医疗文书书写的要求课件

1、TAIHE 1965 HOSPITAL病案的质量管理2008.03.291TAIHE 1965 HOSPITAL十堰市太和医院郧阳医学院附属医院 周 猛20080826 病案的质量管理2008.08.26病案的质量管理2病案的质量管理TAIHE 1965 HOSPITAL2008.08.26Quality Mangement Of Medical Record3病案的质量管理定义 病案质量管理是对医务工作者所形成的全部病案内容按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，一达到病案质量规定的目标而进行的相关工作。4病案的质量管理一、病案质量（病历） 病案管理质量控制 病案内容质量控制5TA

2、IHE 1965 HOSPITAL定义病历medical record卫生部、国家中医管理局文件 卫医发2002190号中是这样定义：2008.08.26病案的质量管理7病案的质量管理 定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。 TAIHE 1965 HOSPITAL8 衡量医疗质量的一项重要标志临床医生必须掌握的一项基本技能，其书写质量必须达到病历书写基本规范

3、（试行）的基本要求TAIHE 1965 HOSPITAL10病案的质量管理 病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质 书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程TAIHE 1965 HOSPITAL11病历的档案作用医务人员诊疗活动的工作记录患者疾病转归的档案直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平为医院管理提供宝贵信息为医教研提供基础资料病案的质量管理12病案的质量管理重要提示 病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历显得

4、尤为重要TAIHE 1965 HOSPITAL病历档案的证据法属性The Legal Attribute of Evidence of Medical Records科学性逻辑性真实性医疗技术鉴定司法医学鉴定14 医疗活动中过错行为来源 违反医疗卫生管理法规病历在医疗活动中的地位和重要性TAIHE 1965 HOSPITAL15病历在医疗活动中的地位和重要性医疗事故处理条例规定的11种行为：第56条规定：未如实告知患者病情、医疗措施和风险； 无正当理由拒绝为患者提供复印复制病历资料服务；未按规定书写并保管病历资料；未在规定时间内补记抢救工作病历内容；未按规定封存、保管和启封病历和实物；未设置医

5、疗服务质量监控办公室或配备专（兼）职人员；未按规定时间向卫生部门报告重大医疗过失行为；未制定有关医疗事故防范和处理预案； 未在规定时间内向卫生部门报告医疗事故； 未按规定进行尸检和保管、处理尸体的；第58条规定：涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料将受到责令改正、警告、吊销执业证书或资格证书的行政和纪律处分。TAIHE 1965 HOSPITAL17病历病案的 法律属性The Legal Attribute of Evidence of Medical Records病历在医疗活动中的地位和重要性TAIHE 1965 HOSPITAL18民事诉讼证据若干规定第77条： 国家机关、社会团体依职权制作的

6、公文的书证的证明力一般大于其他书证；物证、档案、 鉴定结论、勘验验笔录、或者经过公正的书证，其证明力一般大于其他书证、视听材料和证人证言。病历在医疗活动中的地位和重要性TAIHE 1965 HOSPITAL19 医学文书资料是医疗机构依照法律的规定制作的公文-直接的法律文件： 诊断证明、死亡证明等。 档案法 医药卫生档案管理暂行办法 病历是国家当然的档案资料， 其证明力非常明显而容易确定。病历在医疗活动中的地位和重要性TAIHE 1965 HOSPITAL20病案的质量管理的作用与重要性三、医疗保险赔付等方面的重要法定 资料21病历的证据作用医疗事故技术鉴定的重要证据医疗人身伤害民事诉讼的原始

7、证据医疗费用支付及赔偿的重要依据提出疾病诊断书和病情证明的重要依据在押犯人保外就医的参考依据工伤认定及职业病诊断的重要依据22病案质量监控系统科室医务处、门诊部病案室病案管理委员会24病案质量监控方法环节质量监控终末质量监控反馈与奖惩25医疗文书书写的要求病历病历书写基本要求病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表述用中文和医学术语疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10）书写，译名以英汉医学词汇（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。TAIHE 1965 HOSPITAL2

