重症疾病护理常规

1、第篇重症疾病护理常规第一章循环系统常见重症疾病护理第一节急性心力衰竭护理【疾病概述】急性心力衰竭简称急性心衰，是指心脏因某种突发原因在短期内发生心肌收缩力明显降 低和/或心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降、体循环或肺循环急性淤血和组织灌注 不足的临床综合征。以急性左心衰竭最常见，主要临床表现为急性肺水肿、心源性晕厥、心 源性休克和心搏骤停。一旦发生必须立即抢救。【一般护理】按ICU常规护理。绝对卧床休息取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。给氧：高流量面罩给氧，氧气湿化水中加入3050%的酒精以降低肺泡内泡沫表面张 力使泡沫破裂增加氧合。镇静：按医嘱吗啡510mg缓慢静脉注射

2、。(支气管哮喘、肺心病、颅内出血、休克 病人忌用。)遵医嘱正确给予强心(如西地兰)、利尿(如速尿)和扩血管药物(如硝酸甘油或硝普 钠)，并注意药物的不良反应。严格控制输液速度，对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者的 每天摄入量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。严密观察病情变化，尤其应注意血压、中心静脉压、尿量及出入量情况并及时报告医 生。饮食宜清淡，少量多餐，限制含钠食物摄入量，利尿药应用时间较长的患者要补充多 种维生素和微量元素。保持大便通畅，注意大便情况，必要时给予缓泻剂。【专科护理】充分供养和机械通气治疗维持气道通畅：必要时行气管插管，封闭式按需吸痰机械通

3、气：给予高的呼气末正压通气。药物治疗镇静药：吗啡能松弛呼吸道平滑肌，有利于改善通气，同时具有降低外周静脉张 力、扩张小动脉和镇静作用，减少回心血量，降低毛细血管静水压。一般吗啡510mg静推。强心药：增加心肌收缩力，缓慢静推西地兰0.20.4mg (需稀释)。利尿剂：静脉注射利尿剂，减少回心血量。血管扩张剂：降低心脏前后负荷，常用药物为硝普钠、硝酸甘油。氨茶碱：解除支气管痉挛，稀释后缓慢静脉滴入。糖皮质激素：地塞米松减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力。【健康教育】第二节急性心肌梗死的护理【疾病概述】急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持 久的胸骨后剧烈疼

4、痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清 心肌损伤。【一般护理】休息 绝对卧床休息，减少搬动和刺激，并限制探视，防止情绪波动。吸氧 以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。控制输液速度和液体总量饮食 禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食，即低热量、 低脂肪、高维生素、富含钾、镁的食物。保持大便通畅必要是应用开塞露、果导、番泻叶等，忌用高张力灌肠。心理护理 向患者解释病情和治疗情况，与患者建立良好的护患关系，给予心理支持。【专科护理】密切观察生命体征、神志、尿量及C VP，必要时留置导尿管观察每小时尿量，保证静 脉输液通畅。解除疼痛 必要

5、时给予镇静，应用哌替啶或吗啡，为避免恶心呕吐可同时给予阿托 品，心动过速者不用阿托品，呼吸抑制者禁用吗啡。合并心源性休克的护理：按休克护理常规执行。合并心律失常与心衰的护理：及时行药物或电复律纠正心律失常，密切心电监测及血 钾监测，维持血钾4.0-5.5mmol/L；严格控制补液速度和量，谨防心衰。预防并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。行溶栓治疗时应密切观察有无出血倾向，发现异常及时报告医生。【健康教育】第二章呼吸系统常见重症疾病护理第一节急性呼吸窘迫综合症护理【疾病概述】急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指严重感染、创伤、休克及烧伤等非心源性疾病过程 中，出现的以肺泡毛

6、细血管损伤为主要表现的临床综合症，属于急性肺损伤（ALI）的严重 阶段或类型。其临床特征包括呼吸频速，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。【一般护理】（一）呼吸困难取坐位或半坐位病室内保持适宜的湿温度，空气洁净清新。保持呼吸道通畅。观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化及水、电解质、酸碱平衡情况，准确 记录出入量。（二）咳嗽、咳痰观察咳嗽性质、时间，有无痰液产生。嘱患者多饮水，以湿润呼吸道。指导患者深呼吸和有效地咳嗽，协助翻身、拍背，鼓励患者咳出痰液。遵医嘱给予雾化吸入治疗。（三）发绀嘱患者绝对卧床休息，以减轻心脏负担，减少耗氧量。呼吸困难给予高枕卧位或半卧位，持续给予文丘里面罩高浓度给

7、氧。给予高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，少量多餐，防止过饱。密切观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、发绀等变化，有无烦躁、呼吸困难等，必 要时采集动脉血行血气分析检查。注意呼衰早期症状，保持呼吸道通畅，备好呼吸兴奋药，及时通知医生。【专科护理】绝对卧床休息，取半卧位。高浓度氧气吸入，必须时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使 其维持在6070mmHg即可。如氧分压始终低于50mmHg，需行机械通气治疗。遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体，保持水、电解质平衡。输入量不宜过多， 输液速度不宜过快，以防诱发或加重病情。测量中心静脉压并监护心肺功能。应用呼吸兴奋剂时观察药物的副作用，

8、如返现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液 滴速，同时通知医师。遵照医嘱随时测定血气分析，根据氧分压调节呼吸机氧流量，心电图检查以及有关 生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。预防和控制呼吸机相关性肺炎严格执行洗手制度，减少探视。严格执行无菌操作，如吸痰及各种侵入性检查、治疗时均应遵守无菌技术原则。定时更换呼吸机管道或使用一次性呼吸机管道。定时翻身、拍背、转换体位，及时吸痰，减少肺内痰液的潴留。气管插管者气囊充气合适，以免胃内容物误吸。定期惊醒呼吸道分泌物的细菌培养 和药敏试验，以指导有效使用抗生素。注意观察患者临床表现，检测体温、心率、白细胞计数等。营养支持机械通气的患者均伴有不同程度

