专题五：医疗保障制度课件

1、专题五：健康（医疗）保障制度主要内容一、健康保障制度的概念二、健康保障制度的基本模式、部分国家健康保障制度三、中国医疗保障制度学习目标 掌 握熟悉了解健康保障制度的基本模式及各自特点，我国现行医疗保障的体系构成；我国劳保医疗、公费医疗、合作医疗发展过程中的问题。国外部分国家健康保障制度；我国劳保医疗、公费医疗、合作医疗的发展历史。医疗保障制度的概念，我国城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗的相关内容。思考题：1.健康保障制度的基本模式及我国现行医疗保障制度有哪些部分构成？2.城镇职工医疗保障制度改革的指导思想和主要内容是什么？3.新农合建立、实施的原则是什么？一、相关概念1.医疗保障制度 是指国

2、家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给与经济补偿而实施的各种制度的总称。 1.国家卫生保健制度模式 2.社会医疗保险模式 3.商业医疗保险模式 4.储蓄医疗保险模式 5.社会医疗救助模式 二、健康保障制度的基本模式 及部分国家健康保障制度介绍（二）城镇医疗保障制度的发展历史、存在问题及其后续的改革公费医疗制度（1952）公费医疗制度是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费医疗和疾病预防的一种保险制度。筹资途径：除少数自费项目外（如整容、矫形、滋补药品），所有医疗费用由政府财政承担。按人头筹集。筹资情况随着国家财政状

3、况的改变，如，1961年每人每年18元（20、22、25、30）到1993年为150元。实施范围：主要覆盖国家机关、事业单位人员，高校学生，离退休干部，复员、伤残军人。劳保医疗制度（1951）劳保医疗制度是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免费医疗及预防疾病的保险制度。我国劳保医疗制度始于1951年。筹资途径：主要按企业职工工资总额百分比提取,一切医疗费用由企业单位承担。实施范围：主要覆盖国家和集体企业的职工及其直系亲属（亲属享受半费医疗待遇）,离退休人员家属。改革前城镇医疗保障制度存在的问题1.医疗费用增长过快与承受能力之间的矛盾：国有单位职工疾病医疗费用开支增长较快，尤其改革开

4、放以来。如：1978年全国职工医疗费用总额是27.3亿元1988：151.2亿元，10年增加了123.9亿元1998：780.7亿元，10年增加了629.5亿元。 2.覆盖范围窄与所有居民都需要医疗保障的矛盾：而对于医疗保障体系内的消费者来说，因为是免费医疗，容易产生一种畸形的消费心态，也就是当时大家的说的：“免费医疗大家拿，不拿白不拿，拿了也白拿，白拿谁不拿”。到处存在这种浪费的现象。3.医疗保障水平低与医疗需求多样化的矛盾：公费和劳保医疗制度是我国城镇基本和唯一医疗制度。这种医疗体制保障层次单一、社会程度低。城镇职工医疗保障制度的改革介绍1.1992.国务院成立了职工医疗改革领导小组。2.

5、1993年关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定3.1994年“两江”模式启动，1995年正式实施。4.1996年试点扩大到40多个城市。5.1998年底国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定出台。6.2000年要求全国开展实施改革的指导思想（基本原则）基本水平：筹资水平要根据财政和企业的实际承受能力；基本医疗保障要根据“以收定支、收支平衡”的原则，确保职工的基本医疗服务支付范围。广泛覆盖：覆盖城镇所有用人单位和职工。不同性质的用人单位，都有公平享受的权利；参保人数越多，共济能力、抵御疾病风险能力越强。双方负担：筹资时，职工和用人单位要按一定比例为医疗保险筹资，就诊发生的医疗费用，职