8、7医疗文书书写的要求病历病历书写基本要求简化字按国务院公布的简化字总表的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。TAIHE 1965 HOSPITAL28医疗文书书写的要求病历病历书写基本要求病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写（如2006、9、21），医嘱中的日期按“日/月或月、日”填写，时间均按照分“小时-”方式书写，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。上午/下午我院要求日期格

9、式：2008421 时间格式：0：15 9：00 (24小时制）17：25 23：30TAIHE 1965 HOSPITAL29医疗文书书写的要求病历病历书写基本要求药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN），如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。 TAIHE 1965 HOSPITAL30医疗文书书写的要求病历病历书写基本要求病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方，

10、须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。TAIHE 1965 HOSPITAL31医疗文书书写的要求病历病历书写基本要求 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。TAIHE 1965 HOSPITAL32医疗文书书写的要求病历病历书写基本要求 上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。TAIHE 1965 HOSPITAL33病历书写基本要求 对于应取得患者

11、书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。TAIHE 1965 HOSPITAL34病历书写基本要求实施“保护性医疗措施是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书TAIHE 1965 HOSPITAL35医疗文书书写的要求病历书写特殊要求TAIHE 1965 HOSPI

12、TAL36医疗文书书写的特殊要求病历书写特殊要求 规范性 时限性 科学性 道德性 责任性TAIHE 1965 HOSPITAL37医疗文书书写的特殊要求1病历书写特殊要求规范性 文字 格式 计量 规范性 排序 粘贴TAIHE 1965 HOSPITAL38医疗文书书写的特殊要求病历书写特殊要求时限性要准确记录就诊时间，急危重症要记录到时、分，甚至到秒。要即时完成各种记录:首次病程记录在8h内完成。主治医师查房记录应当于患者入院48h内完成。住院志、各种操作（手术）记录等各种记录要在24h之内完成。对病危患者依病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天1次

13、。对病情稳定的患者，至少3天1次。对病情稳定的慢性病患者至少5天1次。病情不稳或有新变化的患者应随时记录。TAIHE 1965 HOSPITAL39医疗文书书写的特殊要求病历书写特殊要求时限性入院不足24 h出院或死亡的病例可以书写24h内入出院或入院死亡记录。抢救记录应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。主治医师查房记录每周至少1次，慢性病每2周1次，一级护理依病情每周至少2次。新入院病人、尚未确诊病人、疑难重症病人和本周内术后病人1周内应有科主任（副主任、主任医师）查房记录，慢性病人住院超过1个月者应再有科主任（副主任、主任医师）查房记录。辅助检查报告分析记录时间 急检项目随报随记，一

14、般项目24h内记录，特殊项目报告日内记录。TAIHE 1965 HOSPITAL40医疗文书书写的特殊要求3病历书写特殊要求科学性 客观 准确 科学性 全面 精细 求实TAIHE 1965 HOSPITAL41医疗文书书写的特殊要求4病历书写特殊要求道德性依法行医依德行医做到“四个一样”，即:生人与熟人一个样，城市与农村一个样，干部与群众一个样，白天与夜间一个样。体现其知情权不得因发生医疗纠纷而涂改、篡改、伪造、拆毁、隐匿和窍取。不得泄露患者隐私TAIHE 1965 HOSPITAL42医疗文书书写的特殊要求5病历书写特殊要求责任性要对自己的患者负责 要对自己的医院负责要对自己的职责负责要对自

15、己的行为负责 要对自己的记录负责 TAIHE 1965 HOSPITAL43医疗文书书写的要求 一、门诊和急诊病历书写要求 二、住院病历书写要求TAIHE 1965 HOSPITAL44门诊和急诊病历书写要求 门诊和急诊病历书写要求TAIHE 1965 HOSPITAL45门诊和急诊病历书写要求封面门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 TAIHE 1965 HOSPITAL46门诊和急诊病历书写要求初诊病人病历中应含“五有一签名” 主诉病史体检初步诊断处理意见

16、医师签名TAIHE 1965 HOSPITAL47门诊和急诊病历书写要求病史:应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。体检:应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。诊断:初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。处理意见:应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。TAIHE 1965 HOSPITAL48门诊和急诊病历书写要求复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现