9、的营养不良，有效的营养支持对其预后极 其重要，可选择静脉营养、肠内营养等。备好抢救用品如氧气、简易呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、 强心剂、利尿剂等，并积极配合医师进行抢救。做好皮肤护理，防止压疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。口腔护理每日2次，注意观察口腔黏膜是否有真菌感染，定时翻身、拍背，鼓励患 者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，防止肺部感染及皮肤损伤，做好会阴部的消毒，防止 泌尿系感染。心理护理及时了解患者的心理状态，尊重、理解他们，对患者施行心理支持，增 加其战胜疾病的信心。【健康教育】危重患者应绝对卧床休息，在恢复期可下床适当活动。2.第二节 慢性阻塞性肺疾病急

10、性加重期护理【疾病概述】COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常 规用药，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和或喘息加重，痰量增多，呈 脓性式粘脓性，可伴有发热等炎症明显加重的表现。【一般护理】休息 保持环境安静，尽量满足患者的需要，留置气管插管、尿管、胃管疼痛、不适 的患者，给予镇痛治疗。体位 病情允许时抬高床头3045，防止胃内容物反流。饮食给予低脂肪、高糖类饮食，必要时给予鼻饲。加强口腔、皮肤护理，防止呼吸机相关性肺炎和压疮。加强运动和呼吸功能锻炼，进行腹式呼吸和缩唇呼吸。心理护理 由于COPD反复发作，迁延不愈，患病时间较长，医疗经费大

11、，家庭负担 重，使患者产生焦虑、烦躁、渴求、紧张等心理反应，表现为心烦、气急、胸闷、心悸、纳 差、失眠等。经常与患者焦虑了解其心理状态，尤其是对气管插管患者的非语言交流，耐心 细致地回答患者的提问以减轻患者对病症的恐惧和焦虑。【专科护理】呼吸道护理 合理有效的呼吸道华丽对于COPD急性加重期患者至关重要，加强呼吸 道湿化，保持呼吸道通畅，促进痰液稀释排出，能有效解除支气管痉挛，控制肺部感染，改 善通气障碍，缓解缺氧症状。鼓励饮水：每日饮水量以25003000ml为宜，饮水过多可能会增加心脏负担，饮水 过少则不利于湿化呼吸道及痰液稀释。超声雾化：雾化治疗能稀释痰液，促进其排出。鼓励咳嗽。促进排痰

12、：对神志清楚尚能配合者指导有效咳嗽，协助患者取舒适卧位， 指导患者先行56次深呼吸，后于吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，使痰到咽喉附近再用 力咳嗽，使痰排出；或患者取坐位，两腿上置一枕顶住腹部，使膈肌上升，咳嗽时身体前倾， 头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。勤翻身，更换体位：对长期卧床久病体弱无力咳嗽的患者，应协助23小时翻身1 次，经常变换体位，有利于深部痰液向上移动以及呼吸道分泌物的引流。气管内吸痰：对于已经建立人工气道的重症患者，正确的吸痰方法是保证续集到通畅 的最有效措施。氧疗护理氧气治疗是肺心病呼吸衰竭治疗中重要的环节，要采用低浓度、低流量持 续给氧。润滑鼻腔，使鼻导管通畅，鼻腔内粘膜涂

13、水溶性润滑剂，防止粘膜干燥。妥善固定闭 塞，每4小时检查一次鼻导管下的皮肤，防止压疮，氧疗过程中应注意鼻导管通畅。氧疗过程的观察：给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀程度减轻，表示氧疗 有效；若呼吸过缓或意识障碍加重则提示二氧化碳潴留，应立即报告医生，降低氧流量或使 用呼吸兴奋剂。吸氧时应注意气体的加温与湿化，避免长期高浓度给氧造成氧中毒或二氧化 碳麻痹状态危及生命。【健康教育】休养环境要舒适安静，每日通风换气，保持空气新鲜。根据气候的变化随时增减衣服，避免受寒，避免接触感冒人员，防止上呼吸道感染。戒烟，并减少被动吸烟。多食高维生素（如绿色蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋类X粗纤维

14、（如 芹菜、韭菜）的食物，少食动物脂肪以及胆固醇含量高的食物（如动物内脏等）。避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步，打太极拳等，置于劳逸结合。检查呼吸锻炼，配合家庭氧疗设施，必要时低流量吸氧。第三节重症哮喘的护理【疾病概述】重症哮喘是指哮喘严重发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴有严重并发症者。【一般护理】病室应保持空气清新、流畅，尽量避免室内存在可能诱发哮喘发作的物质。口腔护理，每日至少2次口腔护理，以防止感染与溃疡。张口呼吸者用湿纱布覆盖 口唇。保持床单位清洁干燥，及时清扫更换被服。通过胃管或静脉给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增加机体抵抗力，促进疾病恢 复。【专科护理】行心

15、电监护，尤其是血氧饱和度监测迅速纠正患者缺氧状态，首先给予流量吸氧，若无改善，立即准备无创呼吸机，给予 患者戴口鼻罩行无创通气，严重者应选择气管插管协助医师建立人工气道行机械通气。及时清除呼吸道分泌物，必要时可使用纤支镜深部吸痰。解痉平喘治疗糖皮质激素：使用原则是早期、足量、短程、静脉用药和/或雾化吸入。糖皮质激素 与支气管扩张药联合应用效果更好，因为两者合用可以达到即时舒张支气管平滑肌，继而控 制启发哦变应性炎症的作用。8 2受体激动剂：其为最有效的支气管扩张药，广泛用于哮喘的临床治疗。常用药为 短效8 2受体激动药沙丁醇、特布他林等。茶碱类:茶碱类药物是一类非选择性磷酸二酯酶抑制剂药，不仅

