毛老师膝关节

1、膝关节解剖和生理北京中医药大学针灸学院膝关节的解剖特点滑膜面积最大关节软骨的面积最大关节腔的最大容积88ml关节腔内负压-80至-120mm水柱膝关节的解剖特点劳损及创伤机会多负重多运动量大人体生长最活跃的部位肿瘤、畸形及骨病的高发区最完善最复杂关节面、关节腔和关节囊半月板、韧带、滑囊、滑膜皱襞，脂肪垫膝关节的骨性结构股骨下端髌骨胫骨上端胫骨上端胫骨近端宽厚胫骨平台向后倾斜20度，向两侧膨大成内外侧髁，与股骨下端内外侧髁分别对应，以增加膝关节的稳定。胫骨两髁与股骨两髁不完全相称，其间有半月板，覆盖约23的胫骨关节面。髁间隆起一个在前外侧，另一个在后内侧限制侧向移动，股骨在胫骨上旋转时升高，使韧

2、带紧张，限制其过度旋转胫骨上端髁间前后区前后交叉韧带及半月板附着处比目鱼肌线胫骨后面上部有粗涩线胫骨粗隆髌韧带附着处半月板半环形，外周厚，内缘薄，上凹下平，附着于胫骨，可随股骨作一定范围的移动。细胞外基质主要是胶原纤维，环形排列，少量纤维呈放射状垂直于股胫面，既抗剪力又抗压力血供源于膝内外动脉。呈环形分布，放射状指向中心，透达内侧半月板宽度的10-30，外侧半月板宽度的10%-25半月板内侧半月板半月形前角附着于髁间前区，前交叉韧带及外侧半月板前角的前方。后角附着于髁间后区，外侧半月板后角及后交叉韧带附着点之间。内侧半月板与内侧副韧带后部紧密相连，因而限制了内侧半月板的活动度半月板外侧半月板圆

3、形前角附着于胫骨外侧髁间结节的前方，前交叉韧带之后后角附着于内侧半月板后角附着点之前。后端有板股前后韧带与股骨相连外侧半月板的中后13交界处的外缘有沟槽以容纳由此经过的腘肌腱，但与外侧副韧带并不相连内外侧半月板前缘，通过膝横韧带相互连接半月板作用承重，使压力分布均匀增加关节稳定性润滑软骨的营养关节囊近侧附着于股骨关节面的近侧缘及髁间线远侧附着于胫骨，在关节边缘远侧0.3-0.6cm处前方髌上4横指均属关节囊关节囊后方起于股骨内外侧髁上缘及髁间线，向下止于胫骨髁缘关节囊两侧高出关节边缘1.25cm关节囊在上部腓肠肌内外侧头腘斜韧带在内侧内侧副韧带后部内侧半月板凸缘在外侧腘肌腱上方，遮盖腘肌腱向下

4、行，止于胫骨髁缘及腓骨头在前面股内外侧肌的扩张部中部髌骨缘及髌韧带相接，形成内外侧支持带关节囊在前部关节囊深层纤维将半月板前缘与胫骨髁以纵行纤维相连，称之为冠状韧带松弛的冠状韧带将半月板的凸缘连于胫骨上端关节缘以下0.6cm处，外侧冠状韧带受腘肌腱压迫处磨损消失滑膜人类的膝关节发育最完善，具以下特点：面积最大，分泌区最广，最复杂，滑膜腔最大脂肪垫及绒毛最多最大。与周围结构，特别是肌腱，明显分开滑膜形成许多囊状隐窝，增加滑膜腔容积5个位于关节腔前面4个位于关节腔后面滑膜可分为一个髌部和两个髁部内外髁部以髁间隔为界，每个髁腔又被半月软骨分为上下部，围绕半月板的游离凹缘相交通滑膜形成皱襞适应膝关节的

5、各种运动内有感觉神经末梢，可引起疼痛上端在前面超过股骨远端的关节面，在股四头肌腱下形成囊状隐窝，上端与髌上囊相通两侧超过股骨髁关节面1.6cm，外侧向下降至股骨外上髁腘肌腱及腓侧副韧带附着点以下，围绕腘肌腱形成滑膜突起脂肪垫充填于膝前滑膜囊之外，髌韧带的深面向两侧伸延，逐渐变薄，超出髌骨两侧缘1cm，在髌骨两侧向上延续形成翼状皱襞将关节囊的纤维层与滑膜分开，并将后者推向关节软骨面，属于关节内滑膜外结构。该处滑膜有许多悬垂突出物或翼状突起，其中之一伸向髁间窝前部，将脂肪垫固定于股骨，称为粘液韧带脂肪垫衬垫作用屈膝时关节腔前方空虚，脂肪垫被吸入而充填空隙伸膝时，脂肪垫内压升高，遏制关节过伸润滑功能

6、防止摩擦、刺激，并吸收震荡当脂肪垫变硬时，可侵入关节腔引起关节活动功能障碍常见病变为液化、出血、水肿、渗出、增生、肥大、硬化、钙化以至于嵌挤压迫膝部尚有前髌上脂肪垫，位于股四头肌腱之后及髌上囊前壁之间后髌上脂肪垫，在股骨下端前面骨膜及髌上囊后壁之间腘脂肪垫，位于腘肌囊之前伸直装置伸直装置股四头肌腱髌骨髌韧带伸直装置股内外侧肌下部发出的纤维在覆盖髌骨的股直肌纤维浅面交叉，并位于两侧，使股四头肌及髌骨与周围的筋膜牢固结合，从而加强膝关节囊及维持髌骨稳定伸直装置髌韧带长约8cm，起于髌骨下缘及其后方的粗面，远端止于胫骨粗隆髌韧带浅面及深面的滑囊髌下皮下浅囊及深囊髌内外支持带髌骨及髌韧带两侧股内外侧肌

7、的延续坚强有力的支持结构加强关节囊放髌骨侧方滑脱伸直装置髌支持带分为浅深两层浅层为垂直支持带，外侧向远端止于胫骨髁表面的结节，内侧附着于胫骨内侧面深层为水平支持带，连接髌骨两侧和胫骨。支持带的浅面膝部固有筋膜，是股内外侧肌腱向远端的延续部分，止于胫骨内外髁，形成髌骨内外斜束支持带，简称斜束，宽约1cm有时可增厚形成索条，甚至引起弹响，尤以外侧多见(图1一14)。伸直装置伸膝装置的功能参与伸膝活动支持带内外斜束的方向与股内外侧肌的方向相对应伸膝最后15度0度，股内侧肌用力为主时，外侧斜束紧张伸膝90度-15度时，股外侧肌用力为主时，内侧斜束紧张内外侧斜束可看作是股内外侧肌的延续腱，参与伸膝功能固

