围术期液体和电解质平衡新进展

1、关于围术期的液体与电解质平衡新进展1第1页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四2一、围术期输液容量二、围术期输液种类三、围术期输液管理第2页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四3一、围术期输液容量第3页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四4常用补液公式补液量 = 维持量 + 失血量 + 术中损失量维持量 = 体重（kg）+ 40 ml/小时失血量 = 实际失血量 x 3 （晶体溶液）或 实际失血量 （胶体溶液）术中损失量 = 4-8 ml/kg/小时第4页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四5腹部手术：3小时，70kg，实际失血量

2、 250ml 补液量 = 维持量 + 失血量 + 术中损失量维持量 = 体重（kg）+ 40 ml/小时= （70+40）x3 ml = 330ml失血量 = 实际失血量 x 3 （晶体溶液）= 250ml x 3 = 750 ml术中损失量 = 4-8 ml/kg/小时= 8ml x 70 x 3 = 1680ml总量= 330ml + 750ml + 1680ml= 2360ml第5页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四6择期结肠手术，限制液体量，减少合并症Brandstrup 等 （2003）：Ann Surg 238：641-648限量组（n=69）：体重增加 3 kg

3、 第6页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四7一次性（ml/kg）维持量（ml/kg/小时）血红素白蛋白肠蠕动恢复（天）术后住院天数给液组101269限制组04-48Nisanevich 等 （2005）：Anesthesiology 103：25-32152 例择期腹部手术，随机分组， 给与乳酸林格氏液 ：第7页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四8腹腔镜胆囊摘除术的术后改变Holte 等（2004）：Ann Surg 240：892-89948 例随机分组，给与乳酸林格氏液 ：大量组：40 ml/kg （2800 ml/70 kg）小量组：15 ml/kg

4、（1050 ml/70 kg）第8页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四9肺活量1 秒钟呼气量流量峰值大量组小量组 术后时间（小时） 术前另外：神经体液对应激的反应，恶心，干渴，眩晕，嗜睡，疲倦，平衡功能等临床症状大量组均好于小量组第9页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四10Yogendran 等（1995）：Anesth Analg 80：683-686随机分组200例非住院手术患者，术前30分钟一次性给液20 ml/kg 或 2 ml/kg前者术后干渴，眩晕，恶心等症状少于后者。Maharaj 等 （2005）： Anesth Analg 100：675-

5、682随机分组80例非住院妇科腹腔镜手术患者，术前30分钟一次性给液 20 ml/kg 或 3 ml/kg前者术后恶心，疼痛等症状少于后者。 第10页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四11几点建议紧密跟踪有关研究和进展对非住院手术患者或较小手术患者，补足维持量和空腹损失量对大型手术，紧密观察患者的临床变化，包括血压，心率，尿量，失血量等，以调整给液量。第11页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四12二、围术期输液种类1、不同溶液对酸碱和电解质平衡的作用。2、高血糖对危重患者和手术患者的影响。第12页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四13生理盐

6、水引起的高氯血症性代谢性酸中毒乳酸林格氏液氯化钠60ml/kg妇科手术病人Scheingraber 等（ 1999 ）：Anesthesiology90：1265-1270第13页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四14生理盐水引起的高氯血症性代谢性酸中毒文献总结第一作者发表年份输液量（ml/kg）细胞外液估计量（L）HCO3（mEq/L）Waters200014.915.825.0Rehm200023.713.121.6Liskaser200019.716.720.4McFarlane199453.714.221.0Scheingraber19997117.118.4第14页

7、，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四15生理盐水引起的高氯血症性代谢性酸中毒可引起高血钾症OMally 等 （2005）Anesth Analg 100：1518-1524随机分组 51例肾移植手术病例K+高于 6（mEq/L）病例数需要治疗代谢性酸中毒病例数乳酸林格氏液组 （含钾 3.0 mEq/L）000.9% NaCl组 58第15页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四16晶体溶液的成分与血浆成分比较电解质（mmol/L）Na+K+Ca2+Mg2+Cl-碳酸氢根醋酸根乳酸根葡萄酸根pHmOsmol/L0.9%氯化钠1541545.6308林格氏液147.5

8、44.51565.5312乳酸林格氏液13042.710927.76.6273勃脉力 A140539827237.4294勃脉力 B1405398277.4294人体血浆1424.253103277.4303勃脉力：plasmalyte第16页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四17高血糖对重病患者和手术患者的影响Van der （2001）：N Eng J Med 345：1359-67随机分组1548 ICU 术后病人（多为心脏手术）：对照组：血糖控制在 180-200 mg/dL严格控制组：血糖控制在 80-110 mg/dL合并症和死亡率 均明显减低。第17页，共26页

9、，2022年，5月20日，5点2分，星期四18高血糖对重病患者和手术患者的影响ICU和呼吸机时间缩短菌血症 减少 46%需要血液透析或血液滤过的急性肾衰减少 41%需要输血者 减少50%第18页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四19三、围术期输液管理第19页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四20低血容量/低细胞外液容量的实验室表现低尿钠 ， 20 mEq/L代谢性碱中毒（轻度低血容量）代谢性酸中毒（高度低血容量）血浆尿素氮浓度增高血浆尿素氮浓度与肌苷浓度比值增高， 20：1尿渗透压增高，尿肌苷：血浆肌苷 40:1第20页，共26页，2022年，5月20日，5

10、点2分，星期四21影响血尿素氮浓度的因素增高：低血容量高蛋白摄入胃肠道出血代谢加快减低：重度肝功不足第21页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四22影响血肌苷浓度的因素增高：肌肉分解代谢增强减低：老人妇女营养不良第22页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四23术中对水盐平衡的评估1、失血量2、心率：不敏感，非特异3、血压：重度低血容量时，应当用动脉插管 直接监测血压4、尿量：0.5-1.0ml/kg/小时 （无糖尿或利尿剂）5、静脉血氧饱和度：反应多器官的平均灌流量6、pH：组织灌流量 动脉pH 第23页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四24氧的传送 在高危重症或手术病人，系统循环氧的传送量可作为评价静脉输液疗效的另一指标 目标：系统循环氧的传送量600ml/M2/分钟 相当于心输出量 3L/ M2/分钟， Hgb 14g/dL，血氧饱和度98%第24页，共26页，2022年，5月20日，5点2分，星期四25氧的传送迄今的研究结果均为高危重症ICU病人或手术病人在手术病人，尽早开始以系统循环氧的传