16、有扩张支气管的作用， 还具有弱的免疫调节和抗炎作用，可减轻持续性哮喘症状的严重程度，减少发作频率。抗胆碱药物：吸入型抗胆碱药物多作为哮喘治疗的辅助药物，对夜间哮喘发作有一定 的预防作用。代表药有异丙托漠铵、塞托漠铵。5纠正酸碱失衡 查血气出现酸中毒时，常用5%碳酸氢钠静脉滴注纠正。建立人工气道后，为减轻患者痛苦及气管插管带来的气道高反应，减少呼吸做功，保 持人机协调，可遵医嘱使用镇静药。为防止患者烦躁脱管，可给予适当约束。因患者张口呼吸，易造成胃肠胀气，给予留置胃管行胃肠减压。【健康教育】休养环境要舒适安静，空气新鲜，如室温高且干燥可使用超声波空气加湿器。根据气候的变化随时增减衣服，避免受寒。

17、减少上呼吸道感染。应戒烟，并减少被动吸烟。远离过敏原。多食高维生素、高蛋白、粗纤维的食物，少吃可能引起哮喘发作的食物（如海鲜等）正确使用定量吸入器。遵医嘱按时服药，勿擅自停药或减量。定期到门诊复查，在医 师的指导下减药或换药，如有不适，及时到医院就诊。每日进行呼吸锻炼，学会腹式呼吸。避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等。第四节肺栓塞护理【疾病概述】肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包 括肺血栓栓塞、脂肪涮涮、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死称 为肺梗死（PI）。【一般护理】肺栓塞活动期应绝对卧床休息，在充分抗凝的前

18、提下卧床23周。无明显症状且生活 能力自理者也应卧床，避免突然坐起，不要过度屈曲下肢，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓 脱落，造成再次肺栓塞。保持大便通畅，以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落，必要 时给予缓泻药。心理护理 肺栓塞的患肢易产生恐惧心理，因此应加强沟通，并对患肢进行心理疏导， 多关心患者。溶栓后患者自觉症状减轻，均有想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍 需卧床休息，以免栓子脱落造成再栓塞。饮食护理饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，保证疾病恢复期的营养。宜少食 用油腻、高胆固醇的食物，禁食辛辣食物，保持膳食平衡和良好的饮食习惯。牢记高脂饮食 和富含维生素K的食物，如卷心菜、菜花

19、、莴苣、洋葱、鱼肉等，可以干扰华法林的药效。 因此，在口服抗凝药物期间应减少食用富含维生素K的食物。皮肤护理急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，要注意保护患者皮肤，应注意观察患 者受压部位皮肤颜色的变化，保持床单位的清洁、干燥、平整，也可在患者受压的骨突处使 用压疮贴以防止压疮的发生。告知患者避免创伤和出血，应用软毛刷刷牙，使用电动剃须刀 刮胡子。每23小时翻身一次，避免压疮形成。【专科护理】严密观察患者心率、心律、体温、血压、脉压、心电图改变；观察患者末梢循环、肢 体温度、血氧饱和度改变。严格控制输液量，输液速度一般不超过30滴/分，并限制水、钠摄入。使患者安静，保暖吸氧，镇静止痛，必要时给予吗

20、啡、哌替啶、可待因，预防肺内 感染和治疗静脉炎应用抗生素。缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛静脉注射阿托品如不缓 解可每14小时重复一次，也可给罂粟碱皮下肌肉或静脉注射1次/小时，该药也有镇静和 减少血小板聚集的作用。抗休克 合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素，迅速纠正引起低血压 的心律失常，如心房扑动、心房颤动等，同时积极进行溶栓、抗凝治疗，急性肺栓塞80% 死亡率于发病后2小时内，因此治疗抢救必须抓紧进行。改善呼吸如有支气管痉挛，可应用支气管扩张药和粘液溶解药，也可用酚妥拉明溶 于5%10%葡萄糖内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧

21、血症患者可短时应用机械通气治疗。用药反应观察及护理 溶栓和抗凝治疗的主要用药反应为出血。用药期间应观察出血 症状和体征，如皮下穿刺点出血，牙龈出血、痰中带血，严重时可出现脑出血，当发现患者 有头痛、头晕、恶心、呕吐，神志改变等脑出血症状，要监测凝血时间，使其较正常凝血时 间延长23倍。应尽量减少有创监测项目。动静脉穿刺要选用小号针头，穿刺后要充分压迫 止血，放松压迫后要观察是否继续出现皮下渗血。【健康教育】、第三章消化系统常见重症疾病护理第一节重症急性胰腺炎护理【疾病概述】重症急性胰腺炎（SPA）属于急性胰腺炎的特殊类型，指胰腺分泌的消化酶被激活后对 自身器官产生消化所引起的炎症，是一种病情险

22、恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整 个急性胰腺炎的10%20%。【一般护理】体位：取半卧位营养支持早期禁食、胃肠减压、肠外营养。胃管内注入中药大黄、芒硝导泻，导 泻可以减轻胰管的压力，排出肠道内有毒物质，促进肠道蠕动，减轻麻痹性肠梗阻。遵医嘱 应用抑制胃酸及胰液分泌的药物，如生长抑素（如施他宁）和质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。疼痛护理鼓励患者保持乐观情绪，以最佳心理状态配合治疗。【专科护理】饮食护理 病情缓解后，鼻饲管放置Treitz韧带以下肠内营养，可以减少胰腺分泌， 降低炎症反应，降低胰周感染率。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂 肪类物质的补充。先给予要素饮食，从小剂量