8、定髌骨，稳定关节内外侧斜束及髌横支持带，将髌骨固定在股骨滑车中，以防脱位加强关节囊伸膝装置与关节囊紧密相连，增强关节囊的稳定性仅在外侧，两者之间隔有脂肪、血管及神经膝关节伸直装置髌韧带前面有3-5层疏松结缔组织，构成腱围，有利于滑动摩擦后面脂肪垫近端附着点两侧及斜束的交界处有内外侧小血管分布，营养髌腱腱围及髌前部当退行性病变时，小血管可形成血管袢，迂曲怒张，或血管增生、硬化，受牵拉而引起疼痛(图1_拍)膝交叉韧带位于关节深部，由弹性纤维组织带构成在膝屈伸过程中，交叉韧带之间的交叉点所形成的运动轨迹相当于膝关节的瞬时运动中心。膝交叉韧带的这特点，与骨结构的解剖特点共同制导膝关节按一定方位运动。膝

9、交叉韧带前交叉韧带起于股骨外髁的内面的后部内上区止于胫骨上端髁间前窝内侧，大部分位于内侧髁间隆起之前，少部分在其上外侧半月板前角之前，内侧半月板前角之后与外侧半月板前脚纤维相交织膝交叉韧带前交叉韧带长约4cm分为前内侧部及后外侧部呈麻花状，斜行排列。在上方起点处集中于一起，向下止点处散开。前内束位于前内而长，后外束位于后外而短。膝关节屈伸到任何角度，始终有一部分纤维是紧张的。屈膝90度时，前内束紧张而后外束松弛；伸直时则后外束紧张屈膝40度-50度位时，前交叉韧带相对较松弛，如受外力损伤有时可引起断裂或部分断裂。伸直位则后外束受伤；屈膝位则伤及前内束。前内束还有防外旋作用；而后外束则有防内旋作

10、用。屈膝时作前抽屉试验，前内束限制其过度前移，伸膝位作拉赫曼试验，则后外束限制膝过伸活动膝交叉韧带后交叉韧带起于股骨内髁外面偏前处，扇形附着呈半圆弧形，长约32mm，下界凸出而上界呈水平状，平行于股骨髁关节面的下缘，距收肌结节水平约23mm，斜行向下、向后、向外，越过前交叉韧带的内侧止于胫骨髁间窝的后缘中部，位于内外侧半月板后角止点之后，延伸到胫骨上端的后面，约达胫骨平台下方0.5cm处在股骨的附着点相当于膝关节旋转活动瞬间中心点，使后交叉韧带在膝关节屈伸过程中总有部分纤维处于紧张状态，成为膝关节稳定的重要因素膝屈曲位可防止胫骨后移，伸直位可防止膝过伸，并可限制膝内外旋转活动膝交叉韧带后交叉韧

11、带在股骨之附着点呈前后方向，在胫骨之附着则由外向内，本身有扭转后交叉韧带比前交叉韧带粗大、短直，中央部最窄，平均长约3.8cm，宽13mm，其强度为前交叉韧带的2倍。伸膝位后交叉韧带走行方向近于垂直，而屈膝位则较为水平。后交叉韧带分为前、后束，前束靠内，后束靠外伸膝时前束松弛后束紧张；屈膝时则前束紧张而后束松弛膝交叉韧带交叉韧带功能：前交叉韧带管制胫骨在股骨上向前滑动。伸膝时它与关节囊、两侧副韧带及后交叉韧带一起限制侧方及旋转运动屈膝则与胫侧副韧带、关节囊及后交叉韧带一同管制侧向运动及旋转运动与后交叉韧带一同限制过度屈曲与后交叉韧带、两侧副韧带、关节囊及腘斜韧带共同管制过度伸直当伸膝达最后阶段

12、时，可限制胫骨旋转后交叉韧带具有限制胫骨后移和防止过伸的功能。与前交叉韧带、关节囊及侧副韧带共同管制侧方运动及旋转运动胫侧副韧带内侧关节囊纤维层的加厚部分，呈扁宽三角形深浅两层，密切结合深层较短，构成关节囊的一部分，即内侧关节囊韧带分前、中、后三部分其后13又称为后斜韧带。后斜韧带起于前部纤维后上方1cm处的内收肌结节，向后下分为三束止于胫骨、关节囊及腘斜韧带深层纤维附着于股骨及胫骨内侧关节面之边缘，前后与关节囊相续，紧密附着于内侧半月板上与半膜肌腱纤维相连，当屈膝60度时，韧带松弛可由半膜肌牵拉而使之紧张，同时也牵拉内侧半月板后移免受股骨和胫骨关节面的挤压后斜韧带具有动力性和静力性双重稳定作

13、用。胫侧副韧带浅层纤维较长，系坚强扁平的三角形纤维带起于股骨内上髁内收肌结节附近止于胫骨上端的内面，位于胫骨关节面之下约24cm处部分纤维较长，远端止点可选胫骨内侧髁关节面下7cm处胫侧副韧带前部纤维纵行向下，长约10cm，止于鹅掌下2cm处前纵部与胫骨上端之间有粘液囊，有利于前后滑动胫侧副韧带浅层后部由短纤维组成，分为后上斜部及后下斜部后上斜部起于前纵部浅层上端后缘止于胫骨内侧髁后缘向后附着于内侧半月板后缘后下斜部起于前纵部下端后缘，斜向后上，越过半膜肌腱止于胫骨内侧髁后缘，并附着于内侧半月板后缘(图117)胫侧副韧带功能保持关节稳定调节关节活动紧张度随关节位置的不同而改变完全屈曲前纵部紧张

14、，后上斜部和后下斜部松弛半屈位大部分韧带松弛，膝可以轻度外翻及旋转活动完全伸直全部韧带紧张，通过神经调节可使膝关节周围肌群发生反射性收缩而加强关节稳定。全屈或全伸位稳定而不易损伤半屈位松弛，易受损伤腓侧副韧带圆条状，长约5cm起于股骨外上髁，恰在腘肌沟的近侧止于腓骨头尖稍前处将股二头肌腱分为两部分与外侧半月板之间隔以关节囊和腘肌腱该韧带后方的关节囊较肥厚腓侧副韧带分为深浅两部深部为外短韧带浅部可视为腓骨长肌向上的延长部分与外侧半月板不直接相连，由腘肌腱分开，后者围绕以滑膜鞘。在外侧半月板外缘中点之后形成一斜行的沟侧副韧带胫腓侧副韧带的位置均偏于膝关节的后方屈膝时侧副韧带松弛，胫骨可有稍许旋转活

15、动，不能管制内收、外展或旋转活动伸膝时侧副韧带紧张，膝关节变得稳定，可以防止膝过度伸直。外旋时腓侧副韧带松弛，有时可扭转、卷曲及突出腘斜韧带半膜肌腱的反折部起自胫骨内髁后方斜向外上止于股骨外髁后上方与关节囊后部融合在一起，靠半膜肌牵拉可使后部关节囊紧张而制止膝过分伸直关节囊的后部借腘斜韧带而加强弓状韧带起自腓骨小头外侧部纤维垂直向上，止于股骨外髁其余纤维向内上融合于关节囊的后部纤维中腘肌上端通过韧带之下，使韧带在腘肌表面形成弓状缘。腘肌的表层纤维与弓状韧带相融合(图1_19)小豆腓骨韧带连接小豆骨与腓骨存在率与小豆骨的存在有关外短韧带起于股骨外侧髁止于腓骨小头尖及内上缘游离后缘贴于腘肌腱筋膜上