17、的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 TAIHE 1965 HOSPITAL49门诊和急诊病历书写要求每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间 请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 TAIHE 1965 HOSPITAL50门诊和急诊病历书写要求门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 法定传染病应注明疫情

18、报告情况。急诊病历就诊时间应记录到分钟。抢救危重患者时，应书写抢救记录。TAIHE 1965 HOSPITAL51门诊和急诊病历书写要求急诊留住观察记录书写要求 一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。留住观察期间需书写急诊留住观察记录，有留住观察记录号，并在相应的留住观察患者登记本内登记，注明留住观察患者的去向。如留住观察患者住院诊治，应在登记本上显示住院的科别和住院号。TAIHE 1965 HOSPITAL52门诊和急诊病历书写要求急诊留住观察记录书写要求二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区

19、继续治疗或抢救时，留住观察记录留急诊科存档。三、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。TAIHE 1965 HOSPITAL53门诊和急诊病历书写要求 入观察室记录书写：一般项目：姓名、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等。简单病史：主诉、现病史及相关病史。体格检查及辅助检查（重要体征、化验和检查结果）；初步诊断和处理措施；医师签名。TAIHE 1965 HOSPITAL54门诊和急诊病历书写要求 病程记录书写内容：记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名；上级医师查房时应予以记录，注

20、明查房医师姓名和职称；出观察室需有记录。留住观察期间，重、危患者病情突然变化时，应随时记录。病危、病重及特殊检查治疗的患者需家属知情同意签名，经治医师或值班医师签名。TAIHE 1965 HOSPITAL55门诊和急诊病历书写要求 医嘱单除护理观察项目外，检查或治疗项目需每次开具，出观察室时应开具医嘱，并有执行护士签名。TAIHE 1965 HOSPITAL56门诊和急诊病历书写要求 体温单、检验检查粘贴单和护理记录单 同住院病历。TAIHE 1965 HOSPITAL57医疗文书书写的要求病历 住院病历书写要求TAIHE 1965 HOSPITAL58医疗文书书写的要求住院病历住院志病程记录

21、特殊记录知情同意书辅助检查申请单和报告单医嘱单体温单和护理记录等部分构成（略）TAIHE 1965 HOSPITAL59医疗文书书写的要求-（住院志）一、住院志书写 入院记录的书写形式： 首次入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录注：入院记录（住院志）大病历为医学生重点掌握内容TAIHE 1965 HOSPITAL60医疗文书书写的要求-住院志首次入院记录（住院志） （七部分组成） 一般项目 病史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 医师签名TAIHE 1965 HOSPITAL61完整住院病历的书写一般项目病 史主诉现病史既往史个人史婚姻史月经史生育史

22、实验室及特殊检查病历摘要初步诊断签名体格检查生命体征一般状况皮肤、粘膜 淋巴结 头颅与五官颈部胸部：肺、心腹部肛门、外生殖器脊柱与四肢神经反射专科情况医疗文书书写的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL62 1、非手术科室住院志格式及说明湖北省十堰市太和医院郧 阳 医 学 院附属医院非 手 术 科 室 住 院 志 住院号： 姓名 性别 年龄 民族 出生地 籍贯 婚姻状况 工作单位及电话 职业 家庭住址及电话 联系人地址及电话 联系人 入院日期 记录日期 病史陈述者（签名） 与患者关系 主诉： 现病史： 63医疗文书书写的要求-住院志【一般项目】书写内容及格式：姓名 性别 年龄 籍贯

23、 省 市职业 婚配 民族 入院时间现在住址 病史采集时间联系人姓名 与病人关系 病史叙述者联系人住址 电话 可靠程度 过敏史TAIHE 1965 HOSPITAL64医疗文书书写的要求-住院志【一般项目】 书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月， 10岁以上者记录为岁。入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和与患者关系。可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨

24、水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。TAIHE 1965 HOSPITAL65医疗文书书写的要求-住院志【病史】 1、主诉（chief complaints ）：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。包括1-3个主要的症状或体征的发展经过要求按时间的顺序，重点地分条列举，文字简明扼要，一般不宜超过15个字，最多20个字反映病情轻重与急缓，对某系统疾患的诊断线索对无症状或体征表现，可用检查发现+时间再入院患者或无上述资料而诊断明确者，方可用病名+时间TAIHE 1965 HOSPITAL66医疗文书书写的要求-住院志【病史】 1、主诉

