着色 阴、腋毛出现 胡须、喉结、变声首次遗精平均发生在15 岁左右7生殖器官及性征的发育成熟女孩乳房发育是女孩首先出现的第二性征乳房发育 大、小阴唇发育、色素沉着 阴道分泌物增多 阴、腋毛出现月经初潮平均发生在13 岁左右初潮是开始性成熟的标志，并意味着身高快速增长期的结束8青春发育的神经内

3、分泌调控下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH） 垂体促性腺激素（Gn）黄体生成素（LH）卵泡刺激素（FSH） 性腺 性激素 卵巢雌激素（E）和黄体酮（P）睾丸 睾酮（T）GnRHa910青春发育的正常年龄范围女孩10 周岁后开始乳房发育13 周岁左右出现月经初潮男孩比女孩迟2 年12 周岁左右开始出现睾丸、阴茎增大等性征11男、女孩青春发育分期 ( Tanner ) 分 期乳 房（B） 睾 丸、阴 茎（G）阴 毛（P） 其 他1幼儿型幼儿型，睾丸直径2.5 cm (13 ml)无2出现硬结，乳头及乳晕稍增大双睾和阴囊增大；睾丸直径2.5 cm ( 48 ml )；阴囊皮肤变红、薄、起皱纹；阴茎稍

4、增大少许稀疏直毛，色浅；女孩限阴唇处；男孩限阴茎根部 生长增速3乳房和乳晕更增大，侧面呈半园状阴囊、双睾增大，睾丸长径约3.5 cm (1015 ml ); 阴茎开始增长毛色变深、变粗，见于耻骨联合上 生长速率渐达高 峰；女孩出现腋毛；男孩渐见胡须、痤疮、声音变调4乳晕、乳头增大，侧面观突起于乳房半园上阴囊皮肤色泽变深；阴茎增长、增粗，龟头发育；睾丸长径约4 cm (1520 ml)如同成人，但分布面积较小 生长速率开始下降； 女孩见初潮5成人型成人型，睾丸直径4cm (20 ml )成人型12图2 女孩青春发育期乳房发育分期（Tanner）13图3 男孩青春发育期外阴、生殖器分期（Tanne

5、r）14图4 男、女孩青春发育期阴毛分期（Tanner）15性 早 熟性早熟女孩在8岁以前，男孩在9岁以前，呈现第二性征的病变。是一种生长发育异常，表现为青春期特征提早出现。近年来本病的发病率显著增高，已成为最常见的小儿内分泌疾病之一。女：男45：116分 类GnRH依赖性性早熟，又称中枢性性早熟(CPP)或真性性早熟非GnRH依赖性性早熟，又称外周性性早熟或假性性早熟不完全性（部分性）性早熟17定义下丘脑提前分泌GnRH，激活性腺轴，使垂体分泌Gn以致性腺发育，从而导致外生殖器发育和第二性征出现。中 枢 性 性 早 熟18中 枢 性 性 早 熟病因分类未发现器质性病变的特发性CPP 占女孩C

6、PP 8090%中枢神经系统器质性病变 占男孩CPP 6080%部分未治疗的甲状腺功能减低 19 临床表现身高增长加速。骨龄提前，骨骺提前融合，终身高降低。第二性征在正常青春发育年龄前出现，伴性腺增大并发育直至最后性成熟，具备生育能力。中 枢 性 性 早 熟20辅助检查X线检查：骨龄实际年龄B超：中 枢 性 性 早 熟 子宫体长（cm） 子宫容积（ml） 卵巢容积（ml） 形态特征青春发育前 2.70.1 1.6 0.3 0.28 0.4 宫体呈细管状 3 2 3 2 1 宫体增大，卵巢内可 见直径0.4 mm的卵泡 GnRH激发试验：21中 枢 性 性 早 熟诊断依据第二性征提前出现GnRH

7、激发试验： LH峰值 女孩1012 IU/L，男孩25 IU/L，LH/FSH峰值 0.61.0性腺增大线性生长加速骨龄超越实际年龄1年或1年以上血清性激素水平升高至青春期水平对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中华儿科杂志. 2003, 41(4): 272-322鉴别诊断 中 枢 性 性 早 熟外周性性早熟GnRH激发试验LH、FSH无反应单纯性乳房早发育GnRH激发试验FSH明显升高，LH升高不明显，多数1对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中华儿科杂志. 2003, 41(4): 272-3