16、，并与其紧密相连，形成腘部的弓状韧带是弓状韧带外侧弓的一部分，或后关节囊的加强部膝关节的主要稳定因素动力因素静力因素前侧结构股四头肌髌骨、髌韧带、髌支持带内侧结构缝匠肌、股薄肌、半膜肌、半腱肌胫侧副韧带、关节囊外侧结构股二头肌、腘肌腓侧副韧带、骼胫束后侧结构腓肠肌、腘肌腘斜韧带、弓状带膝关节周围的滑液囊滑液囊纤维组织囊袋，内衬以滑膜或细胞，内含粘液多位于相互摩擦的组织之间可减轻组织间的摩擦和损伤，也可成为摩擦或损伤的产物有先天固有与后天获得之分髌上囊、腘肌囊及腓肠肌内侧囊常与关节腔相通与膝关节相通的滑液囊髌上囊膝部最大的滑膜囊位于股四头肌腱深面，髌底之上方往往与膝关节腔相通，而被视为膝关节滑膜

17、腔的一部分与股骨之间有一层脂肪，可避免髌上囊与股骨粘连而宜于运动屈曲时髌骨向下移则髌上囊随之下移伸膝时膝肌可拉髌上囊向上膝关节腔的上界大约在髌骨上方3cm处，髌上囊可高出髌骨达78cm膝关节周围的滑液囊腘肌囊与膝关节外髁腔相通位于腘肌腱和其它坚硬结构(外侧半月板、胫骨外髁、胫腓近侧关节)之间减缓腘肌腱和其它坚硬结构间的摩擦及撞击膝关节周围的滑液囊腓肠肌囊与内侧髁腔相通位于腓肠肌内侧头深面与膝关节不相通的滑液囊前侧髌前皮下囊在髌骨前面，位于深层皮下组织内，在髌骨下半及髌韧带上半与皮肤之间允许膝前的皮肤自由活动。浅层位于阔筋膜与股四头肌腱之间为髌前筋膜下囊深层在股四头肌腱与髌骨骨膜之间为髌前腱下囊

18、髌下皮下囊介于皮肤与髌韧带、胫骨结节之间减少跪位时的摩擦多次跪位摩擦导致该囊发炎时，称为侍女膝。髌韧带下囊介于髌韧带深面与胫骨上端前面之间，为固有滑囊与膝关节不相通的滑液囊外侧股二头肌腱深面与腓骨头之间。股二头肌腱附着点与腓侧副韧带之间腓侧副韧带与腘肌腱之间腓肠肌外侧头起始部深面与膝关节不相通的滑液囊内侧鹅足囊缝匠肌腱、股薄肌腱、半腱肌腱的深面与胫侧副韧带之间大而恒定半膜肌囊位于半膜肌与腓肠肌内侧头浅部之间半膜肌腱与胫侧副韧带之间半膜肌固有囊半膜肌腱与其所覆盖的胫骨内侧髁的关节囊之间半膜肌腱与半腱肌腱之间膝关节周围的肌肉缝匠肌起自髂前上棘，向内下斜行至膝构成鹅掌止于胫骨上端内侧面屈髋屈膝，并可

19、使已屈的小腿内旋，与踢毽动作有关对膝关节内侧起稳定作用。股四头肌股直肌起于髂前下棘及髋臼上缘股内侧肌则起于转子间线之下半股外侧肌起于转予间线之上半及大粗隆下缘股中间肌起自股骨干上2/3经髌骨，髌韧带而止于胫骨粗隆屈髋伸膝维持人体直立、行走及跪跳膝关节周围的肌肉股薄肌宽而薄，起自耻骨弓，止于鹅掌。内收长肌起于耻骨体前面，止于股骨嵴内侧唇。耻骨肌起自耻骨梳，止于股骨粗隆至股骨嵴一线的上半短收肌起于耻骨体及其下支的前面，止于股骨嵴的内侧大收肌起于耻骨下支、坐骨支、坐骨结节止于股骨嵴全长及股骨内髁的内收肌结节大腿内收耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌又能屈股并外旋。股薄肌能屈膝并使之内旋。 膝关节周围的肌

20、肉股二头肌长头起于坐骨结节短头起于股骨嵴外侧之下部及外髁上线止于于腓骨小头及其前部之筋膜伸髋屈膝，膝微外旋半腱肌起于坐骨结节，下行与缝匠肌，股薄肌形成鹅掌止于胫骨上端内侧面伸髋屈及内旋膝半膜肌起自坐骨结节的上外压迹止于胫骨内髁后部功能与半腱肌相同膝关节周围的肌肉腓肠肌内外两头起于股骨髁内侧头较大，以短腱起于股骨内侧髁紧上方的腘面外侧头较小，起于股骨外侧髁上方的股骨外侧面在膝关节以下，两头向中线靠拢，再向下与比目鱼肌相合成为小腿三头肌在下端形成约15cm长的跟腱止于跟骨结节跖屈踝关节，亦可屈膝膝关节周围的肌肉腘肌起于股骨外侧髁的前方向后下越过关节时居关节纤维囊与滑膜之间在外侧半月板外缘沟中下降，

21、到关节后面形成肌腹穿越弓状韧带之下止于胫骨上端内后方的腘线上。收缩时拉小腿内旋，防止内收。阔筋膜张肌及髂胫束起自髂骨翼前部。髂前上棘及其下切迹的外缘向下在大腿上中1/3交界处止于髂胫束两层间髂胫束为阔筋膜在大腿外侧的增厚部分上端始于大转子处，下行越过膝关节止于胫骨外侧髁可拉紧已伸直的膝关节而使之稳定。膝关节周围的肌肉膝关节运动的动力膝关节稳定的动力因素与韧带、关节囊等静力稳定因素共同成为膝关节的稳定因素(袁i 3)。强壮的动力性稳定因素具有防止或减轻韧带及关节囊受伤的作用膝关节的神经前部股神经的肌皮支闭孔神经前支隐神经后部坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经闭孔神经后支膝关节的神经隐神经膝关节之前

22、内侧，分出髌下支至髌前下方皮肤股间肌支髌上部股外肌支膝前外部这些分支又互相吻合并重新分布。闭孔神经支膝关节囊之后内侧，胫神经支支配膝关节囊之后侧腓总神经支关节囊之前外侧(表l 4)膝关节的血管环绕膝关节的动脉网股深动脉发出的旋股外侧动脉降支股动脉发出的膝最上动脉腘动脉发出的膝上、膝中、膝下动脉胫前动脉上端发出的胫前返动脉膝关节的血管静脉浅组居于皮下深组与动脉伴行膝周皮下静脉形成围绕髌骨的静脉网，汇入行经膝内后方的大隐静脉膝后部分的静脉则入小隐静脉深组腘静脉由胫前及胫后静脉汇成腘窝腘窝为一菱形窝，位于膝的后部上外侧为股二头肌上内侧为半腱肌、半膜肌下内侧及下外侧分别为腓肠肌肌内、外侧头顶部皮肤及阔