25、书写注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。 TAIHE 1965 HOSPITAL67 【病史】 （二） 现病史 history of present illness 患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。包括从发病前的诱因、疾病的发生、直至本次就诊时疾病的发展及其变化的全过程1、起病情况 包括起病时的状态或环境及发病具体时间，发病缓急、发病有关的病因与诱因，发病缓急。诱因应包括病人的思想情况和病前精神因素。患病时间指起病到就诊或入院的时间。按时间顺序记录病史 医疗文书书写的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPIT

26、AL68病史】 （二） 现病史 history of present illness 2、主要症状的特点 症状出现的部位、性质、程度、持续时间，缓解或加剧的因素，了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助3、病情的发展与演变 过程中主要症状变化或新症状的出现，包括主要症状性质的改变，病情呈持续性或间歇发作，是进行性加重还是逐渐好转，及促使恶化或缓解的因素医疗文书书写的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL69【病史】 （二） 现病史 history of present illness 4、伴随症状 主要症状外同时出现一系列的其他症状，伴随症状常常是鉴

27、别的依据。要注意伴随症状出现的时间，特点（部位、性质）及其演变过程，并了解其与主要症状之间的相互关系。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴定诊断意义 医疗文书书写的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL70医疗文书书写的要求-住院志【病史】 （二） 现病史 history of present illness 5、诊治经过 包括发病后的诊断及治疗经过，患病后的已经接受过其他医疗单位检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、已进行治疗则应问明用过的药物名称、剂量、

28、时间和疗效，不良反应等， 为本次诊治提供参考。 6、病程中的一般情况 包括发病后的 精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便的情况 TAIHE 1965 HOSPITAL71医疗文书书写的要求-住院志【病史】 2、现病史（history of present illness ）：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。 书写注意事项：注意现病史与主诉症状和时间的一致性。与诊断相关的重要症状应详细记录，包括伴随症状和鉴别诊断中重要的阴性症状。着重记录与诊断和鉴别诊断有关的检查治疗结果和动态变化，包括阳性或阴性资料。TAIHE 1965 HOSPITAL72医疗文书书写的要求-住院志

29、（三）既往史 past history 既往的健康状况过去曾经患过的疾病：特别是与现患病有密切关系的疾病名称、诊断依据、治疗经过、目前情况 外伤史手术史预防注射史对药物、食物和其他接触物的过敏史传染病接触史等 【病史】TAIHE 1965 HOSPITAL73既往史：平素健康状况： 1良好 2一般 3较差 疾病史：（系统回顾：如有症状在下面空行内填写诊断 时间及目前状况） 呼吸系统症状：1无 2有:症状多选 循环系统症状：1无 2有:多选 消化系统症状：1无 2有 泌尿系统症状：1无 2有 血液系统症状：1无 2有 内分泌代谢症状：1无 2有 医疗文书书写的要求-住院志74既往史： 泌尿系统症

30、状：1无 2有 血液系统症状：1无 2有 内分泌代谢症状：1无 2有 神经精神症状：1无 2有 生殖系统症状：1无 2有 运动系统症状：1无 2有 传染病史：1无 2有 其他 医疗文书书写的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL75 预防接种史： 1无 2有 3不详 预防接种药品 手术外伤史： 手术：1无2有 手术名称及时间： 外伤：1无2有 外伤情况及时间： 输血史：1无 2有 ：1全血2血浆3成份输血 血型 输血时间 输血反应：1无 2有 临床表现 药物过敏史：1无 2有 3不详 过敏药品名称 临床表现 个人史： 经常居留地： 地方病地区居住史： 吸烟史：1无 2有 平均 支/

