金匮要略课件PPT 腹满寒疝宿食病

1、腹 满 寒 疝 宿 食 病 脉证并治第十 概 述腹满：以腹部胀满为主要症状。腹满属于实证、热证者，病机多与胃肠有关，治宜攻下；腹满属于虚证、寒证者，病机多与脾肾有关，治当温补。寒疝：是一种因寒气攻冲而腹中拘急疼痛的病证。临床以病发时绕脐剧痛、汗出肢冷、脉沉紧为主要症状。在病机上有表里俱寒、阴寒痼结和血虚内寒等，治疗则以温散和养血为主要方法。宿食：多由饮食不节、食积胃肠、经宿不化所致，临床以腹胀气急、噫气酸臭为主要症状，因势利导是其施治原则。 腹满的辨证与治则 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。（3） 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之；舌黄未下者，下之黄自去。（2） 腹满不减，减不足言

2、，当须下之，宜大承气汤。（13） 大承气汤方：见前“痉病”中（P27）大承气汤的临床应用【病机】 实热与燥屎内结于肠，气滞不行 (气滞与积滞俱重之证)【治则】 攻下积滞【选方】 大承气汤【辨证要点】 痞、满、燥、实、坚【加减】小承气汤，调胃承气汤，复方大承气。第 十一 条 痛而闭者，厚朴三物汤主之。 厚朴三物汤方： 厚朴八两 大黄四两 枳实五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。第 十一 条【病机】 实热内结，气滞不行（气滞重于积滞）【治法】 行气导滞，泄热通便【方剂】 厚朴三物汤【临床应用】肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎、胃扭转、胆道蛔虫病、十二指肠壅积症

3、、食物酸酵性肠炎、急性肠炎、下利后重腹胀等。【加减】伴胁痛明显者，加川楝子、延胡索；腹部窜痛，攻冲不定，加木香、乌药、沉香、郁金；肠腑气滞加莱菔子；气滞血瘀加桃仁、赤芍；食滞胃肠加山楂、麦芽、莱菔子。厚朴三物汤与小承气汤的比较 方名比较 厚朴三物汤 小承气汤相同点1、组成：大黄、厚朴、枳实2、证候：大便秘结、腹痛、脉实体实3、病机：热结气滞4、治法：泄热行气主症痛而闭下利谵语为主，潮热病机气滞热结在肠实热滞于阳明，热结旁流治则行气除满，泄热止痛泄热导滞，通因通用主药及药量厚朴为主（朴八枳五黄四两）大黄为主（朴二枳三黄四两）煎服法及作用枳朴先煎，后纳大黄，取其气厚而行气导滞之力更强，一次服一升，

4、以利为度。三药同煎，一次服六合第 九 条 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。（九） 厚朴七物汤方： 厚朴半斤 甘草 大黄各三两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两 上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合；下利去大黄；寒多者加生姜至半斤。第 九 条【主证】 腹满腹痛，腑实不通，脉浮发热【病机】 实热内结于肠兼表邪未解，里证重于表证 【治则】 行气除满，解表散邪 （表里双解，七分攻里，三分解表）【方剂】 厚朴七物汤【方药分析关注点】1、厚朴与大黄的剂量比例； 2、桂枝汤去芍药； 3、桂枝用量较桂枝汤中少； 4、生姜用量较桂枝汤中多。 第 九 条【厚朴七

5、物汤的临床应用指要】适应证：本方主治里实气滞兼表寒。证见脘腹胀满或痛，拒按，便秘，发热，微恶寒，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数等。本方亦可用于寒实（湿）内结与寒热错杂性腹满。临床应用：胃肠性感冒、急性肠炎、痢疾初起、肠梗阻、功能性消化不良、胃肠神经官能症等疾病。加减：腹胀甚，加香附、大腹皮，或木香、砂仁等行气之品。实热证腹满四方比较（P116） 方名比较 厚朴七物汤 大柴胡汤厚朴三物汤大承气汤病机特点 表邪入里而热盛于里，积滞之邪壅滞于肠道 病邪在里而连及于表，阳明少阳合病 实热内结，气机壅滞，胀重于积 燥屎积滞于肠道，积胀并重主症 腹满发热，脉浮而数，饮食如故 心下满痛，往来寒热，郁郁微烦，苔黄，