23、筋膜，向下延续为小腿筋膜窝底为股骨腘面、膝关节囊及腘肌，内含脂肪结缔组织、神经、血管和淋巴腘窝半膜肌腱下端在平膝关节线处分为3束第一束转向内上方，移行为腘斜韧带第二束最强，止于胫骨髁下缘第三束终于腘肌筋膜腘窝血管神经小隐静脉在腘窝下部穿过深筋膜，在膝关节平面胫神经在深筋膜下脂肪中沿中线下行。在腘窝中上部发出肌支到跖肌、腓肠肌，皮支在腘窝下端穿过深筋膜到皮下。腓总神经沿腘窝外上壁在股二头肌腱内侧斜向外下，自腓肠肌外侧头表而出腘窝，穿腓骨长肌与腓骨颈之间到腓骨前。腘静脉位于腘动脉浅面，在腘窝下端偏动脉内侧，至上端则偏动脉外侧。向上行入收肌裂孔。腘动脉自大收肌裂孔斜向外下，经股骨下端腘面，关节囊后面

24、，到腘肌后面分为两末梢支，在腘肌内发出肌支动脉及5条关节支到关节。腘窝内压力升高，可能压迫神经而引起疼痛。膝关节的运动伸直主要为股四头肌作用股四头肌横截总面积约为148平方厘米，收缩距离为8cm，可产生42kg之力，为屈膝肌力的3倍。跳跃瞬间髌韧带承受的拉力约为285kg，股内侧肌在完成伸膝最后10度15度时，在锁紧机制中起作用。股四头肌牵拉伸膝时，两股骨髁向前转动并向后滑动。内侧股骨髁大而且弧度较长，其转动及后滑较外侧快，韧带被拉紧，以阻止股骨前移和膝过伸。在接近完全伸直的最后10度15度时，股骨外侧髁的转动及后滑已完成，内侧髁连同内侧半月板加速进行后滑，使股骨在胫骨上作一定内旋，使外侧副韧

25、带进一步紧张，前后交叉韧带相贴而分开。内侧副韧带前部前移，后部分腘斜韧带皆拉紧，使整个关节锁紧稳定膝关节的运动屈曲先由腘肌牵拉胫骨内旋或股骨外旋，此时股骨内髁连同内侧半月板前移，使膝先纠正在最后伸直过程中的外旋。腘绳肌的牵拉及部分腓肠肌的作用使膝屈曲。同时髌韧带及髌骨逐渐陷入股骨髁间，以控制股骨的活动屈肌肌力为伸肌的13，约15kg。股后肌群兼为伸髋肌和屈膝肌。 膝关节的运动旋转膝关节屈曲时可有旋转运动，屈膝90度时旋转度最大外旋靠股二头肌及髌胫束，内旋靠半腱肌、半膜肌、缝匠肌和腘肌旋转活动受关节囊及交叉韧带的限制膝关节的运动膝由屈曲到伸直大于90度时主要靠股直肌起作用小于90度以后则其它三个

26、头的肌肉均参与伸膝30度位时伸膝力最最强，力矩最大，所以跑跳动作都以这个角度发力，且为最佳膝关节的运动髌骨功能股四头肌腱的支点，增加股四头肌的作用力矩以加强伸膝力量，尤其对膝关节最后10-15度的伸直功能极为重要保护膝关节，特别是股骨下端关节面及股骨髁及维护关节外形的作用。维持膝关节在半屈位的稳定性车链作用，可增加膝的旋转度站立安静站立时，髋膝处于伸直位体重力线自膝、踝关节轴稍前方垂直于底面肌肉仅有少量活动，其首要作用是关节的紧密嵌合，也有赖于骨面的稳定和韧带的紧张伸膝肌和屈膝肌随时调节人体位置并维持伸直位行走步态周期着地支撑期着地摆动期支撑期自足跟着地起至足趾离地止，又可分为4个阶段足跟着地

27、期：足跟着地至足放平站立中期：足放平到足跟离地推离期：足跟离地膝关节屈曲加速期：身体向对侧倾斜，对侧足跟着地，自足跟离地至足趾着地，身体因足蹬地而前进最快该期伸膝肌、屈膝肌、髋部肌肉和小腿肌肉皆收缩以维持膝关节稳定腓肠肌则在支撑末期提足蹬地以推动身体前进行走摆动期自足趾离地到足跟着地止，可分为3期摆动前期：从膝髋屈曲足上提到膝关节达最大屈曲约70度摆动中期：继续屈髋、膝渐伸而向前摆动，超越对侧肢体，至髋关节达最大屈度摆动后期：膝渐伸直，足跟着地称在摆动期，摆动腿主要靠髋屈曲带动下肢向前，屈膝及伸膝主要靠重力及摆动来完成从本侧足跟着地到对侧足趾离地，两腿支撑体重为双支撑期当一侧足趾离地到足跟着地

28、，仅靠对侧肢体支撑体重为单支撑期每个步态周期有两次双支撑期和两次单支撑期，交替前进。在整个常速步态周期中，膝关节始终未完全伸直，这可减轻震荡，增加灵活度，故膝周肌肉完整协调尤为重要。行走上下楼梯要使体重升降，双支撑期长，肌肉收缩力大而参与的肌肉广泛上楼主要是膝部伸肌起作用，下楼则伸膝屈膝肌皆起控制屈髋屈膝的作用跑和跳跑则没有双支撑期而有双摆动期(腾空)，支撑腿的伸膝和足蹬地同时进行跳是由髋膝从屈曲位伸直而踝从背伸位跖屈，使身体腾空向前的动作可分为起跳、腾空和落地三阶段行走日常生活中，膝关节活动范围大多在0-45度髌股关节压力，主要来自股四头肌收缩股四头肌腱和髌韧带分别牵拉髌骨上下极，二者力量相

29、等，方向相反二力的矢量和即为髌股关节压力站立屈膝30度位，髌股间压力和体重相等60度时为体重的4倍90度时等于体重的6倍(2 1)行走时髌股间压力约为体重的1.5倍上下楼梯时，其间压力约为体重的3.3倍下蹲站起时，压力可达体重的8倍行走半月板直接与力跨膝传递有关伸膝时有50压力负荷是通过半月板传递的，而屈膝时达到85半月板具有分散和吸收震荡的能力正常时吸收震荡的能力比切去半月板时高20半月板减少了凸的股骨髁与相对平的胫骨平台间的不吻合，增加了膝关节的稳定性，尤其是可防侧移半月板还具有搅拌作用，使滑液在关节面及半月板上形成一薄的液膜，对关节起润滑作用外侧半月板切除之后股胫关节接触面积减少30-5

30、0，内侧半月板切除后减少可达50-70，易于导致膝关节退行性改变膝关节的生物力学膝关节运动的制导与锁紧机制膝关节的运动通过股骨两髁横轴的屈伸绕胫骨纵轴的旋转内外翻运动较小膝关节的屈伸运动，既有滚动，也有滑动，还有旋转这些运动受韧带和半月板的控制与导引，其中以前、后交叉韧带和内外侧半月板的导引为主旋转运动是伴随屈伸运动而进行的屈膝时，股骨在胫骨上绕胫骨纵轴向外；伸膝时两骨旋转方向与之相反伸至最后10度时旋转最快，最后侧副韧带及交叉韧带皆紧张，半月板嵌于股胫之间，达到锁紧状态，以维持膝关节稳定膝关节的生物力学膝关节的横向及纵向旋转轴膝关节在屈伸运动中并无固定的横轴，其横向旋转轴为通过胫骨内侧髁间隆