23、2030ml/h开始，如果能量不足，可辅以肠外 营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100ml/h.体位与镇痛：病情允许取前倾坐位以减轻疼痛，必要时遵医嘱给镇痛解痉剂如杜冷 丁、芬太尼，禁用吗啡。密切监测生命体征。密切监测体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度及血气。若体 温不升、血压下降、心率增快提示循环衰竭的存在，应积极补充血容量，必要时按医嘱给予 血管活性药物；若体温39。提示感染的存在，应给予抗感染治疗和物理降温。呼吸及血 氧饱和度监测可以早发现低氧血症，早期给予持续中、低流量氧气吸入，必要时用面罩高流 量吸氧，可有效预防急性肺功能衰竭。若出现呼吸衰竭，应及早行气管插

24、管进行呼吸机辅助 呼吸。积极补充血容量，维持水、电解质平衡。早期该类病人常有容量不足，最初几天应 快速足量补液。密切监测CVP、血压、心率、尿量、肺部罗音变化，准确记录出入量，判 断血容量状态，调整补液速度，维持循环稳定。监测血电解质情况，及时调整，维持水、电 解质平衡。5 .抗感染遵医嘱准确使用抗菌素。抗生素现配现用，定时给药。并注意观察口腔黏 膜、粪便、尿液有无真菌感染，必要时留取标本送检。对使用广谱抗生素时间较长的病人予 以氟康唑等抗真菌药物，使用时应监测肝肾功能。控制高血糖重症急性胰腺炎可导致胰岛素的缺乏而引起高血糖，应密切监测血糖 变化，必要时以胰岛素持续静脉泵入。引流管的护理 手术

25、患者术中放置引流管多，包括腹腔双套管、T型管、空肠造痿 管、胰引流管等。应分清每根导管的名称、放置部位及其作用。将导管贴上标签后与相应引 流装置正确连接固定，防止滑脱。防止引流管扭曲、堵塞和受压。定时更换引流袋，注意无 菌操作，分别观察记录各引流液的色、质、量。需要腹腔冲洗，保持冲洗时出入量平衡，并 注意无菌操作及引流管的通畅。尽早行CRRT治疗并加强监护。【健康教育】避免暴饮暴食，禁烟酒避免情绪激动，过度劳累第三节上消化道大出血的护理【疾病概述】上消化道出血是临床常见严重症状。出血部位一般是屈氏韧带以上的食管、胃、十二指 肠、上段空肠以及胰管和胆管，常表现为呕血和黑便。【一般护理】绝对卧床休

26、息呕吐者抬高床头1015。或保持患者头侧位，防止血液吸入呼吸道。出血活动期应禁食、禁水。出血停止34日后，可先吃冷流食。进食后未再出血可 逐渐过渡、忌饱餐、热饮、坚硬及刺激食物。迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当加快补液速度，在心率、血 压基本平衡后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶 体的搭配。监测生命体征，观察病人神志，认真记录24小时出入量。监测血常规、肝肾功呢及 粪便潜血结果，注意病人肠鸣音是否活跃。及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激。如果需要做内镜下止血或下三腔二囊管或手术治疗，则需做好相应的准备工作。注意保暖。【专科护理】按I

27、CU 一般护理常规。严密观察病情出血严重程度的观察：观察呕血和黑便的情况，记录出血次数和出血 量，如有颜色变化，应及时留取标本。结合全身表现判断是否出现周围循环衰竭。如前所述， 观察重点是血压和脉搏的变化。止血治疗效果的观察：监测呕血、黑便的次数、数量和性 质，动态观察血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容和网织红细胞计数，注意氮质血症的 发展情况，综合判断出血是否停止。心理护理和生活护理适当使用镇静剂，减少病人的恐惧感，使病人安静休息。但注 意肝病所致的出血禁用吗啡和巴比妥类药物。在休克状态或胃胀满、恶心、呕吐时，应绝对 禁食。目前认为对非大量出血的病人，如无呕血者应早进食，理由是饮食可中和胃

28、酸，保持 水与电解质平衡，保证营养，而且促进肠蠕动，使胃内积血与其他内容物向下通行，从而减 轻恶心、呕吐。即使有呕血者，一旦呕血停止1224小时就可进流食，并逐步过渡到半流 食。若为食管、胃底静脉曲张破裂出血，一般在出血停止后23天，给低蛋白流质饮食为 宜。补液护理严重失血性休克病人，补充血容量应适当加快速度，有时需加压输血。但 对有心、肺、肾等疾病或老年病人，输液速度不宜过快，有条件者应监测中心静脉压指导输 液速度，并注意病人心肺功能。做好抢救和手术准备对危重病人做好急救抢救的各项准备，止血效果不良考虑手术 治疗者，应进行手术前准备。【健康教育】第四章 神经系统重症疾病护理第一节脑出血的护理

29、【疾病概述】脑出血又称脑溢血，系指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动 脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常 高，是急性脑血管病中最严重的一种。【一般护理】保持呼吸道通畅未建立人工气道患者持续吸氧，建立人工气道患者按需吸痰。注意 痰液的颜色、量和粘稠度。急性期勿搬动，应绝对卧床休息。抬高床头1530，头置冰袋可控制脑水肿，降低 颅内压，利于静脉回流。体温变化超过38.5C予物理降温。血肿腔引流管的护理 妥善固定、防止脱落。注意引流液的量、颜色。每2小时挤压 引流管1次。肠内营养如患者无法正常饮食应及时早期肠内营养。注意有无腹胀、腹泻