6、脉弦有力 腹部胀满疼痛，大便不通 腹满不减，痞满燥实四证俱全实热证腹满四方比较（P116） 方名比较 厚朴七物汤 大柴胡汤厚朴三物汤大承气汤部位 满痛偏于中腹，病在肠道 满痛重在心下，连及两胁 满痛偏于中脘 满痛多在脐周治则 解表攻里 和解攻里 行气除满攻下积滞用药特点 桂枝汤解表（去芍药），厚朴三物汤攻里，表里双解 泻阳明热结，病在于上，攻下为次 厚朴为主药，量大于大黄，主为行气除满，兼用大黄、枳实通便 厚朴、大黄量可同大，加芒硝、枳实，峻下热结谭日强医案：潘某某，男，43岁。先因劳动汗出受凉，又以晚餐过饱伤食，致发热恶寒，头疼身痛，脘闷恶心。单位卫生科给以藿香正气丸3包，不应，又给保和丸3

7、包，亦 无效；仍发热头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便3日未解。舌苔黄腻，脉浮而滑，此表邪未尽，里实已成，治以表里双解为法。用厚朴七物汤： 厚朴10克，枳实6克，大黄10克，桂枝10克，甘草3克， 生姜3克，大枣3枚，白芍10克。嘱服2剂。得畅下后即止后服，糜粥自养，上证悉除。王占玺医案：王某，女性，岁。发烧，纳差一周。其母代诉，自1978年患急性肝炎，愈后经常感冒发烧，每次发烧少至4-5天，多达两周以上，患儿平素爱哭偏食，情性急躁，近一周，发烧纳差，食后即吐，体温39.5度，大便三日未排，小便黄赤，阵阵烦躁不安，但无咳嗽等症状，曾用中药清热解表药和注射青霉素无效腹部触诊有胀气，拒按。舌苔白厚，脉

8、象滑数。此夹食上感，遂处以厚朴七物合保和丸加减。按语：腹满发烧，夹食上感，用厚朴七物汤乃对证之方，以其纳差，又合保和丸以开胃消食。第 十 条 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。 附子粳米汤方： 附子一枚（炮） 半夏（半斤） 甘草一两 大枣十枚 粳米半升 上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。第 十 条 【证候特点】 满腹部胀满明显，范围广泛，连及胸胁 痛剧烈，喜温熨热敷 鸣大如雷鸣 呕呕吐物多为清水涎沫或夹不消化饮食 全身寒象四肢厥冷，唇舌青紫，面白 【病机】 脾胃虚寒，水饮内肆上逆 【治法】 温中祛寒，化饮降逆 【方剂】 附子粳米汤 【方剂配伍注意】附子、

9、半夏不在十八反之列第 十 条【附子粳米汤的临床应用指要】适应证：紧扣脾胃虚寒、水饮内肆上逆的病机，证见肠鸣腹痛、胸胁胀满、呕吐清涎、喜暖畏寒、四肢厥冷、舌淡苔白滑，脉细而迟。临床应用：常用于消化系统疾病，如胃痉挛、胃扭转、蛔虫性肠梗阻、肠疝痛、幽门狭窄、消化性溃疡、胆石症、胰腺炎、腹膜炎以及寒疝等见本方证机者。加减：寒盛痛甚者加蜀椒、干姜、肉桂等；呕者加吴茱萸、竹茹等；夹食滞加神曲、鸡内金等。 吴远定医案：王某某，女，45岁，1981年10月27日诊。两天前凌晨五时，突然脐腹鸣响疼痛，痛势剧烈，全身畏寒特甚，须紧束其裤带，加以重被，疼痛畏寒稍减，持续一小时许，天明则疼痛畏寒全无，白天一如常人。

10、病者初不介意，但于翌日凌晨一时疼痛又作，症状和疼痛时间同前，白天亦无不适。诊其脉沉细无力，视舌质淡，苔薄白，饮食二便正常，据此脉证诊断为金匮要”腹略之“寒疝痛，证属肠胃虚寒，阳气式微，阴寒内盛。即书以附子粳米汤全方加细辛。按语：本案在辨证时着重抓住了脐腹雷鸣疼痛，痛时全身畏寒特甚，并且疼痛的时间在凌晨五时至六时，这说明本证阳虚寒盛的特点，与附子粳米汤证病机相符，用之果效。第 十四 条 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。 大建中汤方： 蜀椒二合（去汗） 干姜四两 人参二两 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服