31、突处的冠状线膝由伸而屈，该轴自前向后移动形成一略呈心尖形的瞬间中心曲线内侧半月板与胫骨结合较紧，而外侧半月板与股骨运动结合较紧屈曲时外侧副韧带较松弛，内侧副韧带在旋转时较紧张纵向旋转的部位并不固定纵向轴位于胫骨髁间隆突内侧，膝关节屈曲角度加大时，此轴渐向后移膝关节的生物力学膝关节的冠状及矢状力矩矢状面上的力矩髌韧带与股骨髁瞬间旋转中心的垂直距离为力臂。力臂越长，伸膝力量越大髌骨可加大力臂，伸膝30度时力臂最长冠状面上的力矩站立和行走时地面对脚的反作用力通过膝关节内侧，该力与旋转中心之间垂直距离的乘积为内翻力矩外侧髂胫束拉力与到旋转中心间垂直距离的乘积为外翻力矩站立和行走时二者平衡膝关节的生物力

32、学膝关节的接触力和接触区股胫间接触力即股骨两髁和胫骨平台间的压应力，该力与重心的变化及小腿位置有关Walker计算上楼和下楼时膝关节表面的总压缩力分别为体重的2.5倍和3.5倍地面反作用力的力线距膝关节中心垂直距离越远则力越大。屈膝15度时，力线经过膝关节面中心，用力最小。髌股间接触力髌股间的压应力主要取决于股四头肌力和膝关节屈曲角度。当肌力不变时，此力随膝屈曲而增加平地行走时此力为体重的0.6倍，平地快速行走可达体重的1.5倍膝关节的生物力学股胫间接触区位于股胫间的半月板也参与接触、制导、承重和缓冲应力的作用股骨髁与半月板和胫骨面接触面积的大小与膝关节的角度和负荷有关。当膝伸直后及负载超过体

33、重时，则接触面最大。髌股间接触区膝伸直位，髌骨下方与股骨髌面接触屈曲至90度时则接触区移到髌骨上部和髁间窝，再屈曲则髌骨陷入股骨髌面两髁中当屈曲20度时，髌股接触面积为120平方毫米，屈膝60度时接触面积最大为480平方毫米，屈曲120度时又降到360平方毫米图2 3)。膝关节的生物力学软骨是关节的核心把施加于关节上的载荷扩散到较大的区域，以减步接触应力。使对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动。关节软骨的固体基质是由胶原纤维(占60)，同与水亲和力很强的原纤维间糖蛋白凝胶(占40)及软骨细胞(少于2)组成的。合计约占总重量的2040固体有机基质(胶原和糖蛋白)和自由流动的间质水可看作是

34、双相模型。具有渗透性和粘弹性。前者代表液体流过多孔物质的同体基质时的摩擦阻力。后者表明形变与承受外力的速度有密切关系。膝关节的生物力学关节软骨的修复和再生能力有限，如果承受应力太大，就可能发生破坏承受的应力值承受应力峰值的总数胶原、糖蛋白基质的分子和显微结构关节活动时，关节软骨面之间产生相互压缩和放松作用压缩时，基质内液体溢出放松时，液体进入基质内望 诊 l畸形 首先看下肢力线，有无膝内翻或外翻。正常成年男性可有0度10度的膝外翻，女性可达15度，均为生理性膝外翻，大于此角度即为膝外翻畸形。内、外翻的角度除用量角器测量外，还可以分开的距离来表示。两膝并拢，两内踝分开为外翻；两内踝并拢，两膝分开

35、为内翻。并测量和记录分开的距离。亦可通过测量下肢轴线来判定，从髂前上棘到第l、2趾之间拉一直线，髌骨中点恰当此线为正常。该线偏于髌骨外侧为外翻，偏于内侧为内翻。 从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交所成之角，即为Q角，称为股四头肌牵拉角(图3一1)。 正常情况男性Q角小于10度，女性可小于15度，大于此则属异常。Q角越大，使髌骨外移的分力就越大。 还应注意小腿有无旋转畸形，及膝屈曲或过伸畸形。正常成年男子伸膝为0度，女性可超伸5度，大于此角度为膝反张。过度膝反张，多见于关节韧带松弛，或股四头肌麻痹者。膝屈曲畸形可见于半月板损伤后交锁、关节

36、内游离体交锁、关节内或关节外粘连、屈膝肌挛缩等。化脓性关节炎、类风湿性关节炎，或关节结核等均可能导致关节强直。骨性关节炎也可导致膝屈伸受限，但很步强直。 2皮肤变化颜色发红，皮温增高，通常为炎症。皮肤色素沉着可见于骨肉瘤或经常用中药薰洗，尤其以中药透入更常见。窦道多见于结核或骨髓炎。血管怒张可能为肿瘤。皮肤汗毛增多，常见于膝关节长时间固定之后。 3肿胀或肿块全膝肿胀病在关节内，局限性肿胀可为滑液囊肿、半月板囊肿、二分髌骨等。脂肪膝也可引起弥漫性肿胀，但与关节囊的解剖位置不符，而且比较表浅，没有液体波动感。关节积液肿胀多为全关节饱满，髌上及膝内外侧弥漫性肿胀，而滑膜增厚则向外突出多见于髌骨上方，

37、配合触诊不难区别。 关节外局部肿胀：髌骨前方局部肿胀突起，多是髌前滑囊炎。二分髌骨则局部突起在髌骨外上角。胫骨结节处突出增大多为胫骨结节骨骺炎或骨软骨炎，或撕脱骨折，或髌下滑囊炎。关节间隙处肿胀多为半月板囊肿，通常伸膝明显而髌下脂肪垫损伤本病不仅是髌下脂肪垫的无菌性炎症，而且常常累及相关的滑膜及相邻的髌腱髌下脂肪垫呈楔形，位于股骨、胫骨和髌腱之间的锥形空间，由滑膜覆盖，突向关节腔并随关节运动而调整形状。其滑膜衬覆发出三角形皱褶，形成粘液韧带，内含血管，向上、向后止于股骨髁间窝。一旦损伤，可引起关节内出血。该韧带具有固定脂肪垫，限制其前移的作用，其游离缘向两侧延伸与脂肪垫侧缘一起被称为翼状韧带髌

38、下脂肪垫具有衬垫和润滑作用，并能防止关节面的摩擦。正常情况下，即使极度消瘦或衰竭，脂肪垫体积变化也很小。发病机制当膝关节伸直时，髌骨被股四头肌牵拉向上，髌下脂肪垫也随之向上移动，以免嵌入髌股关节间。如果脂肪垫中脂肪沉积过多或股四头肌张力减退，或膝反张，脂肪垫就可能被反复地嵌夹在股胫之间，以致引起疼痛、肿胀、渗出等症状发病机制造成脂肪垫增大的主要原因创伤：如摔倒时直接损伤，交通事故时挡泥板撞伤等劳损：随膝屈伸活动，对局部造成反复牵拉和挤压等水肿：最常见的原因是妇女月经前水潴留综合征髌下间隙内的占位性病变，最常见的是内侧半月板纵行提篮样破裂，为篮柄移位所致。多伴有不同程度的滑脱改变膝反张畸形：滑膜