31、日， 时间 年 戒烟：1否2是 时间 饮酒史：1无 2有 平均 两/日， 时间 年 戒酒：1否2是 时间 毒品接触史：1无 2有 毒品名称 时间 ： 其他 TAIHE 1965 HOSPITAL76月经史：初潮年龄 岁 经期 天 末次月经年龄：岁 月经周期 天 绝经年龄： 岁 经量： 1少 2正常 3 多 痛经：1无 2有 经期不规则：1无 2有 家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在 患病名称 已故 死因母：健在 患病名称 已故 死因 其他：以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名： 时间：婚育史： 结婚年龄 岁 配偶健康状况 ：1良2差 妊娠 次 产 次 1 、自然生产

32、 胎77医疗文书书写的要求-住院志 【病史】 3、相关病史：在既往史、个人史、婚姻史、家族史、女性患者的月经生育史中，记录与本次疾病相关的资料。 书写注意事项：对诊断和鉴别诊断有意义的联系部分应详细记录，如长期发热病人应注重输血史和不洁性交史的询问。注意月经的记录格式。 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。有药物过敏史者应详细记录，如药物皮试阳性（应用红笔注明）、药物皮疹或过敏性休克等。TAIHE 1965 HOSPITAL78家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男

33、性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 医疗文书书写的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL79生命体征： 体温 脉搏 次/分 （1规则 2不规则 ） 呼吸 次/分 （1规则 2不规则 ） 血压 / mm Hg一般情况： 发育：1正常2不良 3超常 营养： 1良好2中等3不良4恶病质 神志：1清楚 2嗜睡 3 模糊 4昏睡 5浅昏迷 6中度昏迷 7深昏迷 8谵妄 表情：1自如 2其他 检查合作：1是 2否 体型：1无力型2正力型3 超力型 步态：1正常2不正常 体位：1自动体位 2被动体位 3 强迫体位 体 格 检 查80 皮肤、粘膜：色泽：1正常 2苍白 3紫

34、绀 4黄疸 5色素沉着 6潮红 皮疹类型及分布： 皮下出血类型及分布： 水肿部位及程度： 肝掌：1无2有 蜘蛛痣：1无 2有 部位： 其他： 淋巴结： 浅表淋巴结肿大：1无 2有 描述： 81 胸部：胸廓：1正常2桶状胸3膨隆4凹陷（左 右 心前区 ） 乳房：1正常2异常 胸骨叩痛：1无 2有 肺：视诊：呼吸运动：1正常2异常 触诊：语颤： 1正常2异常 胸膜摩擦感：1无2有（左 右 ）皮下捻发感：1无2有 部位 叩诊：1正常清音 2过清音及部位 3实音及部位 4浊音及部位 5鼓音及部位 肺下界： 1正常2异常（右 ，左 ） 锁骨中线：右 肋间，左 肋间 腑 中 线：右 肋间，左 肋间 肩 胛

35、 线：右 肋间，左 肋间 肺下界移动度： 右 厘米 ，左 厘米 听诊：呼吸音：1正常 2异常 部位 啰音：1无2有 描述 语音传导：1正常2异常 描述 胸膜摩擦音：1无2有 部位 82心：视诊：心尖搏动：1正常 2未见 3增强 4弥散 剑突下搏动：1无2有 心尖搏动位置：1正常 2移位（距左锁骨中线：1内 厘米 2外 厘米 ） 触诊：心尖搏动：1正常2抬举性3负性搏动 震颤：1无2有 部位 时期 心包摩擦感：1无2有 描述 叩诊：心相对浊音界：1正常 2缩小 3消失 4扩大（左 右 ） 右（厘米） 前正中线 左（厘米） （前正中线距锁骨中线 厘米） 听诊：心率 次/分 心律：1整齐 2不齐 心

36、音：1正常2异常 附加心音：1无2S33S44开瓣音 P2 A2 心包摩擦音：1无2有 杂音：1无2有部位 时期 性质 强弱 传导 周围血管征：1无2大血管枪击音3Duroziez二重杂音4毛细血管搏动 其它：1奇脉2交替脉3水充脉4 脉搏短绌 83腹部：视诊：外形：1正常 2膨隆 3舟状腹 4蛙腹 胃型：1无2有 肠型：1无2有 腹壁静脉曲张：1无2有（方向 ） 手术疤痕：1无2有 描述： 触诊：1全腹柔软 2 腹肌紧张 部位： 压痛：1无2有 部位： 反跳痛：1无2有 部位： 肝 ： 胆囊： Murphy征： 脾： 肾： 腹部包块： 其他： 叩诊：肝浊音界：1存在 2缩小 3消失 肝上界：

