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文档简介
1、腹 满 寒 疝 宿 食 病 脉证并治第十 概 述腹满:以腹部胀满为主要症状。腹满属于实证、热证者,病机多与胃肠有关,治宜攻下;腹满属于虚证、寒证者,病机多与脾肾有关,治当温补。寒疝:是一种因寒气攻冲而腹中拘急疼痛的病证。临床以病发时绕脐剧痛、汗出肢冷、脉沉紧为主要症状。在病机上有表里俱寒、阴寒痼结和血虚内寒等,治疗则以温散和养血为主要方法。宿食:多由饮食不节、食积胃肠、经宿不化所致,临床以腹胀气急、噫气酸臭为主要症状,因势利导是其施治原则。 腹满的辨证与治则 腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。(3) 病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之;舌黄未下者,下之黄自去。(2) 腹满不减,减不足言
2、,当须下之,宜大承气汤。(13) 大承气汤方:见前“痉病”中(P27)大承气汤的临床应用【病机】 实热与燥屎内结于肠,气滞不行 (气滞与积滞俱重之证)【治则】 攻下积滞【选方】 大承气汤【辨证要点】 痞、满、燥、实、坚【加减】小承气汤,调胃承气汤,复方大承气。第 十一 条 痛而闭者,厚朴三物汤主之。 厚朴三物汤方: 厚朴八两 大黄四两 枳实五枚 上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,内大黄,煮取三升,温服一升。以利为度。第 十一 条【病机】 实热内结,气滞不行(气滞重于积滞)【治法】 行气导滞,泄热通便【方剂】 厚朴三物汤【临床应用】肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎、胃扭转、胆道蛔虫病、十二指肠壅积症
3、、食物酸酵性肠炎、急性肠炎、下利后重腹胀等。【加减】伴胁痛明显者,加川楝子、延胡索;腹部窜痛,攻冲不定,加木香、乌药、沉香、郁金;肠腑气滞加莱菔子;气滞血瘀加桃仁、赤芍;食滞胃肠加山楂、麦芽、莱菔子。厚朴三物汤与小承气汤的比较 方名比较 厚朴三物汤 小承气汤相同点1、组成:大黄、厚朴、枳实2、证候:大便秘结、腹痛、脉实体实3、病机:热结气滞4、治法:泄热行气主症痛而闭下利谵语为主,潮热病机气滞热结在肠实热滞于阳明,热结旁流治则行气除满,泄热止痛泄热导滞,通因通用主药及药量厚朴为主(朴八枳五黄四两)大黄为主(朴二枳三黄四两)煎服法及作用枳朴先煎,后纳大黄,取其气厚而行气导滞之力更强,一次服一升,
4、以利为度。三药同煎,一次服六合第 九 条 病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。(九) 厚朴七物汤方: 厚朴半斤 甘草 大黄各三两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两 上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。呕者加半夏五合;下利去大黄;寒多者加生姜至半斤。第 九 条【主证】 腹满腹痛,腑实不通,脉浮发热【病机】 实热内结于肠兼表邪未解,里证重于表证 【治则】 行气除满,解表散邪 (表里双解,七分攻里,三分解表)【方剂】 厚朴七物汤【方药分析关注点】1、厚朴与大黄的剂量比例; 2、桂枝汤去芍药; 3、桂枝用量较桂枝汤中少; 4、生姜用量较桂枝汤中多。 第 九 条【厚朴七
5、物汤的临床应用指要】适应证:本方主治里实气滞兼表寒。证见脘腹胀满或痛,拒按,便秘,发热,微恶寒,舌边尖红,苔薄黄,脉浮数等。本方亦可用于寒实(湿)内结与寒热错杂性腹满。临床应用:胃肠性感冒、急性肠炎、痢疾初起、肠梗阻、功能性消化不良、胃肠神经官能症等疾病。加减:腹胀甚,加香附、大腹皮,或木香、砂仁等行气之品。实热证腹满四方比较(P116) 方名比较 厚朴七物汤 大柴胡汤厚朴三物汤大承气汤病机特点 表邪入里而热盛于里,积滞之邪壅滞于肠道 病邪在里而连及于表,阳明少阳合病 实热内结,气机壅滞,胀重于积 燥屎积滞于肠道,积胀并重主症 腹满发热,脉浮而数,饮食如故 心下满痛,往来寒热,郁郁微烦,苔黄,