39、及脂肪垫易受嵌挤而导致纤维变髌下脂肪垫急性损伤或慢性劳损，均可产生无菌性炎症，造成出血、水肿、渗出、增生、肥大、钙化、纤维变性或粘连，刺激皮神经而引起疼痛临床表现多见于女性，中青年常见登山运动员或经常下蹲和步行者居多膝前下方酸痛乏力，伸直或用力时疼痛加重疼痛位于髌韧带上端后方及其两侧，有时可放射到腘窝，甚至沿小腿后侧窜到足跟，亦可向小腿前下方放射，沿胫骨前方向下直至足背与足趾关节活动无明显障碍踢腿、跳跃、跑步、劳累后症状加重，休息后减轻充分伸膝时疼痛加重，稍微屈膝则减轻。患者常诉说穿高跟鞋减轻，穿平跟鞋加重与健侧相比，可见髌腱两侧肿胀，偶有皮温增加或许有少量积液，休息多可消退脂肪垫肥厚，可见膝

40、眼膨隆有时出现卡阻现象，或跛行。临床表现髌骨下明显压痛，深压髌腱可产生模糊的压痛。若股四头肌收缩，拉紧髌腱，如同在脂肪垫浅层形成保护棚架，则压痛减轻，可证实病在脂肪垫而不在髌腱或迫使其伸膝挤压滑膜而引起疼痛或不适从上向下推髌，使髌骨下极翘起，用手指从髌尖后方(深面)向前方抠压，可有局限性压痛，比健侧敏锐通常在髌韧带两旁及髌骨下12两侧均有压痛X线检查，一般阴性，细查有时可见髌下脂肪垫三角阴影模糊或密度增高，或形态增大，有时可见钙化点鉴别诊断脂肪垫区的占位性病变如半月板前角退行性囊变、脂肪瘤、滑膜瘤和血管瘤等。半月板损伤尤其是伤在前角时。细查其疼痛位于关节间隙，且在单侧可资鉴别。髌骨软骨软化、髌

41、尖末端病、关节内游离体、髌骨复发性半脱位等，也都可有脂肪垫区疼痛，应当结合x线片及其他症状加以鉴别。治疗非手术疗法增强股四头肌力量练习。穿半高跟鞋以防膝反张，可减轻轻和预防本病。尤其对膝反张者，更适宜穿半高跟鞋。推拿：点压梁丘、血海、内外膝眼。用单拇、双拇或掌根揉按脂肪垫，提拿脂肪垫。铲刮髌尖处髌韧带附着点两侧疼痛敏感区。向侧分抹，提拉股四头肌腱，按摩等。针灸：膝周取穴，内外膝眼透刺，针刺髌尖区髌韧带两侧直至髌骨处。理疗：以热敷为好。封闭：注药到腱围痛点，不可注入腱内。小针刀松解术：在髌腱与脂肪垫之间进行分割剥离，刮剥划割脂肪垫靠近髌骨下极及胫骨上缘处治疗手术疗法采用髌韧带内侧，或外侧，或u形

42、切口，显露髌韧带内外缘，距缘2mm处平行于韧带切开，将脂肪垫与髌韧带之间的粘连彻底分离并紧贴髌骨下缘，切开其附着的脂肪垫及滑膜进入关节腔。探查髌骨软骨面和半月板，如有病变可同时处理如果脂肪垫肥大应予以部分切除彻底止血札，放置引流。拆线后即可开始活动膝内侧痛内侧支持带是股内侧肌腱膜向远端的延续附着于髌骨和髌腱的内缘，远端止于胫骨功能是维持髌骨在股骨滑车居于中间位的移行轨迹覆盖并汇入关节囊的前内韧带股内侧肌收缩有助于拉紧内侧关节囊的前部膝内侧痛鹅掌位于胫骨近端内侧由缝匠肌、股薄肌和半腱肌组成主要功能是屈膝，也有使胫骨内旋的作用位于此后内侧的半膜肌对稳定膝关节也非常重要，它有5个分支，其形状也如鹅掌

43、，故有小鹅掌之称膝内侧痛腘斜韧带从位于胫骨内后侧的止点处斜向外上到腓肠肌外侧头止点是稳定膝关节后区的重要结构，半膜肌收缩时有助于拉紧，当腘斜韧带被拉向前内时，它就拉紧了膝后方关节囊。第二个腱附着点后关节囊和内侧半月板后角。其功能是当屈膝时有 助于拉紧后关节囊和牵拉内侧半月板向后。第三束向前向 深延伸，沿胫骨内髁铺散开向下融入内侧副韧带浅层。第四束半膜肌的直头，附着于胫骨内髁后面的粗隆处恰当关 节线之下。第五部分延续为腘筋膜，覆盖胫骨后内区。该肌收缩，拉紧上述结构，为膝内后侧提供良好的稳定作用。鹅掌肌腱与半膜肌的关系见图6 1膝内侧痛静力稳定装置内侧关节囊、内侧副韧带、交叉韧带及内侧半月板和骨结

44、构动力装置股内侧肌、鹅掌肌、半膜肌及腓肠肌内侧头浅层内侧副韧带从股骨内上髁向前向下延伸止于胫骨前内关节线下8-10cm处止点处被鹅掌肌腱覆盖膝内侧痛内侧副韧带深层部分又称内侧关节囊韧带股骨-半月板部分，它从股骨内上髁之下到内侧半月板的中13其胫骨-半月板部分则向下延伸1-2cm到胫骨内髁的内面深层结构与半月板连结牢固内侧副韧带的深层和浅层之间有一小滑囊将它们分开，从而便于膝关节屈伸时，浅层部分在深层上面滑动该滑囊有炎症则可能引起膝内侧疼痛，甚至干扰半月板的正常移动，应当与半月板损伤相区别内侧副韧带的深层是内侧关节囊中区的增厚具有对抗外翻及旋转应力的作用。内侧关节囊的后部则由半膜肌所加强(图6

45、2)膝内侧痛膝关节前内侧受隐神经分支支配人体最长的皮神经起自股神经，伴随股动脉下行居于缝匠肌深层。闭孔神经后支的分支沿股动脉及腘动脉至膝关节主要分布于膝关节囊的后内侧，故有时髋关节伤病可引起膝内侧疼痛(图6 3)。膝关节内侧血液供应比较丰寓由来自股动脉、腘动脉、胫前动脉和股深动脉的血管分支形成内侧髁动脉网。在髌骨内侧1.52cm和半月板上方23cm处血管相对较少，是穿刺的入路之一膝内侧痛膝关节内侧疼痛是常见的主诉，如髌骨轨迹异常压痛位于膝内侧支持带内侧半月板损伤压痛位于关节线内侧副韧带损伤压痛恰在该韧带而且外翻应力可使疼痛增加这三种伤病以青年人多见股胫关节退行性关节病疼痛也可以内侧为主，但范围