30、及残留等 情况，保持大便通畅，必要时应用药物。控制输液速度过快增加心脏负担，影响颅内压。维持出入量平衡。皮肤护理防止压疮形成。【专科护理】严密监测生命体征变化特别注意血压变化，超过160/100mmHg应及时通知医生， 如应用抗高血压药物治疗，应维持血压在160160/90100mmHg，降低血压时控制出血的关 键。24小时内是否能将收缩压降至理想水平直接与预后有关。密切监测意识及瞳孔变化若压眶反射消失或昏迷加重，血压升高，瞳孔散大，脉搏 缓慢并出现取大脑强直或呼吸不规则时，提示出血扩展，要及时处理。严密观察有无脑疝的前兆及时发现脑疝前驱症状。如剧烈头痛、频繁呕吐、障碍加 深、血压急剧升高、脉

31、搏变慢或出现一侧瞳孔散大、反射迟钝等，应紧急处理。观察肢体活动情况。预防及治疗并发症，重症患者应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的 干燥清洁，预防压疮和肺部感染，瘫痪肢体应注意保持功能位置，按摩及被动运动，以防关 节痉挛。【健康教育】按时服用降压药，定期复查血压。加强肢体的功能锻炼。饮食以清淡、易消化为主，保持大便通畅。第二节重症肌无力的护理【疾病概述】重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉 接头处传递障碍的自身免疫性疾病。变现为局部或全身骨骼肌收缩无力，易疲劳，活动后加 重，休息后减轻。【一般护理】指导患者肢体功能锻炼2次/天，并将肢体放于功

32、能位，防止足下垂和深静脉血栓。肢 体功能锻炼方法为帮助患者活动四肢各个关节，包括肩、肘、腕、关节及髋、膝、踝、趾关 节，做外展、内收、伸展、屈曲、内旋、外旋等活动，每个关节510次，按摩肌肉，防止 肌萎缩，用手掌大小鱼际自远心端向近心端由轻到重按摩。预防感染，每日做至少2次口腔护理，彻底清除口腔内分泌物，防止吸入性肺炎的发 生。定时翻身，患者活动能力极差，及时变换体位，防止压疮的发生。大多数是重症肌无力患者存在恐惧心理，故要给予其鼓励和精神安慰。【专科护理】密切观察生命体征变化。保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，必要时可使用纤支镜深部吸痰。若喘憋明 显且血氧饱和度降低，吸氧无改善，立即准备用

33、物协助医生建立人工气道，给予呼吸机辅助 护理。人工气道建立后，若换做不耐受，可适当给予镇静，以减轻痛苦。加强人工气道的护 理，及时清除呼吸道分泌物，采用雾化吸入、翻身、扣背、吸痰等，并注意体位引流。重症肌无力危象患者通气不足，可出现呼吸性酸中毒，行血气检查及时发现，及时纠 正酸中毒。营养支持早期留置胃管，性肠内营养辅助治疗，床头抬高3045半卧位，防止反 流、误吸。预防危象的发生：此类危象常在疲劳、服药不当、精神创伤、呼吸道感染等情况下发 生，因此，应正确使用抗胆碱酯酶药物，必须遵医嘱按时给药，避免诱发因素，防止危象的 发生。禁止使用一切加重神经肌肉传递障碍的药物，如吗啡、利多卡因、氨基甙 类

34、和磺胺类药物【健康教育】第三节严重脊柱脊髓损伤的监护【疾病概述】脊髓损伤是由于外伤感染等原因造成脊髓结构功能的损害，引起损伤平面以下不同程 度的运动感觉及排泄功能障碍。【一般护理】体位 卧硬板床，患者保持中立位，搬运、翻身时采用患者平卧过伸位，病情稳定后 可行轴线翻身，做好皮肤护理，但对于颅骨牵引的患者允许卧气垫床。头部制动 给予颈托固定，勿使颈部旋转、过伸或过屈。行牵引者，之一牵引的力线、 重量是否合适，维持有效的牵引。保持肢体功能位，早期进行肢体功能锻炼。保持皮肤干燥，防止受凉。麻痹肢体由于散热障碍，所以会出现麻痹平面以上出汗而 平面以下受寒的情况。高热时对症处理，初期多为中枢性高热，可给

35、予物理降温，密切观察体温变化。饮食护理提供富有营养的易消化饮食，鼓励患者多吃水果蔬菜，多饮水，必要时给 予鼻饲。观察腹胀、肠鸣音、胃内残留，保持大便通畅。心理护理患者受伤后自理能力消失，被动卧床，常表现焦虑、紧张、躁动，应加强 心理支持，主动关心患者，鼓励生活信心。并发症护理（1）肺部感染：脊髓损伤，尤其是高位颈部损伤（C4、C5损伤），常常由于肋间肌肉 湿区活动而靠仅存膈肌运动来完成呼吸动作，因而呼吸和咳嗽的力量明显减弱，痰不易咳出， 久而久之，痰阻塞了支气管、气管，造成肺不张、肺炎而产生呼吸困难，甚至使病情恶化。 因此，采取以下护理措施：患者如有呼吸困难、口唇青紫、憋气、或者发热、咳嗽，痰

36、中有血丝或粘稠，有脓性 物，应立即通知医生给予处理，不可延误。定时翻身，轻扣击背部，力量不宜过大，扣击时先扣胸下部，以利痰排出。鼓励患者自行咳嗽，力量不足时，应与患者咳嗽同步压迫下胸部两侧，或双手位于一 侧胸部向对侧拉挤、均可协助将痰排出。如痰液粘稠，应在有条件情况下给予雾化吸入。如有痰色变化，伴有发热，应在医生检查后给予治疗，合理使用抗生素。（2）泌尿系感染：脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制，膀胱松 弛，出现充盈性尿失禁。此期患者因排尿力不足，致大量残留尿。而长期留置尿管也是造成 膀胱上行感染的因素。（3）肌肉挛缩，关节变形：对脊髓损伤早期康复护理极为重要。护理措施为合理的

