ICU 镇静镇痛的实施-程序化镇静

1、 ICU 镇静镇痛的实施 程序化镇静在ICU重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。 研究表明：对离开ICU的病人,约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。2006年中华医学会重症医学分会发布中国

2、ICU病人镇痛镇静治疗指南：推荐意见：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 （B级）。 中国ICU病人镇痛镇静治疗指南 发布5年来，实施的怎么样?镇静不当的比例较高 J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.过度镇静54%镇静不足15.4%患者百分数镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静的危险.镇静不当的危险镇痛、镇静不当比例高问题在哪里?Payen和同事研究1360名机械通气的危重患者53%的患者没有评估疼

3、痛应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅有28%Gelinas和同事研究对患者疼痛评估的行为是常见的(73%)183次疼痛事件中仅仅有1.6%使用了疼痛评分医护人员忽视了患者的疼痛及疼痛评估镇静观念仍然不足 J Crit Care,2010;25:451 Kaolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110.患者百分数镇静治疗中医生顾虑多J Crit Care. 2010;25:51镇静评估的重视度不够；没有用镇静评分来调节镇静水平Br J Anaesth 2001; 87:186镇静评分的应用率低；英国镇静评分应用最多，是72%，德国49%，法国40%；欧洲各国镇静

4、评分的应用评估频次不确定Crit Care Med. 2006 ;34(2):374-80.加拿大镇静调查 ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观 解决镇静问题对策：程序化镇静镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少发布5年来程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划和目标; 并根据镇静评分调节镇静剂用量。程序化镇静的意义Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静的意义 Skrobik Y, Anesth Anal

5、g. 2010;111(2):451-63. 显著降低30天死亡风险程序化镇静现状还不乐观欧美一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者进行程序化镇静治疗比例仅为2040中国中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7，而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗程序化镇静的实施Crit Care Med. 2006 ;34-374镇痛镇静监测与评估 每日唤醒镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛、镇静计划和目标镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。通常的镇静目标： Ramsays评分：3-

6、4分，有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。 程序化镇静的实施Crit Care Med. 2006 ;34-374镇痛镇静监测与评估 每日唤醒镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛评估可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字评分,从0-10(不痛疼痛难忍)视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。 语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度 面部表情评分法 ：术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，不可交流的患者因为存在认知缺损 镇静 麻醉或者机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性

7、和可靠性镇痛评估镇静评估临床常用的镇静评分系统有主观性镇静评分Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分（MAAS）等客观性镇静评估脑电双频指数（BIS）等方法。主观镇静评分的应用Anesthesiology. 2007;106:687.应用最多的是Ramsay评分，其次是MAAS和SAS评分；法国镇静各阶段评分的应用主观镇静评分的应用70%8%9%67%10%MASS评分GCS评分Ramsay评分SAS评分Crit Care Med. 2006; 34:374.加拿大各类镇静评分使用的比例清醒不清醒Ramsay Scale 的特点简单、易于记录广泛应用于临床与研究与其它评分

8、系统一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大25分之间难以准确区分Ramsay评分的临床应用对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 主观评分系统存在的问题主观、不客观主要描述病人对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人有效性、可靠性源于相互间比较未考虑病人对镇静治疗改变后反应 客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）BIS与镇静深度根据Ramsay评分5为镇静过深的标

9、准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5BIS的应用范围评判麻醉深度和意识状态指导ICU镇静用药镇静评分控制镇静深度避免镇静不足或过量诊断脑死亡评估神经系统疾病等镇静评分应用注意事项个体化选择评分方法主、客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7

10、. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.程序化镇静的实施Crit Care Med. 2006 ;34-374镇痛镇静监测与评估 每日唤醒镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静至目标镇静水平（Ramsay评分34分）待脱机条件成熟后停止镇静Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7每日唤醒指南推荐2006年中国镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）

11、N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义降低MV时间、ICU留治时间和住院时间每日唤醒的意义N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477减少镇静镇痛药的用量每日唤醒时需观察的指标基本观察指标病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征 （心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系每日唤醒的缺点 王艺萍、康焰， 华西医学 2007，22（3）：6146风 险可引起应激和躁动可引起

12、人机不协调或应激性高血压等可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置禁忌症哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等、程序化镇静的实施Crit Care Med. 2006 ;34-374镇痛镇静监测与评估 每日唤醒镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇静镇痛的撤离目 的防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生方 法镇静或镇痛药：每日按10%25% 剂量递减指南推荐大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）内科疾病患者外科术后患者芬太尼1mg/生理盐水至50ml咪唑安

13、定50mg/生理盐水至50ml/丙泊芬400mg芬太尼1mg/生理盐水至50ml咪唑安定50mg/生理盐水至50ml /丙泊芬400mgICU程序化镇静流程示例根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制ICU程序化镇静流程示例维持量: 按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量负荷量: 每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平负荷量和维持量ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内每小时减

14、少咪唑安定 1mg每小时增加咪唑安定 1mg维持原剂量继续输注镇静监测与镇静深度调节每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10% 25% 剂量递减 ICU程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离ICU镇静相关的药物镇痛药物阿片类非阿片类NSAIDs局麻药物镇静药物苯二氮卓类丙泊酚右美托咪定肌松药物维库溴铵治疗谵妄氟哌啶醇理想的镇静药物对血液动力学干扰小快速起效和失效不易快速耐受性价比高没有累积效应易于滴定镇静深度理想的镇静药物ICU内常用的镇静药

15、物苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定丙泊酚 异丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中枢性受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。 丙泊酚苏醒更迅速西班牙多中心研究，98例ICU患者接受丙泊酚或咪唑安定镇静至少48小时，停药至苏醒的平均时间23137n=98p5 mgkg-1h-1）。 表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。 唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。右旋美托咪啶（dexmedetomidine，

16、DEX）2受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和或低血压。是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。镇静药物的给予 短期镇静（3d）：丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。但丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定。ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。长期（3d）

17、镇静：氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。常用镇静药物的剂量 药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h安 定0.02-0.1mg/kg丙 泊 酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h指南推荐对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静(c级)需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚(B级)短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中指南推荐对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不