6、工也有责任承担一定的比例。统帐结合：实行社会统筹和个人帐户相结合的基金管理模式。社会统筹解决大病的经济负担；个人帐户解决个人小额医疗费用 。改革的内容 5.健全基金管理和监督机制；设立财政专户、专款专用、以收定支、收支平衡6.强化医疗服务机构管理；被纳入定点服务的医疗机构有责任自觉的控制医疗费用，7.解决特殊人员的医疗待遇。离休人员、老红军、二等乙级以上革命残废军人医疗保障待遇不变（免费医疗）基本医疗保险制度资金的收缴与支付关系（4）合作医疗异常发展时期（1966-1977年） 1965年，中央批转卫生部关于把卫生工作重点放到农村的报告。在“文革”期间，农村合作医疗制度被大力推广。当时搞合作医

7、疗不仅是重视不重视农民健康问题，还有政治色彩。因此，在农村掀起大办合作医疗的高潮。也就是在这种背景下，被世界卫生组织誉为只用全国卫生总费用的20%，确解决了当时占全国人口80%的农民医疗保健问题。（5）合作医疗衰退时期（1978-1989年） 农村推行了以家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，村集体的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅度的衰减。到1989年统计，坚持在办合作医疗的农村只有5%。 97年尝试恢复，98年调查没有达到目标农村合作医疗成为改革的牺牲品？2.农村合作医疗存在的问题（1）经济力量薄弱，保障作用有限；（2）基金分散筹集、管理和使用，缺乏有效的资金筹措机制；（3）

8、一些农村落后的医疗卫生设施、技术等影响卫生服务水平和质量。最终解决农民健康和卫生服务公平性问题，有赖于建立起覆盖全体国民的健康保障体系，赋予农民与城市居民相同的国民待遇。有人提出？几十年的时间经验告诉我们，在目前我国经济（特别是农村经济）尚不发达的时候，解决农民卫生服务公平的主要制度之一，就是办好农村合作医疗制度。3.我国农村合作医疗制度的改革建立新型农村合作医疗制度 建立的动因 过去成功、失败经验的总结； 农村卫生事业发展现况； 保障农民健康、维护社会稳定（建立和谐社会）。 建立原则是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。实施原则

9、自愿参加、多方筹资，分级核算，以农民家庭为单位；以收定支，保障适度，收支平衡，略有结余；先行试点，逐步推广。新型农村合作医疗制度的主要内容组织管理：体现政府的责任、信誉、凝聚力筹资标准：农民的承受力、抗风险能力、对农民 的吸引力增加资金管理：专门帐户、以收定支、公开、公平、 公正信誉度增加医疗服务管理：供方管理 需方管理吸引力增加新农合实施过程中暴露的一些问题第一，筹资难度大，资金不易到位；第二，报销比例、报销手续等问题较复杂；第三，保障水平低，有限的政府投入和农民的收入水平与迅速增长的医疗需求之间存在较大差距，“保大病”的目标在很多地方难以实现。国家保险型模式 亦称政府医疗保险，又称国家卫生

10、服务制度（national health service，NHS），是指政府通过国家税收的方式来筹集卫生费用，向国民提供免费或低收费服务，保障公民享有规定范围的医疗服务。亦可称免费医疗保险模式。尤以英国、瑞典和加拿大为代表。医疗服务提供者政府预算直接提供服务国民或特定人群国家保险型模式的特点：1.医疗保险基金的筹集绝大部分来源于国家财政预算拨款（税收），体现福利性。2.医疗保险覆盖本国全体公民。3.医疗机构属国家所有，医务人员的工资由国家支付。4.医疗服务过程主要是政府行为，向全民提供免费或低收费的医疗保健服务，实行计划配置并调节医疗卫生资源。英国国家医疗保险模式1948年，国家卫生服务法，实

11、施了医疗保险制度。1.政府通过税收筹集卫生保健经费，实行国家预算控制。2.英国医疗卫生服系统基本上归国家所有，经费筹集和分配、人力管理、服务提供等都有国家集中管理。3.医院是非营利性服务机构。国家举办的公立医疗机构经费90% 来自于政府拨款，其他来自于服务收费。4.医疗服务主要分为基础保健（全科医生服务和社区医疗）和医院服务两部分。5.公民可以免费或以低廉的价格方便的获得所需要的基本卫生服务，以社区卫生服务为中心。国家医疗保险模式的长处和突出问题长处：1.覆盖面广，能较地体现公平性原则；2.政府能集中使用、调配医疗卫生资源；3.医疗保险基金有稳定的来源（坚强的国家财力）。 4.全（通）科医生的