37、功 能体位，适当的早期被动运动，不仅能促进血液循环，还能防止因长期卧床导致的肌肉挛缩 和变形。（4）深部静脉血栓：常发生在脊髓损伤后1个月内，要注意观察患者两侧下肢的腿围， 看是否有水肿表现，主要护理措施如下：改善肢体血液循环状态，鼓励早期活动。应用弹力袜或弹力绷带帮助静脉回流。保证水分摄入充分，防止脱水现象。肢体被动活动或按摩。（5）压疮：是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循 环障碍、营养障碍等关系密切。压疮的皮肤损害往往是感染的来源，也使患者比较难以保持 必要的训练姿势，甚至影响卧位。【专科护理】呼吸衰竭监护 密切观察脉搏、血氧饱和度、呼吸频率、呼吸节律及呼吸肌

38、力量变化， 及早发现呼吸肌无力，保持呼吸道通畅，必要时给予呼吸机辅助呼吸。心率失常监护严密观察心律的变化。预防措施：避免刺激迷走神经。吸痰或处理气管插管时动作轻柔、先吸氧、然后吸痰；随时备用阿托品，以防心动过缓；翻身小心，避免过分刺激；针对心律失常选择适当的药物治疗。减轻心脏负荷：a.心理治疗，止痛，减少应激；b注意排便和排尿时的用力程度。维持适当的呼吸，保证血氧含量，避免低氧血症。保持足够的血容量，维持水、 电解质平衡，记录液体出入量。【健康教育】第五章 内分泌系统重症疾病的护理第一节甲状腺危象的护理【疾病概述】甲状腺危象是甲状腺功能亢进症最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良的患 者

39、，在感染、手术、创伤或突然停药后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕 泻、意识障碍等为特征的临床综合征。【一般护理】绝对卧床休息，保持环境安静，减少不良刺激。烦躁患者可给予镇静药。高热患者给予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。纠正水和电解质紊乱，每日饮水量不少于2000ml，给予高热量、高蛋白、高纤维素 饮食。严格按规定时间和剂量给药。昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，以预防压疮、 肺炎的发生。鼓励患者消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。【专科护理】密切观察生命体征和意识状态并记录。观察体温变化，监护心、肾功能，防止感染及各种并发症。做好各种抢救准备，预防吸入性肺炎等并发症。躁动患者

40、给予适当约束，以防坠床，必要时给予镇静剂。【健康教育】第二节糖尿病酮症酸中毒的护理【疾病概述】糖尿病酮症酸中毒(DKA)由于体内胰岛素缺乏、胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋 白质、脂肪代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等 一系列改变为主要表现的临床综合征。【一般护理】心理护理 指导患者及家属了解糖尿病的原因、临床表现、诊断与治疗方法，提高患 者对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。暂禁食，待病情缓解后改糖尿病饮食。做好基础护理，预防感染。糖尿病患者容易发生各种部位感染且不易控制。做好口腔、 外阴及皮肤护理，预防褥疮和继发感染。【专科护理】病情观察：密切观

41、察生命体征及意识变化，及早发现昏迷；记录24小时出入水量， 及时纠正脱水；定期监测电解质、血糖、酸碱平衡变化，及时纠正低血钾、酸中毒。2 .遵医嘱静脉泵入胰岛素，剂量准确，并遵医嘱根据血糖变化调整胰岛素量。使血糖平 稳下降。及时快速补液纠正脱水。糖尿病患者由于长期多尿、呕吐、厌食、入量少，酸性代谢 产物增加，渗透压增高，常引起脱水，必需迅速纠正。常用NS。初滴时速度可较快，以后 根据血压、CVP、尿量、末梢循环调节输液的量和速度，防止输液过度导致心衰。尤其对于 老年人、并心肺疾病患者尤其注重补液滴速，以防心衰肺水肿。防止低血糖如出汗、心慌、嗜睡、昏迷等发生。【健康教育】第六章多器官功能障碍综合

42、征的护理【疾病概述】多器官功能障碍综合征(MODS)是指在多种急性致病因素所致机体在原发病变的基础 上，相继引发2个或2个以上气管同时或序贯出现的可逆性功能障碍，恶化的结局是多器官 功能衰竭。【一般护理】绝对卧床休息严密观察生命体体征的变化，记录24小时出入量。安全护理适当约束，防止非计划拔管及坠床的发生。营养支持 MODS时机体处于高代谢状态，体内能量消耗很大，病人消瘦、免疫功能 受损、内环境紊乱，故设法保证营养至关重要。尽量通过肠内营养途径补充能量，维生素及 微量元素的补充也应予以重视。防止感染 MODS时机体免疫功能低下，抵抗力差，极易发生院内感染。常见的有呼 吸道、泌尿系统、静脉导管及

43、皮肤的感染，应高度警惕，定时翻身、拍背，加强呼吸道管理， 严格无菌操作，防止交叉感染。【专科护理】主要为衰竭脏器的护理（1）循环功能衰竭MODS常发生心功能不全、血压下降，故应确定输液量及输液速 度，维持血压，尤其是脉压。（2）呼吸功能衰竭 MODS早期出现低氧血症，必须立即给予氧气吸入，46L/分, 使PaO2保持在60mmHg以上。如病情进一步发展，就转变为ARDS，此期应尽早机械 通气治疗，加用PEEP方式治疗。（3）急性肾衰竭急性肾衰竭最显著的特征是尿的改变，因此特别注意：肌酐、尿素 氮变化，严格记录24小时出入量及每小时尿量；用CVP指导补液；防止高血钾 积极防止水中毒，如肺底听诊闻