37、右锁骨中线 肋间 移动性浊音：1阴性 2阳性 腹水 度 听诊：肠鸣音：1正常 2亢进 3减弱 4消失 气过水声：1无2有 血管杂音：1无2有 部位： 直肠肛门： 1未查2正常3异常 外生殖器： 1未查2正常3异常 脊柱：1正常2畸形（ 凸）3压痛 部位 四肢：1正常2关节红肿 部位 3关节强直 部位 4杵状指趾5肌肉萎缩神经系统：1正常2异常 84专科情况（体检）：门诊及院外重要检查结果（ 包括检查日期、项目、医疗机构、结果）： 病史小结： 初步诊断： 记录医师签名： 审阅医师签名： 85 、手术科室住院志格式及说明 医 疗 机 构 名 称手 术 科 室 住 院 志 住院号： 姓名 性别 年龄

38、 民族 出生地 籍贯 婚姻状况 工作单位及电话 职业 家庭住址及电话 联系人地址及电话 联系人 入院日期 记录日期 病史陈述者（签名） 与患者关系 主诉： 现病史： 既往史： 平素健康状况： 1良好 2一般 3较差 86 疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况） 呼吸系统症状：1无 2有 循环系统症状：1无 2有 消化系统症状：1无 2有 泌尿系统症状：1无 2有 血液系统症状：1无 2有 内分泌代谢症状：1无 2有 神经精神症状：1无 2有 生殖系统症状：1无 2有 运动系统症状：1无 2有 87 传染病史：1无 2有 其他 预防接种史： 1无 2有 3不详 预防接

39、种药品 手术外伤史： 手术：1无2有 手术名称及时间： 外伤：1无2有 外伤情况及时间： 输血史：1无 2有 ：1全血2血浆3成份输血 血型 输血时间 输血反应：1无 2有 临床表现 药物过敏史：1无 2有 3不详 过敏药品名称 临床表现 个人史： 经常居留地： 地方病地区居住史： 吸烟史：1无 2有 平均 支/日， 时间 年 戒烟：1否2是 时间 饮酒史：1无 2有 平均 两/日， 时间 年 戒酒：1否2是 时间 毒品接触史：1无 2有 毒品名称 时间 ： 其他 婚育史： 结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次 配偶健康状况 ：1良2差88 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 末次月经： 年 月 日 周

40、期 天 绝经时间： 年 月 日 经量： 1少 2正常 3 多 痛经：1无 2有 经期不规则：1无 2有 家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父：健在 患病名称 已故 死因 母：健在 患病名称 已故 死因 其他： 以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名： 时间： 89体 格 检 查 生命体征：体温 脉搏 次/分 （1规则 2不规则 ） 呼吸 次/分 （1规则 2不规则 ） 血压 / mm Hg一般情况： 发育：1正常2不良 3超常 营养： 1良好2中等3不良4恶病质 神志：1清楚 2嗜睡 3 模糊 4昏睡 5浅昏迷 6中度昏迷 7深昏迷 8谵妄 表情：1自如 2其他 检查合作：

41、1是 2否 体型：1无力型2正力型3 超力型 步态：1正常2不正常 体位：1自动体位 2被动体位 3 强迫体位 皮肤、粘膜：色泽：1正常 2苍白 3紫绀 4黄疸 5色素沉着 6潮红 皮疹类型及分布： 皮下出血类型及分布： 水肿部位及程度： 肝掌：1无2有 蜘蛛痣：1无 2有 部位： 其他： 淋巴结： 浅表淋巴结肿大：1无 2有 描述： 头部：头发分布：1正常 2异常 描述 其他： 眼：突眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔对光反射： 1正常 2迟钝（左 右 ）3消失 其他： 耳：外耳道分泌物： 1无 2有（左 右 性质 ） 乳突压痛： 1无 2有（左 右 ） 听力障碍： 1无 2有 描述 鼻：鼻翼

