老年人肺部感染诊断与治疗

1、老年人肺部感染诊断与治疗皖南医学院第二附属医院 邵世民至今，无论发达还是发展中国家，肺炎在全世界范围内仍是老年人感染性疾病中导致死亡的首位病因。今后社会老龄化进程加速，如何预防、诊治和提高老年肺炎的预后是我们在新世纪医学工作中所面临的挑战。老年人肺部感染危害大 美国 20亿美元/年 上海 85年 3 114元 93年 10 000元.肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素 、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。肺炎的病因学感染因素：细菌、病毒 、真菌、支原体、立克次体、衣原体、原虫。理化因素：类脂性肺炎、毒气、毒物、放射

2、。免疫及变态反应因素：过敏性肺炎、风湿性疾病。 细菌侵入肺脏途径：口咽部污染分泌物的误吸。空气中细菌的吸入。细菌血行性播散。临近组织直接侵入肺脏。老年人呼吸系统防御机制改变一呼吸系统生理结构和功能改变生理结构改变： 肺脏弹性回缩力下降 胸壁顺应性下降 呼吸肌肌力下降桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松， 呼吸肌老化胸廓弹性下降 呼吸肌力下降呼吸效率下降膈肌退行性变膈收缩幅度下降 肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈 肌呼吸道鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少气道整体防御功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降胸膜腔胸膜腔粘连胸腔容积可变 率下降胸膜增厚气

3、管、支气管各层组织退变、萎缩弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难 用 力 呼 气 量 下 降 用 力 呼 气 流 速 减 慢 气 道 阻 力 升 高 闭 合 气 量 增 高通 气 功 能 减 退 氧 和 二 氧 化 碳 分 压 随 年 龄 而 改 变 呼 吸 膜 厚 度 增加 有 效 呼 吸 面 积 减少 肺 通 气 与 血 流 量 的 比 值(V/Q) 失 调 肺 换 气 功 能 下 降功能改变：呼吸调节差，呼吸中枢对低氧和高碳酸血症反应迟钝，重要临床症状如呼吸困难、气短、咳嗽出现延迟，影响老年人肺炎的诊断和严重程度评估

4、。二. 免疫力改变 老年人抗原递呈细胞（巨噬、树突状细胞）仍维持正常的加工递呈抗原给T淋巴细胞的功能。巨噬、中性粒细胞的趋化、粘附和吞噬能力受年龄影响也不大。但体液免疫功能下降，表现为与特异性抗原有高亲和力的抗体产生效率下降。外周血中T淋巴细胞比例不随年龄发生明显变化，CD4+和CD8+数目无明显变化，但T淋巴细胞介导的细胞免疫应答比年轻人低。三. 吸入性问题 声门的保护性反射在预防下呼吸道感染中起重要作用。Kikuchi等研究指出患有肺炎的老年人误吸率达到71%，而无肺炎的老年人误吸率为10%。有神经系统功能不全患者误吸问题更突出。四.上气道的细菌定植 老年人上气道易定植菌（肠杆菌科、绿脓杆

5、菌）和（金葡菌）约12%养老院老年人上气道会定植金葡菌。健康人如口腔清理功能（唾液流率和吞咽功能）完整，则90%G-菌可在口咽部被清除。患病环境分类（一）社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP) 定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（二）医院获得性肺炎 (hospital-acquired pneumonia HAP)定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院48小时后在医院内发生的肺炎。（三）养老院内发生的肺炎(nursing home-acquired pneumoni

6、a NHAP)CAP和NHAP的病原微生物谱 CAP (%) NHAP(%) CAP(%) NHAP(%) 肺炎链球菌 558 430 嗜肺军团菌 015 01流感嗜血杆菌 214 02 衣原体 028 018 金黄色葡萄球菌 07 04 支原体 113 1卡他莫拉菌 04 23 流感病毒A 132 04绿脓杆菌 15 04 副流感病毒 04 1 大肠杆菌 17 02 诊 断 根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎 一般不难，困难的问题是病原菌的确定。老年肺炎临床特点 临床表现常不典型： 常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等典型症状。 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、

7、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等易于与基础疾病的表现相混淆，因此容易漏诊、误诊、误治。辅助检查痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞25/低倍镜，则痰培养结果可信度较高。其它 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。病原学检查困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群”包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅

8、速影响痰液中致病菌的分离辅助检查外周血白细胞：1/3老年肺炎病人计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线：缺乏诊断的特异性。 痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。辅助检查 对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术： 经皮肺穿刺培养和开胸肺活检、 环甲膜穿刺经气管吸引、 经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、 经纤维支气管镜防污染BAL等鉴别诊断肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。 但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。鉴别诊断当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞鉴别。鉴别诊断肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。 这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