44、及啰音伴有呼吸困难、咳血性泡沫痰，是肺水肿的表 现，应及时报告处理行床旁透析治疗【健康教育】第七章休克护理【疾病概述】休克是机体由各种严重致病因素（创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等）引起有效 血容量不足而导致的以急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代 谢障碍，器官功能受损为特征的综合征。【一般护理】体位：休克体位。头部和下肢均抬高30，以利于改善呼吸和静脉回流。避免过多的翻 身和搬动。体温：注意保暖，但不宜使用热水袋在体表加温，以免皮肤血管扩张，影响重要器官 的血流量。感染性休克持续高热时，采用冰毯降温。给氧：根据病情正确给氧方式和流量，必要时建立人工气道和机械辅助呼

45、吸。保持呼吸道畅通，清醒患者鼓励其咳嗽和深呼吸，昏迷者正确及时吸痰，必要时做好 气管插管或气管切开的准备。输液：协助医师中心静脉置管：按医嘱正确及时补液并使用血管活性药物。监测：严密监测病情变化，密切观察神志、生命体征、尿量、中心静脉压、有创动脉 压、水电解质等变化，记每小时出入量，必要时建立有创血压监测。以指导抗休克治疗。做好患者心理护理和基础护理。【专科护理】积极消除病因 外出血给予止血，内出血及时做好急诊手术准备。控制感染时抢救感 染性休克的主要环节；过敏性休克时必须立即停用过敏药物，立即注射肾上腺素，皮质激素， 升压药物及脱敏药物等。应用血管活性药物的护理：使用血管活性药物应从小剂量开

46、始，并随时注意血压的改 变，根据血压调节滴速，开始使用血管活性药物时，血压常不稳定，应每隔510分钟测量 血压一次，根据血压变化调节药物浓度或滴速，待血压平稳后，改为1530分钟一次，防止药物外渗，以免引起局部组织坏死，最好采用深静脉。有人工气道的患者，应做好人工气道的护理。遵医嘱及时采集血标本，检查血气指标及生化指标。【健康教育】第八章急性有机磷中毒的护理【疾病概述】有机磷农药接触人体或进入人体后，在一定条件下，与体液、组织相互作用，损害组织 破坏神经及体液的调节功能，使正常生理功能发生严重障碍，引起一系列症状体征，称为急 性有机磷中毒。【一般护理】及时准确做好护理记录，主要记录患者的意识、

47、生命体征、皮肤黏膜、呼吸道分泌物、 呕吐物的气味等。口腔护理 由于阿托品的使用，患者唾液分泌减少有口干，加上胃管或气管插管的插 入对口腔及咽喉部黏膜的损伤，成为感染的诱因，故应做好口腔护理，每日至少2次，以消 除口腔异味，使患者感到舒适，达到预防感染的目的。清醒患者可让其用水漱口湿润口腔， 口唇干裂者涂液状石蜡或甘油。饮食护理 中重度中毒患者一般需禁食1-3天，待病情未定、意识清醒后可口服蛋清 或温流质以保护胃黏膜，禁食刺激性及含油脂多的食物，昏迷3-5天的患者应鼻饲流质饮食。定时翻身、扣背、吸痰，并注意痰液的性质、量的变化，警惕肺水肿的发生。确保患者安全对檐妄、躁动、意识障碍者应适当约束，防

48、坠床，防损伤，防止管道 脱出。抽搐的患者可用牙垫、开口器以防止舌咬伤。皮肤护理 床褥保持干燥、平整、无碎屑，每日整理两次，有潮湿及时更换，每日用 温水清洁皮肤，做到勤观察、勤翻身、勤擦身、勤更换、勤整理，注意交接班。【专科护理】早期用药，边洗胃边应用特效解毒药，首次应足量给药。洗胃应尽早、彻底、反复洗 胃，直至洗出液无色无味为止。2有机磷中毒所致呼吸困难较常见，在抢救过程中应严密观察患者的呼吸、脉搏、体温。严密观察神志、瞳孔变化，有助于准确判断病情。瞳孔缩小是有机磷中毒患者的特征 之一。4导致“阿托品化”与“阿托品中毒”剂量接近，后者可引起抽搐、昏迷等，因此使用 过程中应严密观察病情变化，主要

49、区别详见（表8-1）表8-1区别阿托品化和阿托品中毒区别点阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊檐妄、躁动、幻觉、双手抓空、抽搐、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由小扩大后不再缩小轻度散大心率心率120次/分，脉搏 快而有力心动过速、甚者有室颤发生体温正常或轻度升高高热，体温大于40C严密观察防止“反跳“与猝死的发生，反跳和猝死一般发生在中毒后27天,，因此， 应严密观察反跳的先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，若出现上述症 状，应迅速通知医师进行处理，立即静脉补充阿托品，再次迅速达阿托品化【健康教育】第九章外科手术护理第一节全麻术后护理常规【概述】全麻是全身麻醉的简称。

50、将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等 途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某 些功能，达到神志消失、（手术时）无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。【ICU 一般护理】按特级护理要求进行护理根据病情，准备好所需物品和床单位。妥善安置患者，采取适当体位，常规保护性约束，保证患者舒适安全。持续心电、血氧饱和度监测，定时观察记录神志、瞳孔、生命体征，记出 入量和每小时尿量；加强病情观察，认真做好记录，病情如有变化，应立即报告 医师，及时处理。使用呼吸机患者，严密观察记录各设置参数及监测参数，发现报警，及时 处理，按医嘱设定输液泵和微量注射泵