42、扇动：1无 2有 分泌物：1无 2有 性状 副鼻窦压痛： 1无2有 部位 口腔：唇 粘膜 舌 扁桃体 咽 声音 90颈部：颈项强直：1无2有 下颌距胸骨 横指 颈动脉：1搏动正常 2搏动增强 3搏动减弱 肝颈 静脉回流征：1阴性2阳性 气管：1正中 2偏移（左 右 ） 甲状腺：1正常2肿大 描述 血管杂音：1无2有 描述 胸部：胸廓：1正常2桶状胸3膨隆4凹陷（左 右 心前区 ） 乳房：1正常2异常 胸骨叩痛：1无 2有 肺：视诊：呼吸运动：1正常2异常 触诊：语颤： 1正常2异常 胸膜摩擦感：1无2有（左 右 ）皮下捻发感：1无2有 部位 扣诊：1正常清音 2异常 听诊：呼吸音：1正常 2异

43、常 部位 心：视诊：心尖搏动：1正常 2未见 3增强 4弥散 心尖搏动位置：1正常 2移位（距左锁骨中线：1内 厘米 2外 厘米 ） 触诊：心尖搏动：1正常2抬举性3负性搏动 震颤：1无2有 部位： 时期： 叩诊：心相对浊音界：1正常 2缩小 3消失 4扩大（左 右 ） 听诊：心率 次/分 心律：1整齐 2不齐 心音：1正常2异常 杂音：1无2有（部位 时期 性质 强弱 传导 ）周围血管征：1无2大血管枪击音3Duroziez二重杂音4毛细血管搏动 其它：1奇脉2交替脉3水充脉4 脉搏短绌腹部：视诊：外形：1正常 2膨隆 3舟状腹 4蛙腹 胃型：1无2有 肠型：1无2有 腹壁静脉曲张：1无2有

44、（方向 ） 手术疤痕：1无2有 描述： 91 触诊：1全腹柔软 2 腹肌紧张 部位： 压痛：1无2有 部位： 反跳痛：1无2有 部位： 肝 ： 胆囊： Murphy征： 脾 ： 肾 ： 腹部包块： 其他： 叩诊：肝浊音界：1存在2缩小3消失 肝上界：右锁骨中线 肋间 移动性浊音：1阴性 2阳性 腹水 度 听诊：肠鸣音：1正常 2亢进 3减弱 4消失 气过水声：1无 2有 血管杂音：1无2有 部位：直肠肛门：1未查2正常3异常 外生殖器：1未查2正常3异常 脊柱：1正常2畸形（ 凸）3压痛（部位 ）四肢：1正常 2关节红肿 部位： 3关节强直 部位： 4杵状指趾 5肌肉萎缩 神经系统：1正常2异

45、常 专科情况（体检）： 门诊及院外重要检查结果（辅助检查）：（ 包括检查项目、 医疗机构、日期、结果 ） 病史小结： 初步诊断： 记录医师签名： 审阅医师签名： 92医疗文书书写的要求-住院志 【体格检查】 按照身体各个系统和器官顺序书写。 书写内容体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统。TAIHE 1965 HOSPITAL93医疗文书书写的要求-住院志【体格检查】 按照身体各个系统和器官顺序书写。 书写注意事项生命体征单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有

46、关的阳性体征和重要阴性体征。注意用词准确TAIHE 1965 HOSPITAL94医疗文书书写的要求-住院志【专科情况】 各专科可根据需要记录专科特殊情况外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况妇科记录女性生殖器相关情况儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠情况和所患疾病神经科记录病变的定位定性和病变范围其他科如无专科需要，可以不写专科情况TAIHE 1965 HOSPITAL95医疗文书书写的要求-住院志【辅助检查】 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果书写注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅

47、写出检查结论入院时无辅助检查资料时，可写空缺TAIHE 1965 HOSPITAL96【摘要】将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情医疗文书书写的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL97【摘要的内容】患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）医疗文书书写的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL98医疗文书书写的要求-住院志【初步诊断】 经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。书写内容：诊断尽可能包括病