12、服务实行按人头付费，有利于社区预防保健服务工作的开展。问题：1.费用问题；2.服务的效率问题； 社会医疗保险模式 是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可以包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。保险机构医疗服务提供者缴费人支付缴费医疗服务政府社会医疗保险模式的基本特点1. 国家立法，强制实施，保险金由国家、雇主和劳动者共同负担，强调个人责任；2. 实行社会统筹，互助共济，强调全面的覆盖和平等的享有；3.社会医疗保险基金管理实行以收定付、现收现付，力求当年收支平衡，一般没有积累。4.筹资渠道法制化、多元化，基金来源稳定。问题备注

13、第三方付费，道德风险，费用难以有效抑制。德国医疗保险制度1883年，国家疾病义务保险法，.比较完善的社会医疗保险模式。组成部分：法定医疗保险（社会疾病保险）（88%）、私人医疗（疾病）保险（10%）和其他保险中的医疗保险部分（2%）（工伤事故和养老保险以及警察和联邦军队的免费医疗）商业医疗保险模式 商业性医疗保险按市场法则自由经营，通过商业性自愿医疗保险方式来筹集卫生服务费用，医疗保险作为一种特殊商品自愿买取，也称自愿医疗保险。主要是根据医疗保险市场的需求设计并推出医疗保险的商品品种，并且这种需求量还要达到一定的规模。医疗服务提供者被保险人保险机构保险费费用补偿医疗费医疗服务商业医疗保险的突出

14、特点1.筹资方式主要依据社会人群通过自愿入保，缴纳保费，共同分担因患病而造成的经济损失；2.办医模式以私立医疗机构为主，私营性保险机构多以赢利为主，少数不以赢利为主;3.运营机制是现收现付，签订合同；4.服务费用主要依赖参保方付费（雇主和员工）。美国医疗保险制度社会医疗保障（政府健康保险计划）32%1.老年医疗保险制度（medicare）14%2.穷人救助制度（medicaid）12%3.免费医疗制度6%私人医疗保险 53%1.营利性商业保险公司2.非营利性健康保险机构蓝十字（Blue cross）住院 蓝盾(Blue shield)医生诊疗3.健康维护组织（HMO）美国医疗保险制度07年美国

15、卫生总费用占GDP的16%，人均卫生费用7290美元，为全球最高，但仍有4500万（总人口约3.13亿）（约14.4%）美国人没有任何医疗保障，而且人均期望寿命远低于发达国家平均值。从上个世纪开始，多任美国总统都曾把医疗保障作为竞选演讲中的亮点，信誓旦旦要实现全民医保，但除了约翰逊修改了社会保障法，增添了老年医疗保险法和穷人医疗保险法。使老人、穷人有了基本保障之外，其他人都以失败告终。2010年3月23日，美国总统奥巴马签署医改法案，计划今后10年投入9400亿美元，将3200万人纳入医保体系，将医保覆盖率从85%提高到95%，接近全民医保，被称为美国医保“百年梦想成真”。但该法案在形成过程中经历了严酷的政治角力和各方利益群体的缠斗，最终是奥巴马作了重大让步才勉强通过。储蓄医疗保险制度储蓄医疗保险制度是依据法律规定，强制性的以家庭为单位储蓄医疗基金，通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。特点：资金筹集方式，以法律强制“储蓄”的方式筹资；储蓄保险以个人责任基础；强调纵向积累，以自保为主，在强制储蓄基础上，可自愿参加“横向”共济性补充医疗保险。新加坡的医疗保障制度保健储蓄（Medisave）1977年实行的“保健储蓄”，6-8%，个人储蓄帐户。健保双全（大病保险计划） （Medi