46、较弥散，多见于中老年人内侧半月板周围炎膝内侧副韧带损伤病因非常多见常见于足球、摔跤、篮球、橄榄球及从事冰雪项目和跳跃动作的运动员膝内侧副韧带损伤损伤机制被迫活动使膝外翻超出正常范围都可以造成膝内侧副韧带损伤多见于膝关节伸直位或屈曲位的外翻损伤，尤其是当膝微屈位(30度-50度)，小腿突然外展外旋，或足及小腿固定于地面而大腿突然内收内旋。膝外侧受到直接暴力使膝外翻膝伸直位损伤易发生于韧带的胫骨附着处，而半屈位损伤往往伴有旋转损伤，易发生于韧带的股骨附着处膝内侧副韧带损伤该韧带深层中部断裂往往合并半月板损伤浅层韧带首先受累，进而伤及深层韧带如果膝外翻损伤暴力过强，继续作用，不仅可以造成半月板损伤(

47、内外侧均可损伤)，而且还可能进一步造成前十字韧带断裂，称为膝关节三联症暴力继续作用还可以导致胫骨外髁压缩骨折，髌骨或股骨切线骨软骨骨折以及膝关节脱位临床表现应判断整体情况，是否合并其它严重损伤完全不能动还是能够继续行走自身有何感觉，是自行离开现场还是被人抬离疼痛程度如何尽量作到早期仔细全面系统检查避免由于疼痛和肿胀而增加检查困难特别应注意压痛的位置，是在关节隙，还是位于其上或其下临床表现初期肿胀位于受伤处，迅速扩散到膝关节内x线应力位照片显示膝关节异常侧向移动交锁或有或无，关节不稳完全伸直位膝关节外展增加意味着内侧副韧带、前交叉韧带及部分后交叉韧带功能丧失如果伸直位尚稳定，仅仅在屈曲30度位时

48、侧向不稳，为单纯侧副韧带损伤，交叉韧带仍然完整若屈曲90度位前后活动增加则意味着交叉韧带损伤如果诊断有困难，可在麻醉后再作检查治疗韧带的愈合可分三期第一期为伤后头72小时，属于急性炎症和反应期，表现为血肿及红肿热痛第二期从伤后2-3天到伤后大约6周，为组织修复和再生期，炎症消退，愈合开始第三期从伤后6周到12个月或更长时间，为组织重塑和成熟期，紧缩程度和张力强度增加。这是实验研究的结论，在人体的准确时间尚不知道即使到12个月，其强度也只是达到伤前的50-70治疗轻度损伤适当的保护，减少局部反应，防止再伤及出血局部冷敷治疗中度损伤外固定抽吸关节内积血冷敷或敷药后，加压包扎，然后用石膏或夹板固定一

49、般固定3周症状消失了，韧带也没有完全愈合，仍然应当避免参加剧烈运动膝关节滑膜皱襞综合征滑膜皱襞是膝关节内残留的胎生遗迹皱襞分为髌上、髌下和髌内侧皱襞三组20的正常人可以有滑膜皱襞，多数没有症状髌下皱襞多见，是一个退化的结构，又称粘液韧带，不引起症状髌上皱襞次之髌内侧皱襞偶尔可见，是从髌下脂肪垫呈翼状延续到髌上，又称髌中皱襞、翼状皱襞、水平滑膜皱襞等膝关节滑膜皱襞综合征当膝关节屈伸时，内侧皱襞滑过股骨髁部由于劳损、撞伤、炎症可使滑膜皱襞充血、水肿、肥厚，皱襞弹性消失，明显增粗、苍白及纤维化，以致在髁部滑过时发生弹响，引起症状临床表现多有膝部外伤或劳损史，或膝部有过某种疾病史，出现膝关节内紊乱症状

50、膝部疼痛，可为全膝痛，膝前上方痛，及膝前内侧疼痛剧烈活动时疼痛加重，上楼梯、跳跃和劳动时最明显患膝经常打软，有低弱的弹响声部分患者膝部活动时有摩擦音或摩擦感由于废用和疼痛，可引起肌萎缩，少数人有关节积液临床表现压痛位于髌骨内侧，可见于髌内侧滑膜皱襞炎症源于髌上滑膜皱襞者，压痛则位于髌上方当膝关节伸屈从0-90度时，在髌股内侧有时可以摸到增厚的滑膜皱襞呈索条状，活动时伴弹响声有关节“交锁”，属于假性交锁，系自觉关节不稳，有“卡住”感，但很快就很容易地自动“解锁”。并非真正的卡住，可能是不平的关节面相互接触或滑膜皱襞位于其间所致。此不同于真性交锁之关节内游离体或破裂的半月板卡在两骨之间 x线平片无

51、异常发现，关节造影可见皱襞异常。关节镜检查可以确定诊断。治疗应避免剧烈活动，减少膝屈伸负重活动如上下楼梯、蹲座位站起等鼓励进行股四头肌和腘绳肌锻炼，防止发生肌萎缩外用中药熏洗或腾熨，内服中药叫妙散、木瓜丸、健补状骨丸等服用消炎止痛药，进行局部理疗、湿热敷等。若能触及增厚伴有压痛的滑膜皱襞，可作封闭治疗股四头肌抵止腱损伤长途跋涉重体力劳动运动员的过度训练轻症按摩，重者手术相关解剖股四头肌是全身最大的肌，位于大腿前外侧立下由前、内、外三面包围股骨股直肌、股外侧肌、股内侧肌和股中间肌四个头起始于骨盆和股骨、于股骨下端前面合成股四头肌腱，大部分止于髌骨上缘，部分超过髌骨上端止于髌骨表面，另有一部分形成

52、腱膜向髌两侧延续成伸膝腱膜所有这些腱纤维都可向下跨越髌骨及膝关节而后形成髌韧带，抵止于胫骨粗隆股四头肌上部由于有疏松结缔组织分隔，四个头均可有一定的活动度，而股四头肌远端(股骨下1/3段)与股骨之间因无任何附着关系，故可在膝关节伸屈时自由活动也正因为如此，股四头肌或肌腱的任何部位的粘连，都会不同程度地影响膝关节的伸屈活动病因病理急性损伤急性损伤后，股四头肌纤维出现撕裂、出血、水肿、机化等改变慢性期则形成粘连或瘢痕，从而影响股四头肌的活动和腱的括动，造成股四头肌功能障碍慢性劳损临床表现与诊断髌骨上缘股四头肌腱止点处疼痛轻者仅在跳跃时疼痛重者在走路和上下楼时都会产生疼痛髌骨上缘压痛性局部可有轻度肿

53、胀，组织有增厚感抗阻力伸膝试验阳性，但无髌骨压痛，此点可与髌骨软化症相鉴别x线检查可有髌骨上缘骨质增生治疗体位仰卧位、膝关节屈曲70-80度，足平放于治疗台上。定点髌骨上缘压痛点针刀操作刀口线与下肢纵轴平行，刀体与皮面垂直快速刺入皮肤与皮下组织，直达髌骨或股骨骨面调整刀锋至髌骨上缘骨端先纵行切开23月，再行纵行疏通、横行剥离如股四头肌腱张力过大，可调转刀口线90度，横行切开股四头肌腱23刀刀下有松动感后出刀注意事项在影像学上，有髌骨上缘骨质增生者并不少见大部分是在膝关节骨关节炎时出现，且一般无临床症状所以，髌骨上缘出现骨质增生的病人并非都是股四头肌腱和腱围结构损伤疾病髌韧带损伤急性损伤，完全断