48、因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。书写注意事项：疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。TAIHE 1965 HOSPITAL99医疗文书书写的要求-住院志1.调查研究，收集资料手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤TAIHE 1965 HOSPITAL100诊 断 步 骤2. 归纳分析，形成印象根据：病史询问 体格检查 化

49、验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断医疗文书书写的要求-住院志TAIHE 1965 HOSPITAL101医疗文书书写的要求-住院志3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗诊 断 步 骤TAIHE 1965 HOSPITAL102医疗文书书写的要求-住院志 临床诊断的内容与格式病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级）并发症： 房颤伴发症： 肠蛔虫合并症TAIHE 1965 HOSPITAL103临床综合诊断 有些

50、疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。TAIHE 1965 HOSPITAL104医疗文书书写的要求-住院志【医师签名】 包括书写病历的医师和审核病历的医师签名。签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。书写注意事项：住院医师或代住院医师签名者，其下方应有上级医师的审核和签名。医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。TAIHE 1965 HOSP

51、ITAL105医疗文书书写的要求-住院志 再次或多次入院记录 再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求及内容基本同入院记录，主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先书写本次入院的现病史，然后再对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结。相关病史中除重要者外，可书写见上次入院记录。TAIHE 1965 HOSPITAL106医疗文书书写的要求-住院志 24小时内入出院记录 患者住院不足24小时出院的，不写入院记录和出院记录，仅书写24小时内入出院记录。书写内容： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院

52、时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。TAIHE 1965 HOSPITAL107医疗文书书写的要求-住院志 24小时内入出院记录“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。TAIHE 1965 HOSPITAL108医疗文书书写的要求-住院志 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，不写入院记录

53、和死亡记录，仅书写24小时内入院死亡记录。书写内容： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断（包括死亡原因）和医师签名TAIHE 1965 HOSPITAL109医疗文书书写的要求-住院志【入院记录的质量评价】1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。6、初步诊断的疾病名称规范。7、药物过敏史记录详细。8、书写中用词用语正确

54、。TAIHE 1965 HOSPITAL110医疗文书书写的要求-病程记录二、病程记录书写 首次病程记录 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 穿刺操作记录（略） 交（接）班记录（略） 转科记录 （略） 阶段小结 术前小结 术后记录（略） 抢救记录和死亡情况记录(十一)出院记录和死亡记录注：省略内容请在实践中学习TAIHE 1965 HOSPITAL111医疗文书书写的要求-病程记录 首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名 首次病程记录TAIHE 1965 HOSPITAL112医疗文书书写的要求-病程记录 首次病程记录 经治医

55、师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果，其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划。医师在末行右顶格签名并注明职称。TAIHE 1965 HOSPITAL113医疗文书书写的要求-病程记录书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完整。诊断已经明确者写出确诊的依据，不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。诊

56、疗计划应具体可行。进修医师书写的首次病程记录由本院医师审核签名并注明职称 TAIHE 1965 HOSPITAL114医疗文书书写的要求-病程记录 日常病程记录 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由实习医师和试用期医师书写，但须由本院经治医师审核签字。书写内容：第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录重点显示确定诊断的时间和依据，治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况，临床观察指标，预测可能出现的病情变化和处理方法，疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。每段末端同行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够签名时，可另起一行在右顶格签名。TAIHE 196

57、5 HOSPITAL115医疗文书书写的要求-病程记录 日常病程记录 书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。出院当日应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。避免使用“继观”、“多观”等无用词语。TAIHE 1965 HOSPITAL116医疗文书书写的要求-病程记录 上级医师查房记录 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成

58、。书写内容： 第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。 另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。TAIHE 1965 HOSPITAL117医疗文书书写的要求-病程记录 上级医师查房记录 书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。（三级查房）上级医师每周查房记录不少于2次。上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师审核签名。首行未显示查房医师姓名和职称者，查房医师签名时需注明职称。TAIHE 19

59、65 HOSPITAL118 穿刺操作记录进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。TAIHE 1965 HOSPITAL119 交（接）班记录

60、患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。1、交班记录：原经治医师在交班之前书写的记录。书写内容：第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名并注明职称。书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师审核签名并注明职称。TAIHE 1965 HOSPITAL120 转科记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。1、转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科