6、脉弦有力 腹部胀满疼痛,大便不通 腹满不减,痞满燥实四证俱全实热证腹满四方比较(P116) 方名比较 厚朴七物汤 大柴胡汤厚朴三物汤大承气汤部位 满痛偏于中腹,病在肠道 满痛重在心下,连及两胁 满痛偏于中脘 满痛多在脐周治则 解表攻里 和解攻里 行气除满攻下积滞用药特点 桂枝汤解表(去芍药),厚朴三物汤攻里,表里双解 泻阳明热结,病在于上,攻下为次 厚朴为主药,量大于大黄,主为行气除满,兼用大黄、枳实通便 厚朴、大黄量可同大,加芒硝、枳实,峻下热结谭日强医案:潘某某,男,43岁。先因劳动汗出受凉,又以晚餐过饱伤食,致发热恶寒,头疼身痛,脘闷恶心。单位卫生科给以藿香正气丸3包,不应,又给保和丸3
7、包,亦 无效;仍发热头痛,汗出恶风,腹满而痛,大便3日未解。舌苔黄腻,脉浮而滑,此表邪未尽,里实已成,治以表里双解为法。用厚朴七物汤: 厚朴10克,枳实6克,大黄10克,桂枝10克,甘草3克, 生姜3克,大枣3枚,白芍10克。嘱服2剂。得畅下后即止后服,糜粥自养,上证悉除。王占玺医案:王某,女性,岁。发烧,纳差一周。其母代诉,自1978年患急性肝炎,愈后经常感冒发烧,每次发烧少至4-5天,多达两周以上,患儿平素爱哭偏食,情性急躁,近一周,发烧纳差,食后即吐,体温39.5度,大便三日未排,小便黄赤,阵阵烦躁不安,但无咳嗽等症状,曾用中药清热解表药和注射青霉素无效腹部触诊有胀气,拒按。舌苔白厚,脉
8、象滑数。此夹食上感,遂处以厚朴七物合保和丸加减。按语:腹满发烧,夹食上感,用厚朴七物汤乃对证之方,以其纳差,又合保和丸以开胃消食。第 十 条 腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。 附子粳米汤方: 附子一枚(炮) 半夏(半斤) 甘草一两 大枣十枚 粳米半升 上五味,以水八升,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服。第 十 条 【证候特点】 满腹部胀满明显,范围广泛,连及胸胁 痛剧烈,喜温熨热敷 鸣大如雷鸣 呕呕吐物多为清水涎沫或夹不消化饮食 全身寒象四肢厥冷,唇舌青紫,面白 【病机】 脾胃虚寒,水饮内肆上逆 【治法】 温中祛寒,化饮降逆 【方剂】 附子粳米汤 【方剂配伍注意】附子、
9、半夏不在十八反之列第 十 条【附子粳米汤的临床应用指要】适应证:紧扣脾胃虚寒、水饮内肆上逆的病机,证见肠鸣腹痛、胸胁胀满、呕吐清涎、喜暖畏寒、四肢厥冷、舌淡苔白滑,脉细而迟。临床应用:常用于消化系统疾病,如胃痉挛、胃扭转、蛔虫性肠梗阻、肠疝痛、幽门狭窄、消化性溃疡、胆石症、胰腺炎、腹膜炎以及寒疝等见本方证机者。加减:寒盛痛甚者加蜀椒、干姜、肉桂等;呕者加吴茱萸、竹茹等;夹食滞加神曲、鸡内金等。 吴远定医案:王某某,女,45岁,1981年10月27日诊。两天前凌晨五时,突然脐腹鸣响疼痛,痛势剧烈,全身畏寒特甚,须紧束其裤带,加以重被,疼痛畏寒稍减,持续一小时许,天明则疼痛畏寒全无,白天一如常人。
10、病者初不介意,但于翌日凌晨一时疼痛又作,症状和疼痛时间同前,白天亦无不适。诊其脉沉细无力,视舌质淡,苔薄白,饮食二便正常,据此脉证诊断为金匮要”腹略之“寒疝痛,证属肠胃虚寒,阳气式微,阴寒内盛。即书以附子粳米汤全方加细辛。按语:本案在辨证时着重抓住了脐腹雷鸣疼痛,痛时全身畏寒特甚,并且疼痛的时间在凌晨五时至六时,这说明本证阳虚寒盛的特点,与附子粳米汤证病机相符,用之果效。第 十四 条 心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。 大建中汤方: 蜀椒二合(去汗) 干姜四两 人参二两 上三味,以水四升,煮取二升,去滓,内胶饴一升,微火煎取一升半,分温再服