51、参数，根据病情需要作及时调整。保持气道通畅，妥善固定人工气道，按气管插管和气管切开护理常规护理， 及时吸痰，给予气道湿化和适当给氧。维持留置导尿管及各引流管通畅，观察各引流液的颜色、性状和量。建立维护静脉通道，备齐急救物品、药品，及时正确留送检验标本。熟悉病情，做好基础、生活及心理护理。【专科护理】禁饮食。麻醉未清醒的患者应置于侧卧位或去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸。严格床旁交接，ICU护理人员应向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，及时监测 生命体征，观察呼吸频率及深度，检查输液、伤口、各种管道的情况，认真做好床旁交接， 并详细记录。密切观察意识变化，患者意识清醒后及时告知入监护室的目的，

52、做好心理护理。术后疼痛患者可遵医嘱给予镇痛药，手术后给予留置止痛泵。术后的患者注意保暖。第二节胸部手术后护理常规参照ICU 一般护理常规。患者返ICU后严格进行交接班，密切监测生命体征，每15分钟一次，连续3次正常 后改为每小时一次。观察患者神志、面色、末梢循环情况，注意有无局部发绀及皮温低等组织灌注不良现 象。维持血压在110120/7080mmHg，或与基础血压相对照。血压过高时注意有无疼痛、 缺氧、输血输液过快。血压下降时注意有无血容量不足，心功能不全，心率失常等。检查 CVP者注意其变化并协助医师及时处理。体位：患者未清醒时平卧，清醒后生命体征平稳取半卧位，床头抬高3045，减轻 局部

53、充血水肿，利于呼吸及引流。全肺切除患者禁止完全侧卧，防止纵膈过度移位及大血管 扭曲，出现呼吸、循环异常。做好胸腔闭式引流的护理：插管位置，连接是否紧密，固定是否牢靠，保持通畅，观 察引流量及性质，注意拔管指征。全肺切除患者胸腔闭式引流为调压管，禁止随意开放，应严密观察健侧呼吸音及气管 位置，保持健侧呼吸音清晰，气管居中，出现气管偏移，及时报告医师协助作出处理，排放 胸液时注意一次排量不得超过800ml且速度要慢。持续吸氧，观察有无缺氧征象，做好胸部物理治疗。匀速输液，控制输液速度，维持水、电解质平衡，防止肺水肿、心衰的发生。9.做好饮食管理、止痛泵管理，指导协助患者进行床上活动，加强心理护理。

54、第三节腹部手术护理常规参照ICU 一般护理常规。患者返ICU后进行严格交接班，妥善安置患者，给予持续吸氧，密切监测生命体征， 每15分钟一次，连续3次正常后改为每小时一次，病情突变时及时通知医师作出处理。保持正确体位，根据不同的麻醉方式及手术部位采取相应体位。全麻未完全清醒者， 取平卧位头偏向一侧防止窒息及误吸，清醒后取半卧位；硬膜外麻醉术后平卧6小时防止引 起头痛，平卧6小时后取半卧位，利于呼吸、引流及减轻疼痛。根据手术部位决定卧位，并 协助患者定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。胃肠减压护理：胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色、量及性质变化，准确记 录引流量。做好引流管护理：明确各引流

55、管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察 引流液颜色、性质及量的变化。当引流量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准 备。留置导尿管患者应做好尿管护理，未留置尿管患者术后68小时应协助患者自解小便， 必要时给予导尿。注意患者腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生，如出血、肠梗阻、急性胃扩张 等，保持伤口敷料干燥整齐。8.24小时计划补液，维持水、电解质平衡。9.心理护理，鼓励患者树立信心，战胜疾病。第四节重度颅脑外伤患者护理常规参照ICU 一般护理常规。严密观察病情变化，每0.51小时测脉搏、血压、呼吸一次，每4小时测体温1次， 严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征及肢体活动等

56、的变化并应及时、详细记录。体位：宜取头高位，抬高床头1530。重伤、昏迷患者，取平卧位、侧卧位，有利 于保持呼吸道通畅。休克患者取平卧或头低卧位，但持续时间不宜过长，以免增加颅内淤血。伤口、引流管的护理：对开放伤或开颅术后患者，应观察敷料有无渗血、渗液情况。 对于减压性的伤口应避免局部上后受压，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量和性质 的变化并记录。高热护理：颅脑损伤患者出现高热时，要分析原因，因感染和丘脑下部损伤均发生高 热。中枢性高热患者以物理降温为主，必要时行冬眠低温疗法。呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时翻身扣背，雾化吸入，胸部物理治疗，防止肺部 感染。营养与补液：中毒颅脑损伤可致消

57、化及吸收功能减退，由于创伤修复、感染或高热等 原因，使机体消耗量增加，故维持营养及水、电解质平衡相当重要。皮肤护理：昏迷及长期卧床，尤其是衰竭患者易发生压疮。预防的要点是勤翻身，避 免皮肤受压时间过长。五官护理：昏迷、颅底骨折的患者，由于眼睑闭合不全，一般可戴眼罩、眼部涂眼药膏，并定时 滴抗生素眼液，必要时可暂时缝合上下眼睑。脑脊液鼻漏及耳漏，患者可取半卧位或平卧位，宜将鼻、耳血迹擦净，不用水冲洗， 也不用纱条、棉球堵塞。保持鼻、口腔清洁。配有活动性义齿的昏迷患在，应将义齿取下，以防调入气管内。预防关节挛缩和足下垂：昏迷与长期卧床患者，注意保持各关节功能位置。需定时 活动肢体各关节，但要注意被动