8、23中 枢 性 性 早 熟治疗目的改善最终成年身高控制和减缓第二性征成熟程度和速度预防初潮早现恢复其实际生活年龄应有的心理行为现代儿科内分泌学基础与临床. 曾畿生、王德芬主编. 上海科学技术文献出版社, 2001, 12924中 枢 性 性 早 熟主要治疗药物促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗剂量缓释剂型（长效）首剂 80100 g/kg，2周后加强1次，以后 6080 g/kg/4W 根据性腺轴功能抑制情况而定对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中华儿科杂志. 2003, 41(4): 272-325中 枢 性 性 早 熟GnRHa作用

9、机制天然GnRH的降解部位在第6位的甘氨酸GnRHa是用另一氨基酸人工置换甘氨酸半衰期延长，GnRH受体降调节LH、FSH短暂 后分泌 性腺发育停止，性激素恢复至青春期前性早熟诊断与治疗的现状和进展. 罗小平, 王慕逖. 临床儿科杂志. 2002, 20(9): 515-926中 枢 性 性 早 熟GnRHa应用指征骨龄：女孩11.5，男孩12.5，骨龄年龄2 岁以上预测成年身高：女孩150 cm，男孩1，骨龄/身高年龄1，或以骨龄判断的身高标准差积分（SDS）2发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长1对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中华儿科杂志.

10、 2003, 41(4): 272-327中 枢 性 性 早 熟GnRHa慎用指征开始治疗时骨龄：女孩 11.5岁，男孩 12.5岁已有阴毛呈现靶身高低于同性别、同年龄正常身高均值2 SD对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中华儿科杂志. 2003, 41(4): 272-328中 枢 性 性 早 熟GnRHa不宜应用指征骨龄：女孩12.5岁，男孩13.5岁女孩初潮或男孩遗精后1 年对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中华儿科杂志. 2003, 41(4): 272-329中 枢 性 性 早 熟Gn

11、RHa治疗过程中部分CPP患儿生长缓慢，与以下因素有关：CPP患儿合并有GH缺乏GnRHa可直接减少GH的分泌，又可通过抑制性腺轴来间接影响GH分泌应用GnRHa后，降低靶器官对GH/IGF-I轴的敏感性GnRHa联合GH治疗CPP性早熟.与生长激素的治疗. 陈战, 陈凤生. 国外学者来访报告. 1998, 18(2): 42-430GnRHa联合GH治疗GH治疗时机CPP合并GHD应用GnRHa后，GV 4 cm/年应用GnRHa后，预期成年身高无明显改善骨龄13 岁GH治疗剂量青春期前：0.120.20 IU/kg/d青春期： 0.20 IU/kg/d31GnRHa联合GH治疗效果（一）2

12、8例CPP患儿 分为两组 每组10例女孩，4例男孩 骨龄、实际年龄均无显著差异CPP女孩用GnRHa治疗三年后 联合治疗组：联合GH治疗三年 对照组：继续单用GnRHa治疗Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty. Pasquino AM, Municchi G, Pucarelli I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996, 81(3): 948-51.32联合治疗与单用GnR

13、Ha时比较 PAH（cm）：GnRHa联合GH治疗效果（一）联合治疗前联合治疗一年 两年 三年153.51.7 158.41.7 163.52.9 167.13.0 p0.01 p0.01 p0.01Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty. Pasquino AM, Municchi G, Pucarelli I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996, 81(3): 948-5

14、1.33GnRHa联合GH治疗效果（一）图5 CPP患儿预期成年身高变化153.5158.4163.5167.1Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty. Pasquino AM, Municchi G, Pucarelli I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996, 81(3): 948-51.34联合治疗与单用GnRHa比较 以骨龄判断的身高标准差积分：The clinica

15、l usefulness of liquid human growth hormone (hGH) (Norditropin SimpleXxTM) in the treatment of GH deficiency. Lyoda K, Moriwake T, Seino Y, Niimi H. Horm Res. 1999; 51(Suppl 3): 113-115GnRHa联合GH治疗效果（一）治疗前联合治疗一年 两年 三年1.20.2 0.80.6 0.20.3 0.40.8 p0.01 p0.01 p0.01Combined treatment with gonadotropin-re