11、,如一炊顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜,温覆之。第 十四 条【主证特点】 1、满、痛面广、剧烈、可变 2、成像特点腹部可见如头足样包块移动起伏 3、全身寒象手足逆冷,舌淡苔白滑,脉沉伏。【病机】脾胃阳衰,中焦寒甚,寒气上逆【治则】温补建中,散寒止痛【方剂】大建中汤【药物使用特点】附子治虚寒性腹痛不如干姜;半夏治虚寒性呕吐不如蜀椒;甘草、大枣、粳米温养脾胃不如人参、怡糖。(附子粳米汤与大建中汤鉴别见p118)第 十四 条【大建中汤临床应用指要】适应证:紧扣脾胃阳衰,中焦寒甚,寒气上逆的病机。证见万福疼痛剧烈,寒气上攻,呕逆,腹部时有包块突起,痛时拒按,不能食,舌质淡,苔白滑,脉沉弦或沉紧,或
12、有脏寒蛔动不安,上腹部剧痛者。临床应用:虚寒性吐利、疝瘕以及慢性胃炎、慢性便秘、胃肠痉挛、胃扭转、消化性溃疡、内脏下垂等。也可用于蛔虫引起的肠梗阻,或术后单纯性粘连性肠梗阻等。加减:略第 十五 条 胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。 大黄附子汤方: 大黄三两 附子三枚(炮) 细辛二两 上三味,以水五升,煮取二升,分温三服;若强人,煮二升半,分温三服。服后如人行四五里,进一服。第 十五 条【病机】 寒实内结,腑气不通【治法】 温下寒结【方剂】 大黄附子汤【方药配伍特点】 细辛与附子同用,治寒邪伏于阴分 第 十五 条【大黄附子细辛汤临床应用指要】适应证:适用于素体阳虚,脾
13、虚不运,寒实内结,腹满痛的病证。证见腹痛、胁下偏痛、大便秘结、手足逆冷、舌淡、苔灰黑或白而厚腻或润而粘,脉紧弦等。临床应用:消化系统的肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、消化性溃疡、慢性溃疡性结肠炎、痢疾、寒疝等;还可用于病机属寒实内结的慢性肾衰、尿路结石、睾丸肿痛、牙痛、梅尼埃综合症、坐骨神经痛等。加减:注意随正邪变化用药。第 十七 条 腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉弦者,大乌头煎主之。 乌头煎方: 乌头(大者)五枚(熬,去皮,不 咀) 上以水三升,煮取一升,去滓,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人服五
14、合。不差,明日更服,不可一日再服。第 十七 条【病因】 内因阳虚阴盛 外因外寒入侵【病机】 阳气虚衰,阴寒痼结,正邪相争【治则】 温阳破结,散寒止痛【方剂】 大乌头煎 【用药注意】1、乌头用量根据痛证轻重缓急而定;2、先煎、久煎、蜜煎,以缓解乌头的毒性,且可以延长药效;3、病人体质的强弱而给予不同的剂量 ,每日只能服一次。 第 十七 条【乌头汤的临床应用指要】适应证:主治阴寒痼结、阳气不通之证。以发作性脐腹疼痛、畏寒怕冷、手足厥逆、不欲饮食、身出冷汗、唇青面白、舌淡苔白滑、脉沉紧或沉伏。临床应用:消化系统疾病所致的腹痛(如胃肠神经官能症、胃肠痉挛、消化道肿瘤),与痛痹相关的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、大骨节病、创伤性关节炎等免疫系统疾病。加减:略第 十八 条 寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。 当归生姜羊肉汤方: 当归三两生姜五两羊肉一斤 上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。若寒多者,加生姜成一斤;痛多而呕者,加橘皮二两、白术一两。加生姜者,亦加水五升,煮取三升二合,服之。第 十八 条【病机】血虚气少,寒气凝滞【治法】养血散寒 【方剂】当归生姜羊肉汤(食疗祖剂)【证候】腹中拘急疼痛,连及两胁,或胁腹拘急不适,喜温喜按,面白无华,形体羸瘦,手足筋脉麻木不仁或疼痛,遇寒则剧,爪甲不荣,头晕目眩,腰痛,白带多,舌淡,苔润,脉虚缓或沉细等。第 十八 条【当
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