11、，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。第 十四 条【主证特点】 1、满、痛面广、剧烈、可变 2、成像特点腹部可见如头足样包块移动起伏 3、全身寒象手足逆冷，舌淡苔白滑，脉沉伏。【病机】脾胃阳衰，中焦寒甚，寒气上逆【治则】温补建中，散寒止痛【方剂】大建中汤【药物使用特点】附子治虚寒性腹痛不如干姜；半夏治虚寒性呕吐不如蜀椒；甘草、大枣、粳米温养脾胃不如人参、怡糖。（附子粳米汤与大建中汤鉴别见p118）第 十四 条【大建中汤临床应用指要】适应证：紧扣脾胃阳衰，中焦寒甚，寒气上逆的病机。证见万福疼痛剧烈，寒气上攻，呕逆，腹部时有包块突起，痛时拒按，不能食，舌质淡，苔白滑，脉沉弦或沉紧，或

12、有脏寒蛔动不安，上腹部剧痛者。临床应用：虚寒性吐利、疝瘕以及慢性胃炎、慢性便秘、胃肠痉挛、胃扭转、消化性溃疡、内脏下垂等。也可用于蛔虫引起的肠梗阻，或术后单纯性粘连性肠梗阻等。加减：略第 十五 条 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 大黄附子汤方： 大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人，煮二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。第 十五 条【病机】 寒实内结，腑气不通【治法】 温下寒结【方剂】 大黄附子汤【方药配伍特点】 细辛与附子同用，治寒邪伏于阴分 第 十五 条【大黄附子细辛汤临床应用指要】适应证：适用于素体阳虚，脾

13、虚不运，寒实内结，腹满痛的病证。证见腹痛、胁下偏痛、大便秘结、手足逆冷、舌淡、苔灰黑或白而厚腻或润而粘，脉紧弦等。临床应用：消化系统的肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、消化性溃疡、慢性溃疡性结肠炎、痢疾、寒疝等；还可用于病机属寒实内结的慢性肾衰、尿路结石、睾丸肿痛、牙痛、梅尼埃综合症、坐骨神经痛等。加减：注意随正邪变化用药。第 十七 条 腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉弦者,大乌头煎主之。 乌头煎方： 乌头（大者）五枚（熬，去皮，不 咀） 上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五

14、合。不差，明日更服，不可一日再服。第 十七 条【病因】 内因阳虚阴盛 外因外寒入侵【病机】 阳气虚衰，阴寒痼结，正邪相争【治则】 温阳破结，散寒止痛【方剂】 大乌头煎 【用药注意】1、乌头用量根据痛证轻重缓急而定；2、先煎、久煎、蜜煎，以缓解乌头的毒性，且可以延长药效；3、病人体质的强弱而给予不同的剂量 ，每日只能服一次。 第 十七 条【乌头汤的临床应用指要】适应证：主治阴寒痼结、阳气不通之证。以发作性脐腹疼痛、畏寒怕冷、手足厥逆、不欲饮食、身出冷汗、唇青面白、舌淡苔白滑、脉沉紧或沉伏。临床应用：消化系统疾病所致的腹痛（如胃肠神经官能症、胃肠痉挛、消化道肿瘤），与痛痹相关的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、大骨节病、创伤性关节炎等免疫系统疾病。加减：略第 十八 条 寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。 当归生姜羊肉汤方： 当归三两生姜五两羊肉一斤 上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。第 十八 条【病机】血虚气少，寒气凝滞【治法】养血散寒 【方剂】当归生姜羊肉汤（食疗祖剂）【证候】腹中拘急疼痛，连及两胁，或胁腹拘急不适，喜温喜按，面白无华，形体羸瘦，手足筋脉麻木不仁或疼痛，遇寒则剧，爪甲不荣，头晕目眩，腰痛，白带多，舌淡，苔润，脉虚缓或沉细等。第 十八 条【当