16、leasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty. Pasquino AM, Municchi G, Pucarelli I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996, 81(3): 948-51.35图6 CPP患儿以骨龄判断的身高标准差积分变化GnRHa联合GH治疗效果（一）Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central prec

17、ocious puberty. Pasquino AM, Municchi G, Pucarelli I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996, 81(3): 948-51.36GnRHa联合GH治疗效果（一）单用GnRHa 治疗6年以骨龄判断的身高标准差积分： -1.00.2 -0.10.4PAH： 155.52.0 161.52.1 cm Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puber

18、ty. Pasquino AM, Municchi G, Pucarelli I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996, 81(3): 948-51.37GnRHa联合GH治疗效果（一）联合治疗组与单用GnRHa组比较： GnRHa治疗时PAH（cm） FH（cm） P值 联合治疗组 152.71.7 160.61.3 0.001 单用GnRHa组 155.52.0 157.1 2.5 NSAdult Height in Girls with Central Precocious Puberty Treated with Gonadotropin-Rele

19、asing Hormone Analogues and Growth Hormone. Pasquino AM, Pucarelli I, Segni M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1999, 84(2): 449-52.38GnRHa联合GH治疗效果（一）Adult Height in Girls with Central Precocious Puberty Treated with Gonadotropin-Releasing Hormone Analogues and Growth Hormone. Pasquino AM, Pucarelli

20、I, Segni M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1999, 84(2): 449-52.图7 对CPP患儿终身高影响155.5157.1152.7160.639GnRHa联合GH治疗效果（二） 35例CPP女孩随机分为两组，骨龄、实际年 龄均无明显差异 联合治疗组：17例，GnRHa治疗23年后， 联合GH 治疗24年 单用GnRHa组：18例，GnRHa治疗6年Effects of Combined Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist and Growth Hormone Therapy on Adult He

21、ight in Precocious Puberty: A Further Contribution. Pucarelli I, Segni M, Ortore M, et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003, 16(7): 1005-10.40GnRHa联合GH治疗效果（二）联合治疗组与单用GnRHa组比较： 治疗前PAH（cm） TH（cm） FH（cm） 153.25.0 157.44.8 161.24.8 （P0.05） （P0.001） 153.93.8 157.26.0 156.65.7联合治疗组GnRHa组Effects of Combine

22、d Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist and Growth Hormone Therapy on Adult Height in Precocious Puberty: A Further Contribution. Pucarelli I, Segni M, Ortore M, et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003, 16(7): 1005-10.41图8 CPP患儿终身高与预期成年身高比较GnRHa联合GH治疗效果（二）Effects of Combined Gonadotropin-Releasing

23、Hormone Agonist and Growth Hormone Therapy on Adult Height in Precocious Puberty: A Further Contribution. Pucarelli I, Segni M, Ortore M, et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003, 16(7): 1005-10.42图9 CPP患儿终身高与靶身高比较Effects of Combined Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist and Growth Hormone Therapy o

24、n Adult Height in Precocious Puberty: A Further Contribution. Pucarelli I, Segni M, Ortore M, et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003, 16(7): 1005-10.GnRHa联合GH治疗效果（二）43GnRHa联合GH治疗效果（三） 21例月经初潮CPP女孩分为两组，骨龄、实际 年龄均无差异 联合治疗组：10例，GnRHa治疗3个月后， 联合GH 治疗15.6个月 单用GnRHa组：11例，GnRHa治疗16.9个月联合应用促性腺激素类似物和生长激素治疗女性初

25、潮后特发性中枢性性早熟.李筠, 梁黎, 孙莉颖等. 中华儿科杂志. 2005, 43(8): 627-8.44GnRHa联合GH治疗效果（三）GnRHa联合GH组治疗前治疗后GnRHa组治疗前治疗后身高（cm） 137.88.0 147.16.2 0.01 138.26.0 145.06.2 0.05 身高SDS -1.8 -0.6 0.01 -1.4 -1.2 0.05PAH（cm）149.54.1 156.83.2 0.01 150.33.0 154.83.3 0.05 TH（cm） 154.24.1 158.64.1P值P值联合应用促性腺激素类似物和生长激素治疗女性初潮后特发性中枢性性早熟. 李筠, 梁黎, 孙莉颖等. 中华儿科杂志. 2005, 43(8): 627-8. 联合治疗组与单用GnRHa组治疗前后情况：45GnRHa联合G