54、裂者极少，不在针刀治疗之列慢性劳损，针刀闭合手术治疗疗效很好。相关解剖髌韧带是伸膝装置的一部分，位于膝关节囊前面的皮下伸膝装置由股四头肌、髌骨、髌韧带组成髌韧带是股四头肌腱的延续股四头肌在股骨前面形成三层股直肌纤维在浅层，其纤维止于髌骨的上极，有部分纤维止于髌骨的表面，或越过髌骨而延续为髌腱，即直接延续到胫骨粗隆股内外侧肌纤维在中层交叉并与髌周围的筋膜牢固结合，止于髌骨的内、外侧缘及上极股中肌腱纤维在深层，位于关节囊之外，这些延续下来的股四头肌腱纤维，从髌骨上缘至髌骨下缘逐渐收缩为髌韧带相关解剖髌韧带上端附着于髌骨下缘及其后方的粗面， 远端止于胫骨粗隆，此韧带、厚而坚韧，上宽约30mm下宽约2

55、5mm，总长约60-70mm，是全身最强大的韧带之一。相关解剖在髌韧带的前面尚有4-7层疏松结缔组织，组成髌韧带的腱围结构，有利于髌韧带的滑动运动髌韧带的后面是髌下脂肪垫，也有利于髌韧带的活动髌韧带的作用是把股四头肌收缩的力传达给胫骨，使膝关节伸直相关解剖髌韧带的血液供应丰富其内、外两侧及上、下两端均有血管直接进入腱内腱的深面尚有来自脂肪垫的血供这些血管构成了髌腱周围的血管从，营养髌韧带、腱围结构和髌前部各组织相关解剖髌骨下极的两侧还有由股内、外侧肌延续而来的伸膝腱膜形成的髌骨内、外侧斜束从髌骨的两侧向下外、内走行（舟24一_1)，其纤维方向与股外、内侧肌的肌纤维走行方向完全一致，并且起到相同

56、的伸膝作用，故在伸膝装置的损伤中常同时受损相关解剖髌韧带的浅面和深面均有滑液囊，称髌下滑液囊，其中有：胫骨粗隆皮下囊髌腱下滑囊胫骨粗隆腱下囊各滑液囊都有减少韧带摩擦的功能，而在过度摩擦的情况下又易发生滑囊炎在髌韧带损伤时，髌韧带的腱围结构(包括滑液囊)首当其冲地会受到损伤当治疗时也应考考虑内病因病理猝然猛伸膝关节或外力强制屈曲膝关节时因股四头肌急剧收缩或强制延长，由于强大的作用于髌韧带可导致髌韧带严重损伤髌韧带损伤可分为两种急性损伤多为猛力弹跳，股四头肌急剧收缩而猝然伸直膝关节，或直接撞击髋尖或髌韧带但因髌韧带肥厚而坚韧，故般不易被拉断。多为髌韧带胫骨粗隆附着处的腱纤维部分撕脱或撕裂伤，或者是

57、髌韧带起点两侧的纤维和血管受损伤。p199临床表现与诊断病史少数病人有明确的外伤史，如膝前部受撞击、蹲位急起、跳跃损伤等大部分病人无外伤史，而是有长期的慢性劳损史。临床表现伸膝力量减弱：轻者无明显疼痛，但伸膝无力而伸膝动作依然存在疼痛：轻者，髌韧带附着点有疼痛，重者，呈跳痛状，跑步、行路均疼痛，上、下楼痛，能上楼，但下楼时症状最明显，轻者下楼不便，重者疼痛严重，半蹲位时疼痛加重，且常有打软腿现象。临床表现与诊断髌韧带起、止点处有压痛膝关节不易伸直走路可有跛行。股四头肌收缩，引起疼痛。股四头肌可有肌萎缩。髌腱变粗，有时可触到髌尖加长，且有压痛。影像学改变x线片可见髌尖延长或脱钙，腱肿大，可有钙化

58、或骨化块鉴别诊断本病应与髌骨软骨病相鉴别主要之点为髌韧带损伤的痛位在髌尖和髌腱，而不是在靛骨后和髂韧带两侧，多在屈膝90度时疼痛最著髌骨软骨病时，多在屈膝3050度时疼痛最重治疗适应症慢性髌韧带损伤体位患者取仰卧位，屈膝70-80度，让足平稳放于治疗床上体表标志胫骨粗隆胫骨嵴上端，即可扪及髌骨下极髌骨的最下端，即三角尖端定点(图2-414)髌韧带附着点处的压痛点髌韧带止点胫骨结节上端髌韧带起点髌骨下极正中髌韧带下极两侧点，处理髌韧带上端两侧的斜束病变。髌韧带中段两侧点，当髌韧带肥厚特别明显时注意事项针刀的剥离点，应在髌韧带与胫骨结节或髌骨下极的附着点与韧带的交界处，而不是剥离韧带的附着面，这一

59、点尤应提起注意。对髌韧带治疗时不能进入关节腔，故应选择适当角度，否则易进入膝关节腔。在骨科手术处理髌腱的方法中，有腱围切除和纵行切开髌腱的方法来改善变粗增厚的髌韧带的循环状况。这种治疗方法与针刀治疗方法不谋而合。外科手术却要有切口、要缝合、要固定、要有一段功能锻炼时间才能恢复，而针刀治疗别无此麻烦。髌下脂肪垫损伤髌下脂肪垫损伤又称髌下脂肪垫炎，其发病缓慢，是劳损所致。此病在临床上多缠绵难愈相关解剖脂肪垫是腱围结构的一种，它广泛存在于肌腱末端髌下脂肪垫是全身最大的脂肪垫，对膝关节有重大意义髌下脂肪垫位于髌骨下面，髌韧带后面与关节囊之间，即充填于髌韧带、股骨与胫骨的间隙内，呈三角形，位居膝前滑膜囊

60、之外，髌韧带的深面脂肪垫向两侧延伸，体积逐渐变薄，超出髌骨两侧缘约10mm。在髌骨两侧向上延伸，形成翼状皱襞髌下脂肪垫的上面呈凹形，朝后并微朝上，与半月板的凹面相连续相关解剖脂肪垫的下面比较平坦，附于胫骨表面，部分覆盖半月板的前部，具有活动性髌下脂肪垫将关节囊的纤维层与滑膜分开，并将滑膜推向软骨面因此，髌下脂肪垫属于关节内滑膜外结构。该处滑膜有许多悬垂突出物，其中最大者就是翼状皱襞它继续向髁间窝前部延伸，形成粘液韧带，将脂肪垫固定于殷骨髁间窝上相关解剖髌下脂肪垫作用其一是衬垫作用，屈膝时膝关节腔前方空虚，脂肪垫被吸入而充填空隙，当股四头肌强力收缩时、脂肪垫内压升高，可以遏制关节过伸其二是润滑关